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病人委托掛號協(xié)議書范本病人委托掛號協(xié)議書范本協(xié)議書編號：[協(xié)議書編號]日期：[日期]甲方（病人）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯(lián)系電話：家庭住址：乙方（醫(yī)院/診所）：名稱：地址：聯(lián)系電話：本協(xié)議由甲方和乙方（統(tǒng)稱為“雙方”）就病人委托掛號事宜達成如下協(xié)議：第一條目的和背景1.1甲方是一名病人，希望就特定的醫(yī)療需求向乙方掛號就診。1.2乙方是一家醫(yī)院/診所，具備提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力。第二條委托掛號2.1甲方委托乙方為其安排掛號就診，包括但不限于以下方面：a)確定掛號時間、地點和科室；b)提供指導(dǎo)和協(xié)助完成掛號手續(xù)；c)提供相關(guān)醫(yī)療資訊和建議。2.2甲方同意提供以下信息以便乙方進行掛號：a)姓名、性別、年齡、身份證號碼等個人基本信息；b)病情和癥狀的描述；c)其他乙方認為必要的信息。2.3甲方同意按照乙方提供的指導(dǎo)和要求進行掛號手續(xù)，包括但不限于提供有效的身份證明文件、醫(yī)?？ǖ取５谌龡l義務(wù)和責(zé)任3.1乙方有責(zé)任按照甲方的需求進行掛號，但是不對掛號結(jié)果的成功與否承擔(dān)任何責(zé)任。3.2甲方須按時到達醫(yī)院/診所，按照乙方的安排進行就診。3.3甲方應(yīng)如實提供個人信息和病情描述，如有故意隱瞞或提供虛假信息，甲方將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.4乙方應(yīng)妥善保管甲方提供的個人信息，未經(jīng)甲方同意不得向第三方透露或使用。第四條收費和支付方式4.1乙方有權(quán)根據(jù)病人的掛號需求收取相應(yīng)的掛號費用。4.2甲方同意根據(jù)乙方的要求和規(guī)定及時支付掛號費用，支付方式可以包括但不限于現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、支付寶、微信支付等。第五條保密條款5.1雙方同意在本協(xié)議及其履行過程中涉及的任何信息、文件、資料等保密。5.2未經(jīng)對方書面同意，一方不得向第三方透露或披露協(xié)議中所涉及的保密信息。第六條協(xié)議期限和解除6.1本協(xié)議自雙方簽署之日起生效，有效期為[有效期]。6.2在有效期內(nèi)，任何一方如需解除協(xié)議，應(yīng)提前[提前期限]書面通知對方。第七條爭議解決7.1雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交有管轄權(quán)的人民法院解決。第八條適用法律和法律效力8.1本協(xié)議適用中華人民共和國的法律。8.2

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