上頸椎椎管前緣弧線及寰椎后結節(jié)位置的研究

上腹痛有很多類型。通常有齒突畸形、空腸、空腸后弓缺損等。然而，空腸的發(fā)育量很小。本文通過對200例正常成人上頸椎側位X線片的測量,觀察正常上頸椎椎管后緣弧線形態(tài)、寰椎后結節(jié)位置,測量并確定寰枕樞角(∠AOA)、寰樞椎比值(RAA)及上頸椎脊髓有效空間(SAC)的正常值,并與9例寰椎發(fā)育過小者的變化值進行比較,旨在為臨床提供量化依據。1材料和方法1.1男女/女?200例正常成人上頸椎側位X線片(去除寰椎枕骨化、寰椎后弓缺如、齒狀突發(fā)育畸形者),男87例,女113例,年齡23～45歲,平均34.6歲;9例寰椎發(fā)育過小者X線片,男4例,女5例,年齡21～43歲,伴齒狀突骨折1例、齒狀突先天性畸形1例、寰椎枕骨化1例、C2～3Klippel-Feid綜合征1例。1.2斷線點、d、g點和sac在輸入的上頸椎側位X線片屏幕圖像上,標出a(枕骨大孔后內緣)、b(寰椎前結節(jié)內緣)、c(齒狀突后緣)、d(寰椎后結節(jié)前內緣)、e(寰椎后結節(jié)后緣)、f(樞椎椎體后緣)、g(樞椎棘突基底部)7個標志點(圖1)。上頸椎椎管后緣弧線:連接a、d、g三點,即上頸椎椎管的后緣弧線;寰椎后結節(jié)位置:連接a、g兩點畫一直線,觀察e點的位置,位于該線之后為正值,位于該線之前為負值;∠AOA為d點與a、g兩點連線之夾角,RAA為b、d兩點和f、g兩點距離(分別為寰椎和樞椎的內徑)的比值(圖2),SAC為c、d兩點距離。但當寰樞關節(jié)脫位時,測量方法不同(圖3)。每個數據均取小數點后3位,并測量3次,取其均值。采用coreldraw10圖像處理軟件,用矩法檢驗確定數據是否呈正態(tài)分布,然后采用t檢驗進行分析,其中∠AOA的數據為度數,需采用圓形分布法處理,但處理過程中發(fā)現其數據全部集中在90°～180°之間,并呈正態(tài)分布,故亦將其簡化為線性資料處理;因所測量各項指標均以過小為異常,故取單側95%指標為下限確定正常值范圍,即正常值為≥xˉ?1.645s≥xˉ-1.645s,并將寰椎過小的9例數據與之比較。2a值的統(tǒng)計特征正常200例:上頸椎椎管后緣弧線呈自然弧度;寰椎后結節(jié)位置為正值(有2例為負值,占1%,但其寰椎后結節(jié)的厚度僅3.2mm和3.7mm)。經矩法檢驗,按а=0.02水準,∠AOA為(151.48±5.75)°,RAA值(1.94±0.11),SAC(24.13±2.47)mm,均呈正態(tài)分布。以其為依據,取單側下限95%為正常值范圍,運算得∠AOA正常值為≥142.02,RAA的正常值為≥1.76。9例寰椎發(fā)育過小者上頸椎椎管后緣弧線在寰椎后結節(jié)處中斷和轉折,寰椎后結節(jié)位置為零至負值(1例寰椎后結節(jié)后緣恰好位于枕骨大孔后內緣與樞椎棘突基底部連線上),∠AOA(133.14±5.78)°,與正常組比較差異有非常顯著性(P<0.01);RAA為(1.69±0.06)、SAC(19.14±1.46)mm,與正常組比較差異均有顯著性(P<0.05)3齒狀突畸形伴吾椎不穩(wěn)和睡眠枕頸部X線觀察的指標較多,常用的有寰樞椎脫位的ADI、顱底凹陷的Chamberlain線、McGregor線等,但對寰椎過小畸形認識較少。在課題設計上,作者取角度(∠AOA)和比值(RAA)作為測量指標,可忽略X線片的放大系數,并參照Hensinger方法測量SAC進行比較。上頸椎作為枕骨與頸椎的連接部,其形態(tài)和功能均非常獨特,Goel根據枕頸部骨性和軟組織結構之間的相互作用及其特殊關系,確認該部為一個解剖和功能單元。寰枕關節(jié)的主要活動是屈伸運動,而寰樞關節(jié)則以旋轉為主要功能,在枕骨與樞椎之間起著承上啟下的重要作用,當其發(fā)生某種先天性畸形時,可導致其正常功能的改變或喪失。正常情況下上頸椎的椎管較寬(寰椎和樞椎平面分別22mm、20mm),在寰椎平面,齒狀突和脊髓各占據寰椎內徑的1/3,另1/3為緩沖間隙,故上頸椎椎管狹窄罕見,在創(chuàng)傷及其它原因導致寰樞關節(jié)不穩(wěn)甚至脫位時,寰樞椎平面可出現狹窄,SAC變小。寰椎發(fā)育過小時(圖4),由于寰椎發(fā)育不良,寰椎的矢狀徑變小,而樞椎齒狀突的大小卻近乎正常、脊髓的形態(tài)亦正常,故在寰椎平面椎管的緩沖間隙變小甚至消失,上頸椎椎管出現狹窄可能。從本組9例畸形者的X線片上測得,寰椎內徑最小僅26mm,SAC僅15.9mm,除去膠片的放大系數,實際內徑僅約23.4mm,除去齒狀突和寰椎黃韌帶,所剩容納脊髓的空間很小,當頭部作屈伸運動時,發(fā)育過小的寰椎后弓可能對脊髓造成刺激。寰椎枕骨化病人的斷層X線片上可見兩側的寰樞關節(jié)不對稱,同樣,寰椎發(fā)育不良時,其關節(jié)面可能與枕骨髁和樞椎上關節(jié)面不甚對合,將造成寰枕關節(jié)和寰樞關節(jié)的過早退變,發(fā)生不穩(wěn),如合并有其它的枕頸部畸形更可能加重不穩(wěn),因椎管緩沖間隙減少,當有不穩(wěn)定因素存在時,輕微外傷即可引起脊髓損傷。臨床上強調對無明顯原因出現的暈厥、肢體無力者應考慮到枕頸部先天發(fā)育異常的可能,亦應包括寰椎發(fā)育過小,這可直接在X線片上畫線,測量∠AOA和RAA,對寰椎發(fā)育過小作出判斷。本組齒狀突骨折1例,術前擬行寰樞椎后路融合術,術中觀察到寰椎后弓形態(tài)較小,探查寰椎后弓前間隙狹小,考慮行寰樞椎后路融合在寰椎后弓下穿鋼絲的風險很大,術中更改方案,行枕頸融合術,術后恢復良好;齒狀突畸形伴寰樞椎不穩(wěn)1例,行寰樞椎后路Gallie融合術,術中因寰椎后弓形態(tài)細小未充分制備植骨床,術后寰椎后弓與植骨塊延遲愈合,經石膏頸托固定半年方觀察到骨小梁通過,骨性愈合。陳雄生等報告行Gallie術式治療寰樞關節(jié)不穩(wěn)或脫位138例,出現12例植骨延遲愈合或不愈合,其中有8例寰椎后弓發(fā)育較小,考慮系術中為保持