第五節(jié)兒科診法概要

第一章兒科學(xué)基礎(chǔ)

望、聞、問、切，四診合參，不可偏廢。由于小兒有其生理病理特點(diǎn)，歷代兒科醫(yī)家都十分重視望診。

一、望診望診內(nèi)容包括：總體望診和分布望診總體望診:望神色、望形態(tài);

分部望診:審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋。

望神色1.望神色:神指小兒的精神狀態(tài)，色指面部氣色。望神色是指觀察小兒的精神狀態(tài)和面部氣色。“神”：廣義指人生命活動的外在表現(xiàn)，狹義指人的精神。

正常：精神振作、二目有神、表情活潑、面色潤澤、呼吸調(diào)勻、反應(yīng)敏捷。是氣血調(diào)和、神氣充沛的表現(xiàn)。

異常：精神萎頓、二目無神、表情呆滯、面色不澤、呼吸不勻、反應(yīng)遲頓，則是有病的表現(xiàn)，且病情較重。

小兒尤重面部望診，常見的方法有五色主病和五部配五臟。（1）五色主?。ò疵嫔t青黃白黑五種不同顏色的偏向來診察疾病）：青色——主驚、主風(fēng)、主痛、主寒、主積。紅色（或赤色）——主熱、主痰、主驚悸。黃色——主疳、主虛（脾虛）、主濕、主瘧。白色——主寒、主虛（肺虛）、主吐瀉、主疳。黑色——主寒、主驚、主中惡，為惡候。

望神色白色：多為寒證、虛證。面白浮腫為陽虛水泛，常見于陰水；面色慘白、四肢厥冷多為滑瀉吐利，陽氣暴脫，多見于脫證；面白少華，唇色淡白多為血虛。紅色：多為熱證（虛、實(shí)）。面紅耳赤、咽痛、脈浮為風(fēng)熱外感；午后顴紅潮熱、口唇紅赤為陰虛內(nèi)熱，虛火上炎；顴紅如妝、面白肢厥、冷汗淋漓為虛陽上越，陽氣欲脫得危重癥候；新生兒面色內(nèi)紅，或者小兒面色白里透紅為正常膚色。黃色：多為脾虛證或有濕濁，可見于疳證、積滯、蟲證面色萎黃，形體消瘦為脾胃功能失調(diào)，常見于疳證；面色無華、臍周陣痛、夜間磨牙為寄生蟲；面目色黃而鮮明為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之陽黃；面目色黃而晦暗為寒濕阻滯陰黃；青色：多為寒證、疼痛、瘀證、驚癇。面色白種帶青、表情愁苦皺眉為里寒腹痛；面青而晦暗、神昏抽搐為驚風(fēng)和癲癇發(fā)作之時(shí)；面青唇紫、呼吸急促為肺氣閉塞，氣血瘀阻。黑色：多為寒證、疼痛、驚癇、停飲。面色青黑、手足逆冷為陰寒里證；面色黑而晦暗，兼有腹痛嘔吐可為藥物或食物中毒；面色青黑晦暗為腎氣衰竭，不論新病久病皆屬危重。小兒膚色黑紅潤澤，體壯無比，是先天腎氣充沛表現(xiàn)。

（2）五部配五臟：根據(jù)面部不同部位出現(xiàn)的各種色澤變化來推斷臟腑病變。最早見于《小兒藥證直訣》：“左腮為肝，右腮為肺，額上為心，鼻為脾，頦為腎?！?/p>

《證治準(zhǔn)繩·幼科》對這些部分的色澤變化，用五行學(xué)說作解釋。

2.望形態(tài)

（1）望形體：包括頭囟、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)、指甲等，由上到下檢查凡形體充滿，筋骨強(qiáng)健，姿態(tài)自然，活動隨意，均為健康的表現(xiàn)；若筋骨軟弱，肌瘦形削，皮膚干枯，毛發(fā)萎黃，表情呆滯者，為先后天不足，多屬有病。

異常：

①頭囟：頭方發(fā)少、囟門遲閉――佝僂病，五遲證頭囟寬大、顱縫開解、目珠下垂――腦積水（解顱）。②肌膚：皮膚萎黃、肌肉消瘦、松弛――脾胃虛弱；皮膚干燥、囟門及眼窩凹陷、啼哭無淚――泄瀉脫水。腹部膨大，肢體瘦弱，發(fā)稀額上青筋顯現(xiàn)，多屬疳證；

③毛發(fā)：毛發(fā)枯黃、稀疏易脫――氣血不足。

④指甲：指甲菲薄、蒼白質(zhì)脆――營血虧虛；指甲色紫――氣血瘀滯；杵狀指――先心病。

（2）望動態(tài)：包括身體各部分的動靜姿態(tài)變化。喜俯臥者——乳食內(nèi)積；喜蜷臥者——多為腹痛；仰臥少動，二目無神——多為久病、重?。环瓭L不安、捧腹苦鬧——急性腹痛；頸項(xiàng)強(qiáng)直、四肢拘急，甚則角弓反張，——驚厥抽風(fēng)或腦??；端坐呼吸、哮鳴——哮喘；咳嗽氣急、鼻翼煽動、胸脅凹陷——肺炎。

3.審苗竅口、舌、目、鼻、耳、前后二陰。（1）舌象正常：舌體潤澤、大小適中、伸縮自如；舌質(zhì)淡紅、苔薄白（新生兒舌紅無苔、乳嬰兒乳白苔）。

異常情況舉例：

舌體：胖嫩有齒痕--脾腎陽虛或水飲痰濕內(nèi)停；舌體腫大，色澤青紫--可見瘀滯、中毒；舌體胖有裂紋--多為氣血兩虛；舌體強(qiáng)硬--多為熱盛傷津；急性熱病中出現(xiàn)舌體短縮，舌干絳--熱病傷津，經(jīng)脈失養(yǎng)而攣縮。

木舌：舌體腫大，板硬麻木，轉(zhuǎn)動不靈，甚則腫塞滿口--心脾熱熾，火熱循經(jīng)上行所。

重舌：舌下紅腫突起，形如小舌--主心脾火熾。

連舌：舌體不能伸出唇外，轉(zhuǎn)動伸縮不，言語不清--為舌系帶過短所致。弄舌：舌出唇外，來回拌動，掉轉(zhuǎn)不靈--多見于大病之后心氣不足或智能低下。吐舌：舌吐唇外，緩緩收回—多見于心經(jīng)有熱

舌質(zhì)：正常舌質(zhì)淡紅。淡白--氣血虧虛；絳紅有刺--溫邪入營；紫暗--血瘀；舌紅少苔，甚至無苔而干，為陰虛火旺；舌起粗大紅刺--楊梅舌，多見于猩紅熱（丹痧）。舌苔：白--寒；黃--熱；剝苔--陰傷津虧；膩—痰濕、食積；霉醬苔（舌苔厚膩垢濁不化）伴便秘腹脹--宿食內(nèi)滯；地圖舌（花剝苔）--多為胃之氣陰不足。診察時(shí)應(yīng)注意染苔。察目目包括黑睛（瞳仁、角膜）、白睛（結(jié)膜、鞏膜）、眼瞼等。

正常：黑睛等大同園，神采奕奕。

異常：瞳孔縮小、散大、大小不等--見于中毒或顱內(nèi)壓增高；鞏膜黃染--黃疸；結(jié)膜紅絲滿布--結(jié)膜炎；眼瞼浮腫--水腫。察口口：包括唇（顏色、潤燥、外形）、牙齒、牙齦、頰粘膜、咽、扁桃體。

正常：唇色淡紅潤澤、口腔粘膜光滑。

異常情況舉例：

①唇：色淡--氣血不足；青紫--氣滯血瘀；櫻紅--暴瀉傷陰；干燥--津虧。

②牙齒、牙齦：牙齦紅腫--胃火；牙齒逾期不出--腎氣不足；嬰兒牙齦白斑--板牙。

③

口腔：咽紅腫、扁桃體腫大--風(fēng)熱或熱毒；扁桃體有膿性分泌物--乳蛾（化扁）；咽部有灰白假膜，不易拭去--白喉；口舌粘膜潰爛--口瘡；滿口白屑--鵝口瘡；腮腺口紅腫--腮腺炎；有膿水流出為化膿性腮腺炎（發(fā)頤）。

（4）鼻

正常情況：外觀潤澤，外形無異常，鼻腔無異常分泌物。

異常情況舉例：鼻流清涕--風(fēng)寒感冒；鼻流黃涕--風(fēng)熱感冒；長時(shí)間流濁涕--肺經(jīng)伏熱（鼻竇炎）；鼻衄（出血）--氣不攝血或血熱妄行，或鼻粘膜毛細(xì)血管脆性增高。（5）耳

正常情況：耳殼豐厚，顏色潤澤。

異常情況舉例：耳內(nèi)疼痛流膿水--肝膽火旺（中耳炎）；以耳垂為中心漫腫--腮腺炎；耳背絡(luò)脈隱現(xiàn)，耳尖發(fā)涼，兼壯熱多淚--麻疹先兆。

（6）二陰：

陰囊中或女孩腹股溝有腫物，用力時(shí)加大，平臥時(shí)縮小或消失--疝氣；陰囊陰莖水腫--腎病；女孩前陰紅赤--下焦?jié)駸?；嬰兒肛門周圍潮濕紅痛--尿布皮炎；大便帶鮮血--肛裂。4.辨斑疹斑：形態(tài)大小不一，不高于皮面，壓之不褪色；

疹：形小如粟米，高于皮面，壓之褪色。

①麻疹：皮疹細(xì)小如麻粒，色紅，高熱3～4天后出現(xiàn)，口腔粘膜斑；

②風(fēng)疹：皮疹細(xì)小，呈淺紅色，分布均勻，發(fā)熱半天~一天出疹；

③奶麻：皮疹細(xì)小呈玫瑰色，熱退疹出（幼兒急疹）；

④丹痧：點(diǎn)狀皮疹，疹間無正常皮膚，猩紅色，楊梅舌，伴扁桃體潰爛（猩紅熱）。

⑤水痘：皰疹，紅色丘疹上有細(xì)小水泡，易破，斑疹、丘疹、水泡、結(jié)痂四代同堂；

⑥丘疹樣蕁麻疹：紅色丘疹，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，瘙癢明顯；

⑦膿皰瘡：皰疹內(nèi)有膿液或黃水。

斑疹：色紅較艷，摸之不礙手，壓之不退色--熱毒熾盛，病在營血；斑疹欲出不出，隱隱不顯，或斑色紫暗，面色蒼白--氣血不攝。

風(fēng)團(tuán)：蕁麻疹，多因風(fēng)邪客肌，血分有熱所致。

白痱：細(xì)小而表面隆起的含漿液白色皰疹，色澤光亮。以晶亮飽滿為順，枯白無液為逆（氣液耗傷）。5.察二便（1）大便：正常：初生不久大便呈暗綠色或赤褐色（胎便），新生兒或較小乳嬰兒大便可呈糊狀，1日3次左右。其他年齡組正常小兒大便應(yīng)該是色黃、干濕適中，1日1次左右。異常：大便干燥--內(nèi)有實(shí)熱或陰虛內(nèi)熱；大便稀、有酸臭或敗卵味--內(nèi)傷乳食；大便稀、色黃穢臭、有粘液--濕熱內(nèi)滯（腸）；膿血便――痢疾；大便呈果醬色、伴劇烈哭鬧--腸套疊；大便經(jīng)常干燥如球狀--習(xí)慣性便秘，多見于牛奶喂養(yǎng)者。

（2）小便：正常：淡黃色，飲水多時(shí)尿多無色，飲水少時(shí)色黃而少。異常：尿色深紅或洗肉水樣--血尿；尿色深黃，伴鞏膜黃染--黃疸；夏季小兒尿多色清，伴高熱不退、口渴多飲—夏季熱；尿混濁如米泔水--脾胃虛弱、飲食不調(diào)；尿黃赤短少、疼痛--熱淋。

6.察指紋：指紋是指食指橈側(cè)的淺表靜脈。分為風(fēng)、氣、命三關(guān)。

正常：應(yīng)是指紋淡紫隱隱而不顯于風(fēng)關(guān)之上。

異常：

浮沉分表里：浮，指紋浮露，主表；沉，指紋深沉不顯，主里。

紅紫辨寒熱：紅，指紋顏色鮮紅，主寒；紫，指紋暗紫或紫黑，主熱。淡滯定虛實(shí)：淡，指紋色淡，主虛證；滯，指紋推之不暢，主實(shí)證。

三關(guān)測輕重：指紋現(xiàn)于風(fēng)關(guān)，病多輕淺；指紋現(xiàn)于氣關(guān)，病情較重；指紋現(xiàn)于命關(guān)，病情危重。若指紋透關(guān)射甲，則病多危殆。

看指紋是對3歲以下小兒用以代替脈診的一種輔助診法，當(dāng)指紋與癥狀、舌象不符合時(shí)，可舍紋從證。二、聞診：聽聲音和嗅氣味。（一）聽聲音包括言語聲、啼哭聲、咳嗽聲、呼吸聲等，其辨證意義總體上可概括為聲靜屬寒，聲噪屬熱，聲低屬虛，聲高屬實(shí)。

正常：語言清晰響亮，哭聲宏亮而長，并有淚液，無咳嗽、哮鳴之聲。異常：1、言語聲與啼哭聲：語聲低微--氣虛；高聲尖呼--劇痛；譫語狂言--邪熱入營；聲音嘶啞--聲帶疾患、喉炎。此外，因饑餓、口渴、尿布潮濕等使小嬰兒不舒適，均可啼哭，應(yīng)注意鑒別。

2、咳嗽聲：風(fēng)寒咳嗽，多咳聲清揚(yáng)；風(fēng)熱咳嗽，多咳聲重濁；干咳無痰，痰少黏稠--肺燥；伴吸氣性吼聲（連聲咳嗽，夜咳為主，咳而嘔吐，雞鳴樣回聲）--白日咳（頓咳）；咳嗽嘶啞如犬吠--喉炎或白喉?？人灶l作，痰稠難咯，喉中痰鳴，多為肺蘊(yùn)痰熱，或者肺氣閉塞。

3、呼吸聲：呼吸氣粗--實(shí)熱證；喉間哮鳴--哮喘；呼吸急促--肺炎。呼吸窘迫，面青不咳或者嗆咳，常見于異物堵塞氣道。呼吸微弱及吸氣如哭泣樣多為肺氣欲絕（二）嗅氣味：身體氣味、口中氣味、二便氣味等。口氣臭穢--胃熱或齲齒；口氣臭腐、牙齦潰爛--牙疳；口氣或大便氣味酸腐--傷食；口氣腥臭--齒衄、肺胃出血；大便穢臭--濕熱積滯；下利清谷無味--脾腎虛寒；尿短赤臊臭--濕熱下注；尿清長無味--脾腎虛寒。三、問診

（一）問一般情況包括姓名、性別、年齡、家長姓名、住址、聯(lián)系電話等。

（二）問病情（十問歌）包括問寒熱、出汗、頭身、二便、飲食、胸腹、口渴、睡眠等。

（三）問病史包括現(xiàn)個(gè)人病史（胎產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史）、既往史、家族史等。

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變；婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見；再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。例如問年齡兒科許多疾病與年齡有關(guān)，詳細(xì)詢問患兒年齡對疾病診斷和治療用藥有重要意義。如診斷臍風(fēng)、胎黃、臍瘡等多見于一周內(nèi)初生兒；而鵝口瘡、夜啼、臍突又以乳嬰兒為多；遺尿則發(fā)生在３歲以上的小兒；麻疹發(fā)生在出生６個(gè)月后的乳嬰兒；水痘、百日咳則在幼童期多見，12歲以后，小兒所患疾病的過程，基本上已接近成人。問個(gè)人史：1.胎產(chǎn)史2.喂養(yǎng)史3.生長發(fā)育史4.預(yù)防接種史四、切診

1.切脈方法：一指定三關(guān)。以入睡和安靜時(shí)最為準(zhǔn)確。適于3歲以后的小兒。正常：脈象平和，較成人軟而稍數(shù)。病理：小兒主要有浮、沉、遲、數(shù)、有力、無力六種基本脈象，分別主表里、寒熱、虛實(shí)。年長兒也可出現(xiàn)諸如滑、弦、結(jié)、代、促等脈象，其辨證含義與成人相同。

2.按診：按壓或觸摸頭囟、頸腋、四肢、皮膚、胸腹等。（1）按頭顱：囟門凹陷--囟陷，多見于泄瀉脫水；囟門凸起--囟填，多見于肝風(fēng)內(nèi)動；顱縫開裂--解顱（腦積水）。（2）按頸腋：

正常：可觸及小的結(jié)節(jié)，質(zhì)軟不粘連。

異常：結(jié)節(jié)腫大，伴發(fā)熱壓痛--痰毒；病程遷延，結(jié)節(jié)大小不等，連珠成串，質(zhì)地較硬，推之不易移