重慶市醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室血培養(yǎng)指導(dǎo)原則和操作指南（試行）重慶市醫(yī)學(xué)檢查質(zhì)量控制中心重慶市細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)重慶市醫(yī)院感染控制中心（聯(lián)合編寫）4月目錄血培養(yǎng)的含義及臨床意義……………1標(biāo)本的采集與運輸……………………1一、總體規(guī)定……………………1二、血培養(yǎng)標(biāo)本的采集…………2三、血培養(yǎng)標(biāo)本的運輸…………3四、血培養(yǎng)標(biāo)本的拒收原則……………………3五、血培養(yǎng)標(biāo)本中病原菌分離的核心因素……………………4六、幾個特殊規(guī)定的血培養(yǎng)……………………5第三節(jié)血培養(yǎng)成果的報告……………………8一、血培養(yǎng)的報告原則…………8二、陽性血培養(yǎng)的分級報告制度………………8三、其它報告和統(tǒng)計……………9第四節(jié)血培養(yǎng)安全確?！?第五節(jié)血培養(yǎng)質(zhì)量確保………………………10一、分析前質(zhì)量控制……………10二、分析中質(zhì)量控制……………11三、分析后質(zhì)量控制……………11附錄………………13附錄一血培養(yǎng)有關(guān)注釋…………13附錄二血培養(yǎng)有關(guān)專業(yè)術(shù)語……………………14附錄三血培養(yǎng)的污染問題………………………15參考文獻…………………………17第一節(jié)血培養(yǎng)的含義及臨床意義當(dāng)微生物侵入血液快速繁殖超出機體免疫系統(tǒng)去除這些微生物的能力時形成菌血癥或真菌血癥（統(tǒng)稱血流感染），并可感染血管外組織，臨床上應(yīng)當(dāng)進行急癥解決，盡快采集血液進行培養(yǎng)。血培養(yǎng)是采集患者血液標(biāo)本并接種到培養(yǎng)瓶中，用以發(fā)現(xiàn)、識別引發(fā)菌血癥或真菌血癥的病原微生物，是診療菌血癥和真菌血癥的基本而重要的辦法。血培養(yǎng)成果對感染性疾病的診療、治療和預(yù)后都有極為重要的臨床意義。第二節(jié)標(biāo)本的采集與運輸一、總體規(guī)定（一）血培養(yǎng)臨床指征患者出現(xiàn)下列一種或同時含有幾個臨床體現(xiàn)時可作為血培養(yǎng)的重要指征：1.發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃），以間歇馳張型多見，革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）引發(fā)的感染可見雙峰熱；2.寒戰(zhàn)；3.白細胞增多（>10.0×109/L，特別是有“核左移”時）；4.粒細胞減少（<1.0×109/L）；5.血小板減少；6.皮膚、黏膜出血；7.昏迷；8.多器官衰竭；9.血壓減少；10.呼吸加緊（呼吸率>20/分或CO2分壓<32mmHg）；以及肝脾腫大；關(guān)節(jié)疼痛；C反映蛋白、內(nèi)毒素、降鈣素原或1，3-β-D葡聚糖升高等。對新生兒可疑菌血癥，還應(yīng)同時做尿液和腦脊液培養(yǎng)。老年菌血癥患者可能不發(fā)熱或體溫不低，如伴有身體不適、肌痛或卒中，可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。（二）血培養(yǎng)采集時間：只要懷疑患者有血流感染的可能，在使用抗菌藥品之前，都應(yīng)立刻采集血培養(yǎng)標(biāo)本a。若患者已行抗菌藥品治療，則宜選擇含有抗菌藥品吸附物的培養(yǎng)瓶，并在下一次抗菌藥品應(yīng)用前采血培養(yǎng)。（三）血培養(yǎng)采集次數(shù)（每次靜脈穿刺為一次血培養(yǎng)）：對懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，推薦同時或間隔短時間內(nèi)于不同部位采集2-3套（每套涉及1只需氧瓶和1只厭氧瓶）血培養(yǎng)標(biāo)本b。小朋友患者，推薦同時于不同部位采集2-3瓶血培養(yǎng)標(biāo)本。由于小朋友患者極少見厭氧菌感染，因此推薦僅使用需氧瓶而不常規(guī)推薦同時做厭氧培養(yǎng)c。倡導(dǎo)全自動血培養(yǎng)儀器的使用，能夠更早的發(fā)現(xiàn)某些患者，如重癥監(jiān)護，移植或血管內(nèi)置導(dǎo)管，或?qū)嶒炐灾委熁颊叩臄⊙Y。普通狀況菌血癥或真菌血癥的患者可通過臨床體現(xiàn)來判斷療效，無需復(fù)查血培養(yǎng)或者持續(xù)監(jiān)測血培養(yǎng)d。（四）血培養(yǎng)的采血量：成年患者推薦的采血量每次每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量，每瓶不少于2ml（少于患者總血量的1%）。血培養(yǎng)采血量是影響病原菌檢出率的重要因素[1,2,3,4]。成人血培養(yǎng)采血量在2-30ml之間時，病原菌檢出率與采血量成正比例增加[1,2,4]，每增加1ml血液，病原菌的檢出率就會對應(yīng)增加。同樣有數(shù)據(jù)表明小朋友患者檢出率與采血量成正有關(guān)[5]，但小朋友患者血液中病原菌濃度較高，采血量無需等同于成人。實驗室應(yīng)按照血培養(yǎng)瓶廠家的建議，采集足夠量的血液標(biāo)本。對血液病患者或血容量相對較低的患者，建議使用小朋友瓶來減少血液的采集量從而提高病原菌的檢出率。（五）血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分派以一種需氧瓶和一種厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合e。當(dāng)采血量不夠推薦的采血量時，應(yīng)首先滿足需氧瓶，剩余標(biāo)本再接種入?yún)捬跗?。二、血培養(yǎng)標(biāo)本的采集（一）皮膚消毒推薦使用碘酊、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。消毒劑需要有足夠的作用時間以確保消毒效果（碘酊作用30s；碘伏作用2min）。洗必泰的作用時間和碘酊同樣，但是沒有過敏反映，因此在靜脈穿刺完后不需要擦去，但不能用于不大于2個月嬰兒皮膚的消毒。對年紀(jì)不大于2個月的新生兒，需使用70%的異丙基乙醇進行皮膚消毒。（二）采集部位推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本。動脈血培養(yǎng)不及靜脈血培養(yǎng)的診療率高，因此不予推薦[6]。盡量避免從靜脈留置導(dǎo)管采血培養(yǎng)，因其常伴有高污染率[7,8,9]。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時從外周靜脈采集另外一種血培養(yǎng)標(biāo)本以協(xié)助陽性成果的判讀（參見導(dǎo)管有關(guān)血流感染）。（三）采集辦法規(guī)定：1.在采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%異丙基乙醇消毒并干燥，然后再嚴(yán)格按照皮膚消毒環(huán)節(jié)操作進行穿刺部位的皮膚消毒，并等待足夠的消毒時間；2.嚴(yán)格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸靜脈，除非帶有無菌手套；3.不推薦采血和接種血培養(yǎng)瓶更換注射器針頭；4.將已注入血標(biāo)本的血培養(yǎng)瓶輕柔的顛倒混勻多次以避免凝固。三、血培養(yǎng)標(biāo)本的運輸采血后應(yīng)當(dāng)立刻送檢。如不能立刻送檢，需室溫保存，切勿冷藏或放入孵育箱。血培養(yǎng)瓶在接種前、接種后均不得冷藏或冷凍，否則會造成某些病原微生物死亡。接種后的培養(yǎng)瓶最佳立刻送到實驗室，最遲不能超出2小時。自動化持續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)雖有允許延遲上機監(jiān)測微生物生長的原理,還是應(yīng)當(dāng)盡量減少延遲上機時間，否則可能造成檢測時間延長甚至假陰性成果。四、血培養(yǎng)標(biāo)本的拒收原則碰到下列血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)拒收并且規(guī)定臨床醫(yī)生重新采集標(biāo)本：血培養(yǎng)瓶上貼的標(biāo)簽錯誤或未貼標(biāo)簽；血培養(yǎng)瓶滲漏、破裂或明顯污染；血液凝固；瓶中含有除SPS以外的抗凝物質(zhì)；用過期的血培養(yǎng)瓶采集標(biāo)本；血標(biāo)本采集后放置12小時以上。五、血培養(yǎng)標(biāo)本中病原菌分離的核心因素（一）采血量采血量與血培養(yǎng)陽性率有直接關(guān)系，增加血培養(yǎng)血量能夠提高陽性率。若實驗室收到少于推薦血量的標(biāo)本，應(yīng)在報告中注明“該送檢血液標(biāo)本量未達成規(guī)定，會影響成果的敏捷度和精確性”。（二）血液肉湯比例正常人血液中含有能克制微生物生長的物質(zhì)。其中有補體、溶菌酶、吞噬細胞、抗體和抗生素（如病人采血培養(yǎng)前正接受抗生素治療）。為了減少這些克制因子濃度從而減少其抑菌活性，普通血-肉湯比例應(yīng)在1：5到1：10的范疇，超出這個范疇可能會引發(fā)假陰性。某些商品化血培養(yǎng)瓶使用的血-肉湯比例不大于1：5，是由于在其中加了與血中克制因子結(jié)合并使其失活的特殊物質(zhì)。兒科病人的血標(biāo)本能夠被接種入專為小朋友設(shè)計的血培養(yǎng)瓶，這些血培養(yǎng)瓶能夠接種較少的血量卻保持了血-肉湯比例。（三）培養(yǎng)基的選擇推薦使用商品化的培養(yǎng)基。使用添加抗菌藥品吸附劑（如樹脂或活性碳）的血培養(yǎng)瓶有助于提高已接受抗菌藥品治療患者血培養(yǎng)的病原菌檢出率，特別是能提高葡萄球菌和酵母菌的檢出率[10]，增加細菌的分離速度，但同時也會增加污染菌的檢出率。（四）孵育條件細菌和真菌血培養(yǎng)需要在標(biāo)本采集和運輸至實驗室后放置于35℃孵育。全自動血培養(yǎng)儀器設(shè)立的溫度普通為35℃。在商品化的需氧血培養(yǎng)瓶中加入了不同量的二氧化碳，厭氧培養(yǎng)瓶中加入了二氧化碳和氮氣以利于不同種類細菌的生長。（五）血培養(yǎng)的孵育時間自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)的原則孵育時間為5天。傳統(tǒng)的手工辦法，推薦孵育7天。全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)培養(yǎng)5天后陰性血培養(yǎng)標(biāo)本無需進行常規(guī)轉(zhuǎn)種f。（六）振搖振搖血培養(yǎng)瓶，特別是在孵育的最初24小時內(nèi)，能提高需氧瓶中微生物的檢出率和檢出速度。振搖厭氧血培養(yǎng)瓶也不會對細菌生長不利?，F(xiàn)在使用的全自動儀器是持續(xù)地振搖血培養(yǎng)瓶。（七）監(jiān)控頻率以瓊脂基質(zhì)作為血培養(yǎng)瓶的構(gòu)成部分的雙向血培養(yǎng)瓶，需要每天進行目測檢查來檢測細菌生長。全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)規(guī)定設(shè)定規(guī)律的10-24分鐘時間間隔來監(jiān)測需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶中細菌生長曲線。當(dāng)出現(xiàn)提示微生物生長的陽性信號時再進行次代培養(yǎng)。六、幾個特殊規(guī)定的血培養(yǎng)（一）真菌血培養(yǎng)懷疑真菌菌血癥的患者采用需氧血培養(yǎng)瓶采集標(biāo)本。研究證明，與厭氧瓶相比，酵母菌在需氧瓶中能夠更加好的分離。多數(shù)酵母菌和酵母樣真菌能在孵育2至5天被檢測到，而某些酵母菌（如光滑念珠菌，新型隱球菌）則需要更長的孵育時間。即使雙相真菌能夠在多數(shù)商業(yè)化制備的需氧血培養(yǎng)瓶上生長，但檢測普通需要2至4周的時間。因此自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)不適宜用于雙相真菌的檢測。（二）導(dǎo)管有關(guān)性血流感染（Catheterrelatedbloodstreaminfections，CRBSI）1.短期外周靜脈導(dǎo)管通過兩次靜脈穿刺獲得病人的兩套外周血培養(yǎng)（雙瓶雙側(cè)）。無菌操作拔去導(dǎo)管并用Maki半定量辦法[11]培養(yǎng)g。培養(yǎng)成果的解釋：(1)如果一套或多套外周血培養(yǎng)陽性，并且導(dǎo)管片段也是陽性（半定量≥15個菌落）并且為同一種菌：提示CRBSI。(2)如果一套或多套外周血培養(yǎng)陽性，并且導(dǎo)管片段陰性：不可下列定論；但是如果外周血陽性成果是金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，并缺少其它感染的證據(jù)，提示CRBSI。(3)如果兩套外周血培養(yǎng)陰性，而導(dǎo)管片段陽性，不管菌落計數(shù)如何，提示導(dǎo)管定植而非CRBSI。(4)如果兩套外周血培養(yǎng)陰性，并且導(dǎo)管片段也是陰性，則不可能是CRBSI。2.中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口有兩種辦法，其中辦法一合用于想保存導(dǎo)管的患者，如果已經(jīng)決定要拔除導(dǎo)管，則辦法二更適宜。辦法一:對懷疑患CRBSI的病人最少采集兩套血培養(yǎng)，其中最少一套采集來自外周血靜脈穿刺并做好標(biāo)記，另一套應(yīng)當(dāng)同時或短時間間隔內(nèi)從導(dǎo)管口或靜脈留置口隔閡無菌采集，并做好標(biāo)記。培養(yǎng)成果的解釋：(1)如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種病原菌，如果沒有其它感染的證據(jù)，提示為CRBSI。(2)如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種病原菌，并且來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報陽時間比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，如果沒有其它感染的證據(jù)，提示為CRBSI；如果兩套血培養(yǎng)報陽差別時間不大于120分鐘，并且為同一種病原菌，耐藥譜也一致，如果沒有其它感染的證據(jù)，也提示可能為CRBSI。(3)如果僅有來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性，不能擬定為CRBSI，但是如果培養(yǎng)成果是金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，并且沒有其它感染的證據(jù)，則提示可能為CRBSI。要擬定為CRBSI還需要定量或半定量導(dǎo)管片段培養(yǎng)出相似微生物。(4)如果只有從導(dǎo)管抽血的那套是陽性：不能得出CRBSI的結(jié)論，提示可能為導(dǎo)管定植菌或者是血培養(yǎng)采集過程中的污染。(5)如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，不是CRBSI。辦法二:通過兩次外周靜脈穿刺于不同部位無菌采集兩套血培養(yǎng)；拔出可疑導(dǎo)管，剪取5cm的導(dǎo)管遠端的片段送實驗室進行Maki半定量培養(yǎng)。培養(yǎng)成果的解釋：(1)如果一套或多套外周血培養(yǎng)陽性，同時導(dǎo)管末端培養(yǎng)陽性，并且通過菌種鑒定和藥敏實驗成果比對擬定為同一株微生物，提示很可能是CRBSI。(2)如果一套或多套外周血培養(yǎng)陽性，而導(dǎo)管末端培養(yǎng)為陰性，如果培養(yǎng)出的微生物是金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，并且缺少其它感染的證據(jù)，提示可能為CRBSI。要擬定為CRBSI還需要更多的血培養(yǎng)，培養(yǎng)出相似的病原菌，并且沒有其它感染的證據(jù)。(3)如果外周血培養(yǎng)陰性而導(dǎo)管末端培養(yǎng)陽性，提示為導(dǎo)管定植菌，不是CRBSI。(4)如果血培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)均為陰性，則不可能是CRBSI。（三）感染性細菌性心內(nèi)膜炎1.血培養(yǎng)的采集時間急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)在經(jīng)驗性抗生素治療前30min之內(nèi)采血培養(yǎng)。對于疑似或已知高毒力病原菌（如金黃色葡萄球菌）所致感染性心內(nèi)膜炎患者，需要在第一時間立刻采血培養(yǎng)以避免治療上不必要的延誤。亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者推薦每隔15min左右采集數(shù)套血培養(yǎng)h。適宜的時間間隔有助于證明為持續(xù)性菌血癥，特別是當(dāng)超聲心動圖正常或模棱兩可時含有更高的臨床價值。2.需要的血培養(yǎng)數(shù)量對于可能的心內(nèi)膜炎患者，推薦先采集3套血培養(yǎng)。如果這些血培養(yǎng)在24小時內(nèi)均為陰性，則需再采集2套血培養(yǎng)，總共需采集5套血培養(yǎng)。在采集懷疑有感染性心內(nèi)膜炎病人血培養(yǎng)時皮膚消毒是相稱重要的。在含有亞急性感染性心內(nèi)膜炎或人工心臟瓣膜的病人，重要的病原菌是皮膚菌群，例如凝血酶陰性葡萄球菌，因此，特別重要的是血培養(yǎng)需要通過靜脈穿刺獲得，而不是通過留置于血管內(nèi)的裝置。來源于導(dǎo)管的血培養(yǎng)增加了污染的危險因素，從而造成感染性心內(nèi)膜炎的錯誤診療。有研究表明：造成感染性心內(nèi)膜炎“培養(yǎng)陰性”的另一種可能因素是被稱為“營養(yǎng)變異的鏈球菌”（Nutritionallyvariantstreptococci，NVS）的存在。它們生長需要維生素B6或半胱氨酸?，F(xiàn)在商品化血培養(yǎng)瓶中都已經(jīng)添加了這些物質(zhì)。如果血培養(yǎng)瓶轉(zhuǎn)種時發(fā)現(xiàn)有鏈狀排列的革蘭陽性球菌，符合鏈球菌的特性，但在含有胰大豆培養(yǎng)基的羊血瓊脂平板上不生長，則可能存在NVS。據(jù)預(yù)計，5-6%的心內(nèi)膜炎患者存在NVS[12]。（四）分枝桿菌血培養(yǎng)推薦用特殊的商品化分枝桿菌血培養(yǎng)瓶。全部培養(yǎng)都必須孵育最少4周。培養(yǎng)溫度為25-30℃。即使分枝桿菌并不是需要特別復(fù)雜營養(yǎng)的微生物，但是從血標(biāo)本中優(yōu)化分離分枝桿菌，最佳在肉湯培養(yǎng)基中補充脂肪（如油酸），白蛋白，和二氧化碳。某些菌屬（如日內(nèi)瓦分枝桿菌，嗜血分枝桿菌）需要添加分枝菌素和血紅素、血紅蛋白或檸檬酸鐵銨?？焖偕L的分枝桿菌（如偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、產(chǎn)粘液分枝桿菌等）所致菌血癥則大多與長時間留置靜脈導(dǎo)管污染有關(guān)[13]。第三節(jié)血培養(yǎng)的成果報告一、血培養(yǎng)的報告原則應(yīng)納入危急值報告的范疇，建立專門的危急值報告制度，具體統(tǒng)計涉及患者信息、涂片染色成果以及報告人和告知人等內(nèi)容，臨床科室也應(yīng)有對應(yīng)統(tǒng)計。二、陽性血培養(yǎng)的分級報告制度（一）初步報告血培養(yǎng)陽性報警后，應(yīng)立刻抽取培養(yǎng)液進行涂片、革蘭染色、顯微鏡鏡檢，最佳在1小時內(nèi)將成果向負責(zé)該患者的醫(yī)護人員進行緊急口頭(電話)報告。口頭報告應(yīng)按各實驗室的危急值報告制度嚴(yán)格執(zhí)行，并按規(guī)定填寫專用危急值報告統(tǒng)計。（二）二級報告陽性報警的血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種培養(yǎng)基培養(yǎng)16-18小時后，觀察培養(yǎng)基上菌落形態(tài)、革蘭染色后菌體形態(tài)以及某些實驗成果如觸酶、氧化酶、血漿凝固酶、鏈球菌分型等，盡量告知臨床初步鑒定成果和某些耐藥特性。（三）最后（書面）報告報告最后菌種鑒定及藥敏實驗成果。三、其它報告和統(tǒng)計拒收標(biāo)本時，需即刻告知臨床立刻重新采血，并統(tǒng)計在案。其它需臨床注意的事項，如本次采血量局限性、標(biāo)本轉(zhuǎn)運時間過長、標(biāo)本采集份數(shù)不夠等信息也要及時與臨床溝通，并統(tǒng)計在案。第四節(jié)實驗室安全確保為了將實驗室人員的損傷或?qū)嶒炇耀@得性感染的風(fēng)險最小化，應(yīng)按以下規(guī)定進行：1.洗手：手或其它皮膚表面在直接接觸血液或任何潛在傳染性物質(zhì)后，必須立刻清洗。脫掉手套之后，完畢工作后，離開實驗室或進入實驗室干凈區(qū)時都必須洗手。2.防護屏障：在采集血樣本時必須戴手套，并且在接觸不同的病人時都應(yīng)換手套。一旦手套被污染或損壞時必須立刻更換。在實驗室標(biāo)本接受和解決區(qū)域，分枝桿菌實驗室以及在其它手可能接觸到感染性物質(zhì)或污染表面的區(qū)域時，也應(yīng)戴手套。當(dāng)解決和處置生物危害性廢物時都應(yīng)戴手套。必要的時候戴面罩、防護眼罩和穿隔離衣。3.生物安全柜：實驗室某些操作可形成小飛沫或氣溶膠，故應(yīng)在ⅡA或ⅡB級的生物安全柜中操作。4.消毒和滅菌：實驗室應(yīng)建立原則化解決污染物的操作規(guī)程，全部的樣本應(yīng)消毒和滅菌后來再運輸出實驗室，并確保運輸過程中的生物安全性。5.人員培訓(xùn)和實驗室事故管理：實驗室工作人員必須定時接受原則防護知識的培訓(xùn)和再培訓(xùn)，有能力解決工作當(dāng)中多個危險因素，防止事故發(fā)生，將接觸污染物的危險性降至最低；或者在一旦發(fā)生偶發(fā)接觸時，能夠?qū)Φ奶幹茫瑢⒈┞稌r間降至最低。實驗室應(yīng)當(dāng)建立暴露于潛在感染性物質(zhì)時人員管理方面的具體操作規(guī)程。第五節(jié)血培養(yǎng)的質(zhì)量控制一、分析前質(zhì)量控制涉及：患者評定、檢測項目的選擇和申請、樣本采集、樣本運輸、樣本接受和解決。（一）血培養(yǎng)原則操作規(guī)程（Standardoperationprocedure,SOP）的制訂和培訓(xùn)實驗室應(yīng)與臨床醫(yī)護人員共同制訂血培養(yǎng)的SOP文獻，并持續(xù)培訓(xùn)，以確保臨床醫(yī)護人員能對的應(yīng)用、采集、保存、運輸血培養(yǎng)標(biāo)本。血培養(yǎng)原則操作規(guī)程應(yīng)涉及:采血指征；采血時機；采血原則流程，涉及采血部位、皮膚消毒辦法、防止污染方法、采血次數(shù)與采血量等內(nèi)容；標(biāo)本的保存、運輸規(guī)定；血培養(yǎng)成果報告及其臨床價值分析規(guī)則等。（二）患者評定血培養(yǎng)可提供重要信息，影響患者治療或（和）預(yù)后，因此，實驗室應(yīng)制訂適合指南，明確血培養(yǎng)采集的臨床指征；同時還應(yīng)擬定對菌血癥或真菌血癥發(fā)生率低的臨床病例不推薦進行血培養(yǎng)。（三）檢查項目的選擇和申請全部臨床醫(yī)生應(yīng)知曉何時進行血培養(yǎng)；實驗室必須確認臨床醫(yī)生已純熟而精確的完畢了有關(guān)的紙質(zhì)或電子申請表。全部核心信息必須以易讀的形式包含在申請中，應(yīng)涉及但不限于：明確的患者標(biāo)記，明確的臨床醫(yī)生申請項目的標(biāo)記，標(biāo)本類型，具體檢查規(guī)定，患者的診療以及有關(guān)臨床信息。（四）標(biāo)本采集實驗室應(yīng)制訂血培養(yǎng)標(biāo)本采集指南。并對采血者提供培訓(xùn)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集應(yīng)在使用抗菌藥品之前，按規(guī)定采集最少2次（2個不同部位），采集足夠的量（成人每瓶不少于5毫升，小朋友不少于2毫升），并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。（五）標(biāo)本運輸血培養(yǎng)標(biāo)本必需盡快運輸?shù)綄嶒炇?，在運輸過程中必需確保標(biāo)本的完整性，運輸符合生物安全法規(guī)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集后常溫放置，推薦于兩小時內(nèi)運輸?shù)綄嶒炇摇＃?biāo)本接受和解決實驗室應(yīng)制訂血培養(yǎng)標(biāo)本的驗收規(guī)程，涉及評定與否可被接受、拒收原則、實驗室接受統(tǒng)計和解決流程等。二、分析中質(zhì)量控制根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)文獻，實驗室必需制訂下列檢測項目的SOP：血培養(yǎng)微生物檢測的環(huán)節(jié)；菌株鑒定及有關(guān)藥敏規(guī)定；成果精確性確實認以及成果的解讀i；初級報告與最后報告的符合狀況，不符合成果的分析、確認以及與臨床溝通。實驗室應(yīng)定時審視危急值報告有關(guān)統(tǒng)計，與否能在1小時內(nèi)將重要成果告知臨床有關(guān)醫(yī)護人員。三、分析后質(zhì)量控制涉及成果報告、標(biāo)本和統(tǒng)計的管理、咨詢。（一）成果報告血培養(yǎng)的報告在發(fā)出前必須核對，雙人雙簽；報告需使用清晰、原則的術(shù)語以減少被錯誤解釋的幾率。實驗室應(yīng)定時與臨床溝通以發(fā)現(xiàn)能夠改善的機會，旨在提高血培養(yǎng)質(zhì)量，統(tǒng)計和評定干預(yù)的有效性。（二）標(biāo)本和統(tǒng)計管理涉及陽性培養(yǎng)瓶的儲存和保存時間、血培養(yǎng)瓶的銷毀統(tǒng)計、統(tǒng)計的保存規(guī)定等。（三）咨詢實驗室應(yīng)能根據(jù)不同的臨床狀況與臨床醫(yī)護人員進行血培養(yǎng)的成果解釋和討論，提供進行其它檢測以協(xié)助血培養(yǎng)成果精確解釋的信息和建議以及回答臨床醫(yī)生的疑問。附錄附錄一血培養(yǎng)有關(guān)注釋a:對懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，在考慮使用抗菌藥品之前，應(yīng)立刻或者在短時間內(nèi)采集血培養(yǎng)標(biāo)本。在不同的時間點間隔性采血只有下列狀況才有必要：疑似感染性心內(nèi)膜炎或其它血管內(nèi)（如導(dǎo)管有關(guān)性感染）感染患者的持續(xù)性菌血癥。b:成年人的單瓶血培養(yǎng)成果不可信，由于采血量局限性，從而使培養(yǎng)陽性率減少或成果難以解釋。血培養(yǎng)不必在二至五天內(nèi)進行重復(fù)，由于在抗生素治療開始后血液中的細菌不會立刻去除。研究表明，只做1套血培養(yǎng)，病原菌的檢出率僅為65%，兩套血培養(yǎng)為80%，三套血培養(yǎng)為96%[14]。c:厭氧瓶則用于患兒母親有下列高危險因素時的新生兒患者：分娩時延遲破膜、絨毛膜羊膜炎、慢性口或鼻竇感染、蜂窩織炎（特別是肛周和骶周）、腹部癥狀、咬傷、膿毒性靜脈炎及類固醇激素治療造成的中性粒細胞減少。d:有兩種例外狀況可復(fù)查或持續(xù)監(jiān)測血培養(yǎng)：第一是感染性心內(nèi)膜炎患者，對于他們的菌血癥或真菌血癥與否被去除可用于評定和指導(dǎo)治療；第二是與感染性心內(nèi)膜炎無關(guān)的金黃色葡萄球菌菌血癥，在48至96小時血培養(yǎng)再次陽性，能夠有力地預(yù)測復(fù)雜性金黃色葡萄球菌菌血癥[15]。e:采用一種需氧瓶和一種厭氧瓶的血培養(yǎng)組合與采用兩瓶需氧瓶的培養(yǎng)相比，可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細菌和厭氧菌[16]。真菌和嚴(yán)格的需氧菌（如假單胞菌屬和窄食單胞菌屬）幾乎全部只能從需氧瓶中分離到。f：自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)的原則孵育時間為5天，涉及布魯菌、嗜血桿菌、放線菌、人類心桿菌屬、嚙蝕艾肯菌、金桿菌屬以及營養(yǎng)變異鏈球菌等的孵育時間都是5天[17]。有研究表明，95%-97%的有臨床價值的細菌會在3-4天內(nèi)被自動血培養(yǎng)系統(tǒng)檢出，現(xiàn)在仍然推薦5天的培養(yǎng)周期。特殊狀況可適宜延長培養(yǎng)時間，如臨床懷疑布魯氏菌感染，可延長培養(yǎng)至28天，懷疑軍團菌感染，可延長培養(yǎng)至10天等。g:Maki半定量法是先用75%酒精清潔導(dǎo)管周邊皮膚，然后無菌移動導(dǎo)管，剪取導(dǎo)管末端5cm置于無菌容器中，立刻送至實驗室（為避免干燥，常規(guī)培養(yǎng)送檢時間不得超出15min，4℃保存不得超出2小時）。實驗室人員用無菌鑷子將導(dǎo)管在血瓊脂平板上交叉滾動4次，然后棄之，將接種后的培養(yǎng)基置CO2孵箱35℃過夜培養(yǎng)，平板上菌落數(shù)不少于15個為陽性。h:對疑似亞急性感染性心內(nèi)膜炎的患者，不一定必須在經(jīng)驗性抗生素治療前采血培養(yǎng)，對這些患者，更重要的是建立微生物學(xué)診療。由于大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎患者菌血癥持續(xù)存在，使血培養(yǎng)的時間選擇相對不是那么重要。i:查閱其它某些臨床和實驗室信息統(tǒng)計，有可能協(xié)助精確的解釋血培養(yǎng)成果，避免假陽性及假陰性，例如血培養(yǎng)的數(shù)量、采血培養(yǎng)前與否已經(jīng)使用抗菌藥品、WBC增多、其它感染部位的陽性培養(yǎng)成果、免疫克制的類型和嚴(yán)重程度、常規(guī)血培養(yǎng)無法檢測到的苛養(yǎng)菌引發(fā)的感染或常規(guī)辦法無法發(fā)現(xiàn)的苛養(yǎng)菌生長造成的血培養(yǎng)陽性等。附錄二血培養(yǎng)有關(guān)專業(yè)術(shù)語1.自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)：一種使用機械化系統(tǒng)來孵育、振搖和監(jiān)測血培養(yǎng)瓶中的細菌生長狀況的血培養(yǎng)系統(tǒng)。2.菌血癥：血流中存在細菌；注意：從血中分離的細菌可能造成敗血癥，也有可能并非敗血癥的因素而是污染菌。3.血流感染：與菌血癥或真菌血癥有關(guān)的感染。4.污染菌：從血培養(yǎng)分離的，在標(biāo)本采集或解決時被帶入的，對病人并不致病的微生物（例如，采集血液作培養(yǎng)時并未出現(xiàn)在病人血液中的菌株）。5.培養(yǎng)基：用來培養(yǎng)微生物使其生長的物質(zhì)或制劑。6.消毒劑：用于減少表面細菌、真菌或病毒數(shù)量的物質(zhì)。7.假陽性：當(dāng)疾病或某種狀況不存在時出現(xiàn)的陽性測試成果；注意：對血培養(yǎng)而言，（1）一份培養(yǎng)分離的菌株不能擬定為敗血癥的因素；（2）一份培養(yǎng)含有微生物生長的客觀證據(jù)（如儀器提示微生物生長）然而另首先代培養(yǎng)物及染色均為陰性。8.真菌血癥：血流中存在真菌（酵母菌或霉菌）。9.敗血癥：全身性炎性反映綜合癥加感染。10.次代培養(yǎng)：從其它培養(yǎng)物如血培養(yǎng)瓶中的血-肉湯混合物獲得的材料而進行的細菌或真菌培養(yǎng)，或者從先前的轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基中轉(zhuǎn)接種微生物至一種新的培養(yǎng)基而進行的培養(yǎng)；它是一種延長特殊菌種的辦法，由于舊的培養(yǎng)物有趨于退化的趨勢。11.碘酊：碘和碘化鉀的醇溶液,被用作消毒皮膚的制劑。附錄三血培養(yǎng)的污染問題為了將血培養(yǎng)污染最小化，每個實驗室應(yīng)含有下列方法：重視血培養(yǎng)標(biāo)本采集技術(shù)的培訓(xùn)，減少污染的發(fā)生；采集適宜的血培養(yǎng)套數(shù)方便有效檢出病原微生物；結(jié)合醫(yī)院血培養(yǎng)開展?fàn)顩r，建立污染菌判斷原則化程序。普通血培養(yǎng)可接受的污染率（污染的血培養(yǎng)套數(shù)/血培養(yǎng)總套數(shù)×100%）是≤3%[18,19]。污染造成的血培養(yǎng)假陽性是一種較為普遍的問題，即使采用最佳的血培養(yǎng)標(biāo)本采集辦法也很難將污染率降至2%下列[20]。血培養(yǎng)假陽性成果將造成不必要的抗生素治療，延長住院時間，增加患者負擔(dān)和細菌耐藥性的選擇性壓力。精確分辨污染能極大減少對應(yīng)的耗費，并有助于減少污染率。但就現(xiàn)在來說，判斷血培養(yǎng)污染的金原則并不存在。血培養(yǎng)污染的鑒別重要依靠下列幾個方面：微生物鑒定、陽性檢出時間、重復(fù)培養(yǎng)成果以及臨床特性等[21]。微生物菌種鑒定對判斷血培養(yǎng)污染的價值：當(dāng)分離出的微生物為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及其它腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、白色假絲酵母菌時，90%以上是血流感染病原菌。分離出化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血桿菌、脆弱擬桿菌、其它假絲酵母菌和新型隱球菌時污染的可能性更低。相反，棒狀桿菌、微球菌、芽胞桿菌、丙酸桿菌、草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌（Coagulasenegativestaphylococci,CNS）等極少是菌血癥的病原菌。但是CNS既是最常見的污染菌，也是現(xiàn)在常見的菌血癥病原菌之一，其臨床意義的鑒定仍是一種世界性難題，需要臨床醫(yī)生和實驗室人員互相溝通，綜合分析。血培養(yǎng)陽性瓶數(shù)量對判斷血培養(yǎng)污染的價值：心內(nèi)膜炎或血流感染患者全部或大部分血培養(yǎng)瓶為陽性，相反，血培養(yǎng)污染經(jīng)常只有一瓶為陽性，這是血培養(yǎng)操作指南中推薦血培養(yǎng)應(yīng)兩套四瓶（雙瓶雙側(cè)）的一種重要因素：Richter[22]等研究表明：潛在的污染菌往往是從一套血培養(yǎng)中的一瓶或兩瓶中分離得到的，如果不進行第二次第二套血培養(yǎng)作為比較的話，事實上不大可能對可疑的污染菌株進行分辨。因此，對于一種從一套或者一瓶血培養(yǎng)中分離到的低致病性菌株，我們對其評價只能限于一定的程度，即通過鑒定排除是臨床意義的菌株還是污染菌。對于那些可疑的污染菌不應(yīng)當(dāng)進行藥品敏感性實驗。在同一病人的血培養(yǎng)中多次發(fā)現(xiàn)同一細菌，在確保細菌鑒定的前提，以初始分離菌株的藥敏實驗為準(zhǔn)。鑒別血培養(yǎng)污染的另一種工具是系統(tǒng)陽性報警時間，前提是病原菌被檢測生長的時間要早于污染菌，但事實上兩者之間存在交叉，特別是隨著全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)的應(yīng)用，污染菌檢測生長時間變短，病原菌與污染菌系統(tǒng)陽性報警時間的差別變得更窄，其鑒別價值也就變得更加含糊?？傊?，現(xiàn)在血培養(yǎng)污染的判斷仍缺少獨立的金原則，只有通過臨床醫(yī)護人員與實驗室的不停溝通，才干首先減少將污染菌當(dāng)作病原菌的機率，另首先也宣傳了對的的血培養(yǎng)采集、解決辦法，進一步減少了污染發(fā)生的可能，形成良性循環(huán)，才干最大程度的減少血培養(yǎng)污染的發(fā)生及其對臨床診治的干擾。參考文獻1.CockerillFRIII,WilsonJw,VetterEA,etal.Optimaltestingparametersforbloodcultures.ClinInfectDis.;38:1724-1730.2.LiJ,PlodeJ,CarlsonL.Effectsofvolumeandperiodicityonbloodcultures.JClinMicrobiol.1994;32:2829-2831.3.SandvenP,HoibyEA.Theimportanceofbloodvolumeculturedondetectionofbacteremia.ActaPatholMicrobiolscand.1981;89:149-152.4.HallMM,IlstrupDM,WashingtonJAII.Effectofvolumeofbloodculturedondetectionofbacteremia.JClinMicrobiol.1976;3:643-645.5.ZymczakEG,BarrJT,DurbinWA,etal.Evalutationofbloodcultureproceduresinapediatrichospital.JClinMicrobiol.1979;9:88-92.6.RellerLB,MurrayPR,MacLowryJD.Cumitech1A,BloodCulturesⅡ.WashingtonJA.Ⅱ,coordinatinged.WashingtonDC:AmericanSocietyforMicrobiology;1982.7.BryantJK,StrandCLReliabilityofbloodculturescollectedfromintravascularcatheter.AmJClinPathol.1987;88:113-116.8.DesJardinJA,FalagasMA,RuthazerR,etal.Clinicalutilityofbloodculturesdrawnfromindwellingcentralvenouscathetersinhospitalizedpatientswithcancer.AnnInternMed.1999;131:631-647.9.EvertsRJ,VinsonEN,AdhollaPO,RellerLB.Contaminationofcatheter-drawnbloodcultures.JClinMictrobiol.;39:3393-3394.10.WeinsteinMP,MirrettS,ReimerLG,etal.ControlledevaluationofBacT/ALERTstandardanaerobicandFANanaerobicbloodculturebottlesfordetectionofbacteremiaandfungemia.JClinMicrobiol.1995;33:978-981.11.MakiDG,WeiseCE,SarafinHW.Asemiquantitativeculturemethodforidentifyingintravenouscatheter-relatedinfection.NEJM.1997;296:1305-1309.12.RobertsRB,KriegerAG,SchillerNL,etal.Viridansstreptococcalendocarditis:roleofvariousspecies,includingpyridoxal-dependentstreptococci.RevInfectDis.1979;1:955-966.13.Brown-ElliottBA,WallaceRJ.Clinicalandtaxonomicstatusofpathogenicn