胃食管反流病的中醫(yī)診治特色

胃食管反流病（gerd）是指胃和十二指腸內(nèi)側(cè)的物反流于食管，引起發(fā)熱和其他癥狀，導(dǎo)致食管粘膜炎的改變，即反流性食管炎（re）。在嚴(yán)重的情況下，可伴有食管潰瘍、狹窄甚至惡化的變化，一些患者還可能導(dǎo)致食管外組織損傷，如喉嚨炎和呼吸道炎癥。隨著內(nèi)鏡診斷技術(shù)的發(fā)展,有相當(dāng)一部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡下可無食管炎的表現(xiàn)但存在反流癥狀,稱為:內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病,或者非糜爛性反流病(NERD)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用抑酸劑加黏膜保護劑、促動力藥來治療,雖能取效于一時,但停藥后癥狀易反復(fù)。本病的臨床主要癥狀為反酸、胃中灼熱感、反胃、吞咽痛、胸骨后痛、多涎等,部分患者會出現(xiàn)咽部不適如異物感、堵塞感、聲嘶、咳嗽等。金小晶教授系南京市名中醫(yī),現(xiàn)任南京市中醫(yī)院消化科主任,主任中醫(yī)師,南京中醫(yī)藥大學(xué)教授,碩士生導(dǎo)師。他師承全國著名老中醫(yī)傅宗翰先生,深得傅老真?zhèn)?用藥或輕疏靈動,或峻而不險,每于平常中見佳效,精于內(nèi)科消化系統(tǒng)疾病及疑難雜癥治療,尤擅于治療胃食管反流病、慢性腹瀉、頑固性便秘、消化道腫瘤等,于臨床實踐中,形成見解獨到、療效顯著的診療經(jīng)驗。今就其治療胃食管反流病的特色,略述一二,以饗同道。1胃嘴唇熱虛,寒凝氣流祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)本病臨床表現(xiàn)將其歸于吞酸、噎證、胸痹、結(jié)胸、嘔吐、嘈雜、梅核氣等范疇。歷代醫(yī)家對其病機的認(rèn)識從熱邪致病立論者居多,如《素問·至真要大論篇》即言:“諸逆沖上,皆屬于火”;“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”;“少陽之勝,熱客于胃,……嘔酸善饑”。治療也每用瀉火降逆之法。然反思之,過用寒涼,則中陽易損,運化失和,且涼遏氣機,納運失調(diào),故藥后雖然胃灼熱、反酸等胃氣上逆癥狀減輕,部分患者會出現(xiàn)胃脘脹滿不舒或原先脹滿癥狀加重等狀況。金教授認(rèn)為臨床上胃食管反流病雖然會有“熱象”,但不可認(rèn)為胃灼熱、反酸就純屬于熱,寒凝氣滯同樣可能引起,正如《證治匯補·吞酸》曰:“大凡積滯中焦,久郁化熱,則木從火化,因而作酸者,酸之熱也;若寒邪犯胃,頃刻成酸,本無郁熱,因寒所化者,酸之寒也”。從現(xiàn)代人的生活習(xí)慣看,飲食饑飽無常,嗜食生冷,或寒溫失調(diào),衣物單薄,或壓力過大,情志失和,或起居不慎,勞逸太過,俱可損傷中焦之氣,氣虛日久,氣損及陽,或直接傷及脾陽,形成虛寒之證。又或因先天稟賦不足,素體陽氣虧損,后天失于溫養(yǎng),亦可致脾胃虛寒。脾胃虛寒則運化腐熟不及,氣血生化乏源,臟腑失于濡養(yǎng),失榮則痛;脾胃虛弱,升降失常,氣滯不行,或復(fù)感寒邪,寒性凝滯,壅阻中焦,不通則痛,故該病患者往往有胃脘或胸骨后疼痛的癥狀。中焦陽氣不振,推動無力,升降失司,故常覺胃脘痞悶不舒;脾胃虛弱,則肝氣以強凌弱,橫逆犯胃,胃氣上逆則有胃灼熱、反酸等“熱象”。不少患者有吞咽時梗噎不順的感覺,大多醫(yī)家認(rèn)為此癥屬于梅核氣或噎證范疇。《諸病源候論》指出,氣噎“此由陰陽不和,臟氣不理,寒氣填于胸膈,故氣噎塞不通,而謂之氣噎,令人喘悸,胸背痛也”。可見,脾胃虛寒,寒凝氣滯為其常見病機。且上述癥狀夜間易發(fā)作,系因夜間陰寒更甚,陽氣益衰,助體內(nèi)寒邪之肆,故而諸癥更顯。2“清源清源”—治療以溫通和胃為要《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩?“陽氣流通,陰氣無滯”。脾陽得溫則復(fù),胃氣得通而行,因而,溫通和胃是針對該病病機特點的治療大法。溫,即振奮臟腑陽氣,指用干姜、吳茱萸、附子等溫中之品助中焦之陽氣,散凝滯之寒邪?；馂橥林?張景岳說:“脾胃屬土,惟火能生?！睖刂杏兄谄⑽附∵\,化生水谷,濡養(yǎng)胃絡(luò)。通,即恢復(fù)臟腑氣機,正所謂“六腑以通為用”,“通則不痛”。此處之通,是在溫的基礎(chǔ)上,以蘇梗、蘇葉、木香、陳皮、烏藥等理氣和胃之藥疏理氣機,恢復(fù)“脾主升清,胃主和降”這一氣機樞紐的功能。吳茱萸亦能宣散郁結(jié),烏藥兼具溫中散寒之效,如此溫通結(jié)合,剛?cè)嵯酀?補而不滯,通而不損,使寒邪散去,氣機通暢,則諸癥自除。正如《景岳全書·吞酸》謂:“凡胃氣未衰,年質(zhì)壯盛,或寒或食,偶有所積而為酸者,宜用行滯溫平之劑?！蓖跄?女,28歲,2010年5月5日初診。泛酸時作1年余。伴胃中灼熱感,咽部阻塞感,胃脘部稍有脹滿,時有噯氣,大便日行1~2次,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈弦細(xì)濡。2009年12月10日胃鏡檢查示:反流性食管炎。予自擬方:吳茱萸5g,干姜、黃連各3g,蘇梗、蘇葉、木香、白及各10g,熟大黃、烏藥各8g,陳皮12g,木蝴蝶20g,煅瓦楞子30g,車前子15g(包煎)。每日1劑,水煎服。二診:泛酸、胃中灼熱感、咽部阻塞感均較前好轉(zhuǎn),大便暢快,日行1次,成形,胃脘仍有輕微脹滿,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈弦細(xì)濡。藥已見效,遂以原方加檳榔、香櫞皮理氣消脹,去車前子。三診:藥后諸證皆減,納食馨,噯氣偶作,泛酸、胃灼熱、咽部阻塞感均不明顯,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈弦細(xì)。囑其日后注意飲食調(diào)攝,藥可停服。隨訪至今,未再復(fù)發(fā)。按:吳茱萸、干姜性均辛熱,溫中除寒。其中吳茱萸味辛、苦,性熱,入肝脾胃,《本草經(jīng)疏》謂:“吳茱萸,辛溫暖脾胃而散寒邪,則中自溫,氣自下,而諸證悉除”。其性下氣最速,又極能開散郁結(jié)。干姜、蘇葉兼有止嘔作用。選用木香、陳皮、蘇梗、蘇葉、烏藥等辛溫之理氣藥,突出溫通之效,疏理氣機同時,不損中焦之陽氣?；颊邥r有咽部阻塞之癥,病位屬肺,蘇葉芳香行氣,質(zhì)輕入肺,可上行宣肺。木蝴蝶疏肝和胃同時,也有利咽之效。于一派溫通藥中少佐苦寒之黃連,實取其降逆止嘔之功效。另患者反酸癥狀較顯,故可用煅瓦楞子、白及制酸護膜。熟大黃為金教授治療脾胃病常用藥,用量可據(jù)臨床大便情況加減,取其通降胃氣之功。因患者大便日行1~2次,質(zhì)偏稀,故加入車前子,“利小便而實大便”。全方溫通并用,共奏溫運中陽、調(diào)理氣機之功。4適當(dāng)加量以養(yǎng)肝金教授認(rèn)為,溫通和胃為治療脾胃虛寒,寒凝氣滯型胃食管反流病的基本方法,但是臨床患者癥狀多變,運用時需隨證加減。如虛寒之象較盛者可酌加熟附子、小茴香、肉蓯蓉,加大干姜劑量,減量使用方內(nèi)寒性藥物;咽中阻塞感明顯者酌用炒竹茹、浙貝母、桔梗等化痰利咽散結(jié);反酸較明顯者加用海螵蛸、煅瓦楞子、煅石決明、白及加強制酸護膜之功;胸骨后灼痛較明顯者酌加郁金、莪術(shù)、延胡索等止痛;如呃逆、嘔吐或噯氣較顯者可用代赭石、旋復(fù)花、刀豆殼、枇杷葉、半夏等和胃降逆;情志抑郁,容易失眠者酌情加用柴胡、香櫞皮、合歡皮、酸棗仁、鉤藤等疏肝解郁,定驚安神;便秘較甚者加大大黃用量,或加芒硝、知母等滋陰生津,潤腸通便;兼有腹痛泄瀉者酌加車前子、白芍、葛根等。臨床