重癥監(jiān)護病房內(nèi)常見臟器功能損害的治療

在重癥監(jiān)護病房，除了對重要患者器官進行機械通氣和腎環(huán)功能的支持外，還應采取其他措施保護器官功能，防止進一步損傷。這些技術包括:營養(yǎng)支持、保持皮膚完整性、心理護理和肢體康復運動。這些措施能使病人恢復到發(fā)病前的健康水平,同時避免發(fā)生院內(nèi)感染、肺不張,并有利于心理和身體的康復。呼吸排痰治療對氣管插管或機械通氣的患者,需給予胸部理療,以清除氣道內(nèi)過多的分泌物,使不張肺復張,改善通氣,減少通氣血流比例失調(diào)的發(fā)生及促進胸廓運動。當氣管插管患者氣管粘膜受刺激后,支氣管內(nèi)分泌物增加。患者因插管而失去了上呼吸道的正常濕化作用,分泌物變得粘稠;此外,無效的咳嗽、纖毛運動減弱和嘆氣式呼吸喪失可導致排痰能力降低。充分濕化氣道和全身補液可使粘稠痰變稀。胸部理療、吸痰和間斷的支氣管灌洗可有效地清除氣道內(nèi)分泌物。胸部理療的主要目的是增加氣體交換,預防肺不張以及避免因痰痂堵塞或感染而造成的肺實變。每天對病情進行評價并采取以下適當?shù)闹委煷胧ｓw位——以利體位引流或改善通氣-灌注比例。人工過度通氣——應用2升的人工氣囊給予病人自身1.5倍潮氣量的氣體。慢慢的送氣并在快速放氣前讓氣體在肺內(nèi)保留短暫的時間。呼吸前可滴入些生理鹽水。這種技術可改善通氣,從而使不張肺復張,松解痰液;這樣也可使動脈血氧和肺順應性得到改善。人工操作技術——通過振動和振顫胸壁的方法可使氣道內(nèi)分泌物松脫下來。吸痰——將吸痰管經(jīng)氣管插管送至隆突部位水平,采用25～30千帕的負壓將痰吸出。這些技術中的一部分可由護士完成,以維持病人胸部的正常狀態(tài)。功能不全患者的護理需有意識地保持骨骼肌系統(tǒng)的活動;僅7天的臥床休息可使肌肉萎縮30%。重癥監(jiān)護病房患者的制動和肌肉廢用性萎縮問題,必須自一開始就引起重視。使用鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻滯劑、神經(jīng)原性缺損、全身衰竭和無力均可使患者喪失活動能力。有心肺功能不全的患者需長時間臥床。有些技術如血液濾過術或主動脈內(nèi)球囊反搏術也限制患者活動。有些患者在多臟器功能不全急性期后,發(fā)展成嚴重的多神經(jīng)病或肌病,從而導致肌肉廢用性萎縮或極度衰弱。這類患者表現(xiàn)出肌肉松弛,深部腱反射減弱或消失。經(jīng)過數(shù)月的康復,功能?？苫謴驼?。一些患者會主動進行部分項目的訓練,但是大多數(shù)患者只能被動運動和需要給予積極的輔助。這些運動有利于維持全身關節(jié)的活動度、肌肉的彈性和張力,從而有助于靜脈回流及正常的運動反應。肩關節(jié)、手關節(jié)、髖關節(jié)、踝關節(jié)極易發(fā)生攣縮。手和足的支托夾板固定可保護和保持這些關節(jié)處于中心位置。盡管患者在氣管插管下行機械通氣治療,但早期的下床活動是至關重要的?？梢允褂玫跫?、傾斜的桌子和步行輔助器,以促進身體的早期康復。樹髓炎的預防方法當患者不經(jīng)?；顒訒r,受壓部位將發(fā)生褥瘡。骨突起處是最易發(fā)生的部位。有許多因素可促使危重患者發(fā)生褥瘡。創(chuàng)傷、燒傷、心功能不全、糖尿病患者極易發(fā)生褥瘡。預防的方法包括經(jīng)常翻身(每2～4小時1次)。對易發(fā)生褥瘡的患者,使用特殊的床或墊子以減輕受壓部位的壓力,并分散壓力負荷。經(jīng)常查看皮膚的完整性(尤其是好發(fā)部位)。盡早開始進食,預防感染,均可減少褥瘡的發(fā)生。眼底水腫的治療危重癥患者自我保護粘膜和結膜表面避免受外界刺激的功能會或多或少地遭到損傷。機械通氣、使用鎮(zhèn)靜劑患者經(jīng)常不能眨眼或完全閉上眼瞼。這樣可導致淚液分泌減少,抵抗感染能力下降,以及由于正壓機械通氣使胸內(nèi)壓升高,引起靜脈回流減少和眼眶周圍水腫。兩種常見的眼部疾患是干眼病和暴露性角膜病變。最有效的治療方法是預防。要保持角膜表面濕潤就需經(jīng)常滴眼藥水和使用水凝膠墊或用膠帶封閉眼瞼。避免結膜水腫的方法包括設置最佳通氣方式、抬高病人床頭以及避免氣管插管的固定帶過緊。由于缺少經(jīng)口攝入液體、口腔粘膜脫水、唾液生成減少、藥物的作用如抗生素和經(jīng)口插管增加了口腔護理的難度,這些原因均可增加頰粘膜潰瘍和感染的發(fā)生?？谇徽衬ぷo理也是主要的預防措施,包括保持口腔的濕化、刷牙和清除口腔內(nèi)碎屑、唾液和痰液。口腔念珠菌病很常見,需早期發(fā)現(xiàn),并使用制霉菌素漱口液治療。對齒齦炎應使用洗必太漱口。胃動力藥的使用大多數(shù)重癥監(jiān)護患者因病情危重而不能維持適當?shù)娘嬍硵z入,因而他們需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng),或二者結合。因腸外營養(yǎng)可能產(chǎn)生并發(fā)癥,所以對多數(shù)患者應試用腸內(nèi)營養(yǎng)。除有禁忌證者外,所有可能在重癥監(jiān)護病房住院48小時以上的患者,均需進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。多數(shù)患者適用胃腸內(nèi)進食,有時配合試用一些胃動力藥。記錄攝入量是保證需要入量與實際入量一致的重要手段。如患者不能忍受胃腸內(nèi)營養(yǎng),可采用小量胃腸內(nèi)營養(yǎng)加胃腸外營養(yǎng)的混合營養(yǎng),或單純胃腸外營養(yǎng)。危重癥患者每日需要蛋白約0.7～1.0g/kg,每周最少需10%脂肪乳1000ml,每天每公斤體重需83～146大卡的非蛋白質(zhì)能量。非蛋白質(zhì)能量通常的比例是脂肪∶碳水化合物為1∶2。胃腸內(nèi)營養(yǎng)的絕對禁忌證有:胃腸道梗阻、持續(xù)的麻痹性腸梗阻、腸瘺。相對禁忌證有:吸收障礙、短腸綜合征、腸道感染性疾病、胰腺炎和膽囊炎。并發(fā)癥的預防重癥監(jiān)護病房患者比普通病房患者的院內(nèi)感染發(fā)生率要高5倍。發(fā)生院內(nèi)感染的常見部位為肺部、導管穿刺處、泌尿道和傷口。有3種感染的類型:原發(fā)內(nèi)源性感染:患者自身菌群是感染源(如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希桿菌)。繼發(fā)(遠距離的)內(nèi)源性感染:來自喉部和胃腸道的菌群感染(如SPP不動桿菌、SPP沙雷菌屬、克雷伯桿菌屬)。外源性感染:病原菌直接來自重癥監(jiān)護治療的環(huán)境,而不是來自患者喉部和消化道(如SPP葡萄球菌)。感染的機制包括:吸入氣體的污染(通過呼吸系統(tǒng)的儀器),來自鄰近組織的擴散,遠處的病灶經(jīng)血行轉(zhuǎn)移,口咽-胃腸道菌群移位到氣管。最重要的預防感染播散的措施就是洗手。有40%的感染傳播來自醫(yī)務人員的手。通過有力的控制感染的措施可降低交叉感染的發(fā)生率,包括使用抗生素、規(guī)定更換深靜脈導管的時間和原因、隔離技術和應用一次性物品(如呼吸機管路和濾器)。經(jīng)常對工作人員進行教育和檢查,以幫助他們強化規(guī)范操作。對患者進行綜合性治療在過去20年里,危重癥患者因應激性潰瘍引起嚴重出血的危險性已大為降低。這是由于對患者進行綜合性治療,尤其更加關注保持良好的器官灌注及營養(yǎng)的支持,而不是任何特殊治療的結果。近來的多中心研究表明,雷尼替丁優(yōu)于硫糖鋁,并不增加醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率。腸內(nèi)喂養(yǎng)也起到相當于保護胃腸粘膜的作用。重癥監(jiān)護病房的護理心理失調(diào)與重癥監(jiān)護治療密切相關,包括感覺失調(diào)和定向力障礙?；颊呖捎幸庾R模糊、注意力分散、煩躁不安、語無倫次、焦慮不安或產(chǎn)生幻覺?？沙霈F(xiàn)癥狀明顯的譫妄、“重癥監(jiān)護病房精神病”或急性焦慮癥?；颊吒械皆S多恐懼和不愉快的刺激,如疼痛、氣管插管的存在、呼吸機脫開、呼吸機的聲音、輸液泵和監(jiān)護儀的報警?；颊邥械江h(huán)境嘈雜、被儀器包圍、缺乏隱私、受限制和被隔離?；颊哌€會發(fā)現(xiàn)缺乏時間概念、做夢,經(jīng)常產(chǎn)生人格解體和痛苦經(jīng)歷的幻覺。為了預防發(fā)生這些問題,工作人員應改變燈光的亮度以加強白天和夜晚的區(qū)別。重癥監(jiān)護治療病房的重要設計特征是窗戶的高低要與患者眼睛的水平相當。鐘面要大且清晰易讀?；颊邞蒙碛谑煜さ奈锲贰⒓彝フ掌耙魳贩諊沫h(huán)境中。能對一些簡單問題進行回答,如今天的情況如何。鼓勵家庭成員參與護理和交談,護理人員和家庭成員的觸摸和接觸也是一種安慰和安全感。當病情平穩(wěn)時,應有較長時間的睡眠而不被打擾,應做到集中采集檢測數(shù)據(jù),保證舒適的體位,保暖,解除疼痛,減低環(huán)境噪音和燈光亮度。當病情改善時,應鼓勵患者獨立自理,并能適應周圍環(huán)境。如患者出現(xiàn)煩躁不安,應注意有無因?qū)Ч芤鸬母腥?。?jīng)常使患者保持安靜的方法是語言交流或誠摯的接觸。必要時可使用鎮(zhèn)靜劑或強安定藥以預防患者自我傷害。雖然患者焦慮不安,非常痛苦,家人和朋友應勸導患者這是自限性的,常于幾天內(nèi)穩(wěn)定,而且患者并不記得這次急性的情緒混亂。家庭的支持起著決定性作用,但同時也需要技術和時間。當患者住進重癥監(jiān)護治療室后,對親屬和朋友是一種打擊,他們需要安慰、信息和思考,以便能應付這些變化。盡管患者在急性期階段時,其親屬經(jīng)常感到無能為力和無助,一旦患者的病情平穩(wěn)和恢復意識后,他們的關鍵任務就是幫助患者恢復健康。2/3的患者不能回憶或僅能記起一點住在重癥監(jiān)護病房階段的事情,僅有少部分患者能清楚地記住這段經(jīng)歷,有些人可發(fā)展成長期的心理紊亂。這是一種創(chuàng)傷后的應激障礙,導致壓抑、睡眠紊亂和經(jīng)常出現(xiàn)惡夢。應對患者和家屬進