卵巢儲備功能的研究進(jìn)展

夏桂成教授是中國著名的中醫(yī)婦科專家。他在婦科疾病的診斷和治療方面有獨特的理論體系和豐富的臨床經(jīng)驗。夏老從醫(yī)60余年,創(chuàng)立了心(腦)-腎-子宮生殖軸學(xué)說、調(diào)理月經(jīng)周期理論等,倡導(dǎo)補腎寧心調(diào)周法調(diào)治婦科已病、防治未病。目前,夏桂成工作室的患者以不孕癥為主,許多患者在生殖中心多次治療無法獲得滿意結(jié)局前來調(diào)治,其中卵巢儲備功能低下的不孕癥患者近年來在臨床越亦多見,這些患者因卵巢反應(yīng)低下影響輔助生殖的妊娠率,并且此病為卵巢早衰的前期,約1~6年,嚴(yán)重影響了女性的生活及家庭。中醫(yī)體系中無卵巢儲備功能低下病癥的專門論述,缺乏系統(tǒng)、全面的理論闡述。筆者有幸跟隨夏老臨證2年,受益匪淺。在此,將夏老對于卵巢儲備功能低下性不孕癥診治的獨到見解淺析如下。2000年前《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問陰陽應(yīng)象大論》云:“能知七損八益,則二者可調(diào),不知用此,則早衰之節(jié)也。年四十,而陰氣自半也……?！毕睦险J(rèn)為,卵巢儲備功能低下的女性,心(腦)-腎-子宮軸失調(diào),本為腎中陰陽失調(diào),以腎虛偏陰,癸水不足為主,心肝郁火為發(fā)病之標(biāo),耗傷陰液、津液虧少、血海空虛,神魂失于安寧而表現(xiàn)出相關(guān)臨床癥狀。發(fā)作時在“心”,而前提在于“腎”,關(guān)乎肝脾,在較長的病變過程中,有夾痰夾瘀的區(qū)別。腎為先天之本,藏元陰元陽。腎陰對機體各臟腑組織器官起滋養(yǎng)、濡潤作用,腎陽起推動、溫煦作用。女性若年屆更年,腎氣漸衰,腎陰虧虛,天癸將竭,沖任奇經(jīng)虛衰,月經(jīng)失調(diào)乃至斷絕,是一個生理漸衰過程。若由各種原因,特別是現(xiàn)代女性好煩心神、睡眠過晚,攝生不慎(夏老常云:“心煩催人老”),引起衰退過早、過快、過甚,耗傷腎陰,導(dǎo)致癸水不足?！妒颐劁洝吩?“腎水衰者,子宮燥涸,禾苗無雨露之潤,亦成萎黃,……”,腎陰不足,癸水不充,自然不能滋養(yǎng)精卵,故本病證女性難以形成優(yōu)質(zhì)的精卵。亦有陰虛陽弱:或素體不足,或脾虛所致陽弱者。既有陽弱,則陰虛更不能復(fù);陰虛稍久,陰不養(yǎng)陽可致陽虛,陽虛則陰虛亦加重,甚則陽虛超過陰虛,此謂偏于陽虛,亦不能助長精卵發(fā)育。臨床上這種情況亦有所見,但以陰虛所致者為主。腎虛陰陽失調(diào),導(dǎo)致其他各臟腑功能失衡,尤以心、肝、脾三臟為主。臨床所及,以心肝郁火多見,導(dǎo)致陰虛者更不易復(fù)。心肝郁火與精神因素有關(guān)。《校注婦人良方》:“積想在心,思慮過度,多致勞損……女子則月水先閉。”本病患者心情焦急,壓力頗大,情懷抑郁,長年不樂,致心肝氣郁,神魂不寧;或由體素陰虛,氣火上炎,心氣不得下降,心主神、主血功能失調(diào)。此外,心肝郁火反過來損耗腎陰癸水,則氣火更旺,從而相互加劇。脾胃,運化水谷之精華,營養(yǎng)先天腎陰癸水,若飲食不當(dāng)、勞倦傷脾、夏熱受涼、饑飽失常、房事過多,損傷脾胃,化源不足,可致腎陰更虛,癸水更少,反過來使脾胃更差,為先后天之間互相影響。痰濕,夏老認(rèn)為產(chǎn)生痰脂者多在于臟腑功能失和,陰虛陽弱,不能輸化水濕脂肪,致水濕脂肪蓄積,反過來又影響臟腑功能及氣血活動。氣滯郁久血瘀:心肝氣郁,滯久必成瘀;不良妊娠,手術(shù)損傷沖任,瘀濁阻于胞中;攝生不慎,寒濕致氣滯血瘀。本病證主要在于腎陰偏虛,心肝郁火,治療以補腎寧心調(diào)周為基礎(chǔ),結(jié)合滋陰降火、寧心安神之大法;疏肝解郁、健脾助陽為兼治要法;病久夾痰夾瘀則審因論治去其所病。同時注意調(diào)節(jié)心理情緒,保證睡眠,注意保養(yǎng)。2.1陰水滋長陰血之方,方證多采用加味工藝以養(yǎng)肝陰心腎均屬少陰經(jīng)脈,相互聯(lián)系貫通,心腎交合,水火既濟,才能使生殖軸發(fā)揮正常的調(diào)節(jié)功能。補腎寧心調(diào)理月經(jīng)周期法,是夏老臨證所倡導(dǎo)的一種系統(tǒng)而序貫的治療方法,既有固定的特點,又根據(jù)不同患者月經(jīng)周期中的生理變化特點、病變差異辨證施治。本病臨證時,夏老以此法為基礎(chǔ),根據(jù)周期中陰陽消長變化,結(jié)合患者激素水平、BBT及錦絲帶下變化,調(diào)理腎中陰陽,七期論治,獨重視經(jīng)后期滋陰降火,寧心安神。經(jīng)后期是月經(jīng)周期中奠定周期演變物質(zhì)基礎(chǔ)、腎陰天癸滋長的階段,這期陰長是為了扶助精卵的成長,促進(jìn)孕育。順應(yīng)經(jīng)后期生理特點采用滋陰降火、寧心安神之大法,自制“清心滋腎湯”[鉤藤(后下)12~15g,蓮子心3~5g,黃連3~5g,青龍齒(先煎)10g,合歡皮10g,茯苓、神各10g,懷牛膝10g,炙龜板(先煎)10g,太子參15~30g,懷山藥10g,山萸肉9g],以更好地達(dá)到促進(jìn)陰水滋長、精卵發(fā)育的目的。臨證時尚需顧及:(1)滋陰養(yǎng)水,考慮沉降類方藥(如龜板、鱉甲、青龍齒等),有利于補陰護陰,降火瀉火(黃連、蓮子心、丹皮、合歡皮等),有利于陰水自復(fù);(2)滋養(yǎng)腎陰,考慮斂藏之品以顧護封藏之本(如山萸肉、五味子、酸棗仁等)。囑患者積極配合:(1)自我情緒調(diào)節(jié),保證充足的睡眠,“靜能生水”,以護陰養(yǎng)水;(2)經(jīng)后期是重點時期,宜擇午后與晚間服藥。心肝氣郁或郁火者,不僅影響陰長水平的提高,而且影響排卵時的氣血活動,必須在滋腎寧心的同時,兼用疏肝解郁之法,或急則治標(biāo),先予解郁,待郁得舒解后,再予調(diào)治。治療時,尚需進(jìn)行疏導(dǎo),使患者放寬情懷,才能發(fā)揮藥物解郁的作用。臨證使用疏肝理氣解郁之法,易耗傷陰分,而滋陰又不利于疏郁,不利于氣機舒暢。而婦人常不足于“血”,有余于“氣”,肝之陰血不足,不能濡養(yǎng)肝陰,陰不養(yǎng)陽,肝之氣機升降失調(diào),所形成“郁”,實屬肝之本虛標(biāo)實之“郁”。故在臨證過程中,“肝郁”須辨虛實,實則疏解,亦當(dāng)顧護陰液;虛則“滋水涵木”:腎為肝母,肝之陰血來源于腎,滋養(yǎng)腎陰,促進(jìn)肝之陰血充足,陰血足,陰陽調(diào),氣機暢,郁自解,火自除。如《景岳全書·卷五十一》之“逍遙飲”,滋養(yǎng)陰血,調(diào)補心脾而郁閉自除。滋陰類方藥常有礙脾胃運化,特別是許多患者因本于腎中陰陽失調(diào),腎陰偏虛,心肝郁火而出現(xiàn)上熱下寒之證,上為心肝火旺,下為脾腎陽虛,故在經(jīng)后期使用滋陰類方藥時,要注意顧護患者脾胃。脾胃為氣血生化之源,腎非脾氣而不養(yǎng),滋陰健脾,甚至先健脾助陽,待脾胃功能恢復(fù)再予滋陰,調(diào)節(jié)先后天關(guān)系,以達(dá)到更好的滋陰效果,自制“清心健脾湯”[鉤藤(后下)12g,蓮子心3g,青龍齒(先煎)10g,茯苓、神各10g,黨參15g,炒白術(shù)12g,廣木香9g,砂仁(后下)5g,炒川斷10g,炮姜5g]。本病中醫(yī)藥治療有其優(yōu)勢,但療程較長,療效較緩,需要患者、家庭的配合,從攝生到用藥整體調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌功能,必要時需中西醫(yī)結(jié)合治療。3腎中陰陽消長轉(zhuǎn)化治療方何某,女,28歲,南京人,初診2009年11月10日,因“未避孕2年未孕”來診。月經(jīng)史:12歲初潮,8~9/23~27天,LMP:2009年11月3日,量中,色紅,夾少量血塊,痛經(jīng)隱隱;生育史:0-0-0-0。婦科B超:子宮、附件未見明顯異常;輸卵管碘油造影:雙側(cè)通暢;月經(jīng)周期第3天晨血:LH:2.22mIU/mL,FSH:10.02mIU/mL,PRL:15.4ng/mL,T:0.26ng/dL,E2:78ng/L。初診時經(jīng)周第8天,量少未凈,咖啡色,無乳脹,無腰酸,食納可,二便尚調(diào),易心煩,寐欠安。舌紅,苔略膩根微黃,脈細(xì)弦。診治經(jīng)過:周期第8天,月經(jīng)未凈,按經(jīng)后初期論治:滋腎清心,大補肝腎,佐以疏肝解郁,方用“二甲地黃湯合越鞠丸”加減:炙龜板(先煎)、炙鱉甲(先煎)各10g,蓮子心5g,山萸肉9g,懷山藥、懷牛膝、丹皮、茯苓神、川斷、菟絲子、廣郁金、合歡皮各10g,水煎7劑。后按經(jīng)后末期、間期論治,滋陰助陽,補腎活血,方取“補天種玉丹合滋腎清心湯”加減:丹參、赤白芍、懷山藥、懷牛膝、丹皮、茯苓、川斷、杜仲、菟絲子、鹿角霜、五靈脂、炙鱉甲先煎、合歡皮各10g,蓮子心5g,山萸肉9g,荊芥6g。2009年11月27日二診。月經(jīng)周期第24天,陰道點滴流血,色紅,雙乳略脹,無腹痛腰酸,食寐可,二便調(diào)。訴見經(jīng)間期錦絲帶下,量不多,BBT高相緩慢下降。舌紅,苔薄,脈細(xì)弦。按經(jīng)前后半期論治:補腎助陽,補理兼施,方取“毓麟珠合鉤藤湯”加減:黑當(dāng)歸、白芍、懷山藥、炒丹皮、茯苓、川斷、杜仲、鹿角霜、五靈脂各10g,荊芥6g,太子參15g,鉤藤(后下)10g,水煎7劑。月經(jīng)來潮,按行經(jīng)期論治:活血調(diào)經(jīng),方取“越鞠丸合五味調(diào)經(jīng)湯”加減:制蒼術(shù)、制香附、生山楂、丹參、赤芍、川牛膝、澤蘭葉、川斷、茯苓、五靈脂、生茜草各10g,益母草15g,艾葉6g。經(jīng)凈之后,仍按補腎寧心調(diào)周法調(diào)理。2010年1月22日就診時:Lmp:12.24,就診時:經(jīng)周第30天,血E2:356ng/L,P:39.98ng/mL,β-HCG:319.0mIU/mL(2010年1月21日)提示妊娠,按養(yǎng)血補腎,清心理氣處方保胎3個月告痊。臨證分析:腎虛偏陰,癸水不足,心肝郁火,神魂失于安寧,夾有瘀濁。腎虛偏陰,癸水不足則精卵、血海難以滋養(yǎng)成熟,故未避孕2年未孕,排卵期錦絲帶下量少,陰陽轉(zhuǎn)化不協(xié)調(diào)致經(jīng)前期腎陽不足,證見月經(jīng)周期偏短、BBT高相緩慢下降、經(jīng)前漏紅;腎陰不足,胞宮血海不能修復(fù)充盈,故見月經(jīng)淋漓不盡。腎陰偏虛,心肝郁火,心神不寧則見舌質(zhì)偏紅,苔根微黃膩,脈細(xì)弦,經(jīng)前期乳房作脹,夜寐不安。病久致瘀,故見月經(jīng)有血塊、痛經(jīng),阻礙血海生新,月經(jīng)點滴不凈。本案周期中陰陽消長轉(zhuǎn)化雖有所不足,但尚能按期進(jìn)行,BBT亦證實了表面上的月經(jīng)尚正常,實質(zhì)陰陽各有所不足,虛(腎虛偏陰)實(心肝郁火,夾有瘀濁)兼夾,影響到周期中陰陽轉(zhuǎn)化,故治以腎中陰陽消長轉(zhuǎn)化運動為主導(dǎo)而采用“補腎寧心調(diào)周法”,治療時重視經(jīng)后期滋陰降火,寧心安神?！坝a腎者,先寧心,心神安定,則腎水充足”,在調(diào)周方中多用重鎮(zhèn)之品,如龜板、鱉甲滋陰降火、大補肝腎、滋陰養(yǎng)血;鉤藤為手足厥陰之藥,通心包于肝木,風(fēng)靜火熄則諸癥自除;山萸肉入肝腎斂陰,并加用蓮子心、合歡皮、茯神、丹皮等寧心安神,降火除