心衰患者高鉀血癥及其防治高鉀血癥在心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）患者中較為常見，且心衰患者如合并高鉀血癥可明顯增加其心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。也正是基于這一考慮，臨床實(shí)踐中臨床醫(yī)師遇到高鉀血癥患者往往會(huì)建議其減少或停用可能引起高鉀血癥的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）等藥物。然而，RAASi帶來(lái)心血管獲益的循證依據(jù)已十分充分，MRA也具有較為充分的可給患者帶來(lái)臨床獲益的循證證據(jù)。心衰患者高鉀血癥現(xiàn)狀在關(guān)于心衰治療的RCT研究中，安慰劑組中度高鉀血癥（血鉀≥5.5mmol/L）的發(fā)生率為5.6%~17.3%，重度高鉀血癥（血鉀≥6.0mmol/L）的發(fā)生率為1.9%~5.6%。可見，采用目前標(biāo)準(zhǔn)化的心衰藥物治療策略相關(guān)的嚴(yán)重高鉀血癥發(fā)生率依然不可忽視。（表1）表1.RCT研究中高鉀血癥的發(fā)生率在真實(shí)世界中，高鉀血癥的發(fā)生率則更高。近幾年，歐美國(guó)家對(duì)于MRA的使用并不是很高，一個(gè)重要原因是他們發(fā)現(xiàn)在真實(shí)世界中，MRA相關(guān)的高鉀血癥發(fā)生率比RCT研究高得多。一項(xiàng)丹麥HF診斷的人群隊(duì)列研究，在2002~2012年間納入31,649例HF患者，研究中39%患者在隨訪2.2年間出現(xiàn)了高鉀血癥。

一旦發(fā)生高鉀血癥，將對(duì)患者的預(yù)后帶來(lái)怎樣的影響？一項(xiàng)源自美國(guó)的前瞻性觀察研究，對(duì)2,164例急性心衰住院患者的血鉀水平與其預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了分析，隨訪約3年。研究發(fā)現(xiàn)，血鉀水平在4.3mmol/L患者的整個(gè)終點(diǎn)事件發(fā)生率最低，隨著患者血鉀水平的上升或下降，其心血管死亡、心衰相關(guān)死亡、卒中風(fēng)險(xiǎn)均顯示出明顯上升趨勢(shì)。（圖1）圖1.血鉀異?？稍黾蛹毙孕牧λソ呋颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，該研究還分析了后續(xù)血鉀恢復(fù)水平與患者預(yù)后之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，血鉀水平恢復(fù)至正常水平患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)可較持續(xù)高鉀血癥患者顯著下降（P＜0.001）。因此，對(duì)于高鉀血癥患者的血鉀水平進(jìn)行積極干預(yù)可帶來(lái)重要臨床獲益。高鉀血癥相關(guān)因素RAASi的使用是心衰患者易患高鉀血癥的重要原因之一CHARM隨機(jī)對(duì)照研究納入7,599例HF患者，隨機(jī)分為HF標(biāo)準(zhǔn)治療+坎地沙坦或安慰劑兩組，隨訪3.2年，評(píng)估RAASi坎地沙坦的療效及高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率。結(jié)果顯示，坎地沙坦治療明顯增加高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，為安慰劑的2.9倍。正由于RAASi對(duì)高鉀血癥的影響，真實(shí)世界數(shù)據(jù)顯示，在高鉀血癥發(fā)生后，心衰患者往往停用或減量使用RAASi。一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)Humedica數(shù)據(jù)庫(kù)的患者醫(yī)療記錄分析（N=205,108），入組患者應(yīng)滿足至少記錄兩次血清鉀讀數(shù)且接受RAASi治療，32.8%患者發(fā)生過高鉀血癥。數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生高鉀血癥的心衰患者近八成未達(dá)到指南推薦的最大耐受劑量，65%患者使用低劑量RAASi，15%患者甚至停用RAASi。同時(shí)，該調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，中重度高鉀血癥患者減量或停用RAASi更多。數(shù)據(jù)顯示，在此前應(yīng)用最大耐受劑量RAASi治療的患者中，輕度高鉀血癥（5.1~5.4mmol/L）患者16%減少劑量，22%選擇停藥，中重度高鉀血癥（≥5.5mmol/L）患者則更多，21%選擇減少劑量，26%停藥。（圖2）圖2.中重度高鉀血癥患者減量或停用RAASi比例更高然而，減量或停用RAASi將可能增加心衰患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)基于20,529例心衰患者數(shù)據(jù)的研究結(jié)果顯示，相比于維持RAASi最大劑量的心衰患者，小劑量或停用RAASi后死亡率明顯增加，具體表現(xiàn)在維持最大劑量、小劑量、停藥的心衰死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為13.7%、27.7%、30.1%。因此，采用最大劑量RAASi有利于降低心衰患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。（圖3）圖3.減量或停用RAASi增加心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)MRA的使用是心衰患者易患高鉀血癥的更為重要原因RALES隨機(jī)對(duì)照研究納入1,663例NYHAIII-IV級(jí)，LVEF＜35%的HF患者，隨機(jī)分為HF標(biāo)準(zhǔn)治療+螺內(nèi)酯25mg或安慰劑兩組。研究顯示，實(shí)驗(yàn)組高鉀血癥的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，尤其在中重度高鉀血癥（血鉀≥5.5mmol/L）患者中，實(shí)驗(yàn)組的高鉀血癥發(fā)生率是對(duì)照組的3~4倍。因此，MRA是值得臨床醫(yī)師關(guān)注的臨床上可能導(dǎo)致高鉀血癥的一個(gè)重要因素，也是臨床中臨床醫(yī)師必須熟練掌握MRA適應(yīng)癥的重要原因。在臨床獲益方面，同樣是RALES研究結(jié)果顯示，如心衰患者血鉀水平在4.0~5.5mmol/L，螺內(nèi)酯可較對(duì)照組顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，但一旦患者血鉀＞5.5mmol/L，螺內(nèi)酯帶來(lái)的死亡風(fēng)險(xiǎn)獲益消失。該結(jié)果提示，在MRA臨床使用過程中，如患者血鉀＞5.5mmol/L，可能MRA治療并不能給其帶來(lái)臨床獲益。心衰患者高鉀血癥的其它相關(guān)因素同樣是上述提到的丹麥HF診斷的人群隊(duì)列研究，結(jié)果顯示：與高鉀血癥首要相關(guān)因素為：腎功能狀況。如患者eGFR≤30mL/min/1.73m2，其發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加，如患者eGFR≤15mL/min/1.73m2，其發(fā)生高鉀血癥的比值比（OR值）為2.83；第二個(gè)相關(guān)因素為MRA。其導(dǎo)致高鉀血癥發(fā)生的OR值為1.48；第三個(gè)相關(guān)因素為糖尿??；相對(duì)而言，RAASi導(dǎo)致的高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)較小，OR值處于1.05~1.07。

高鉀血癥的防治高鉀血癥的預(yù)防與監(jiān)測(cè)關(guān)鍵是改善心功能、預(yù)防心腎綜合征、改善心衰患者基礎(chǔ)腎功能；有效容量管理、合理使用利尿劑；嚴(yán)格掌握RAASi、MRA適應(yīng)癥，避免過度使用；定期監(jiān)測(cè)血鉀，尤其是在eGFR下降、既往存在高鉀血癥、調(diào)整RAASi/MRA劑量的情況下。心衰患者高鉀血癥處理的指南推薦2018ESC關(guān)于應(yīng)用RAASi治療心血管疾病患者高血鉀專家共識(shí)建議，慢性或復(fù)發(fā)性高鉀血癥患者應(yīng)聯(lián)合最大劑量RAASi和降鉀治療，以避免增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；僅建議嚴(yán)重高鉀血癥（＞6.5mmol/L）患者減量或停用RAASi。2019HFA/ESC心力衰竭臨床實(shí)踐共識(shí)建議，環(huán)硅酸鋯鈉和Patiromer可用于伴或不伴CKD的心衰患者的高鉀血癥治療，以預(yù)防MRA使用所致的高鉀血癥。（表2）表2.心力衰竭患者高鉀血癥處理的指南推薦既可維持RAASi治療又可減少高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)的降鉀策略臨床實(shí)踐中，更多的臨床醫(yī)師會(huì)選擇減少或停用RAASi以降低患者的高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于患者來(lái)說將面臨更大的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，最優(yōu)化的治療方案是維持RAASi最大劑量的同時(shí)通過一些降鉀治療的方案降低患者高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。既往在維持降鉀治療方面沒有太多的循證證據(jù)，且均針對(duì)急性期高鉀血癥的治療，即便對(duì)于急性期高鉀血癥的治療，目前在長(zhǎng)期治療方面也缺乏足夠循證證據(jù)。當(dāng)前，已有一種新型鉀離子結(jié)合劑環(huán)硅酸鋯鈉，該藥物為無(wú)機(jī)晶體，對(duì)于鉀離子具有高選擇性和高親和力，可通過腸道排除鉀離子進(jìn)而降低血鉀水平，非常重要的是該藥物對(duì)于高鉀血癥患者的治療，無(wú)論是在急性期還是慢性期均具有足夠循證依據(jù)。該藥物的相關(guān)研究包括ZS-003研究、ZS-004研究、ZS-005研究，分別針對(duì)高鉀血癥的急性期、急性期+慢性早期、長(zhǎng)期慢性期。在ZS-004研究中，研究發(fā)現(xiàn)急性期使用環(huán)硅酸鋯鈉后，84%患者在24h內(nèi)血鉀均可達(dá)到正常水平，且在急性期使用的28天后，患者的血鉀水平仍可維持在一個(gè)正常水平，而對(duì)照組患者在7天左右再次出現(xiàn)高鉀血癥。ZS-005研究是一個(gè)全球多中心III期臨床研究，從全球56個(gè)中心納入近1,500名患者，隨訪12個(gè)月。結(jié)果顯示，在采用環(huán)硅酸鋯鈉治療的急性期，99%患者血鉀處于3.5~5.5mmol/L，平均血鉀4.8mmol/L；在維持治療期，患者平均血鉀4.7mmol/L，88%患者血鉀≤5.1mmol/L，99%患者血鉀≤5.5mmol/L。且非常重要的是，在該研究使用RAASi的人群中，74%患者未調(diào)整劑量，13%患者甚至上調(diào)了RAASi劑量，僅11%患者下調(diào)了RAASi劑量?？梢?，該藥物在慢性期使用也已具有足夠循證證據(jù)。（圖4）圖4.ZS-005研究結(jié)果總結(jié)高鉀血癥在心衰患者中發(fā)生率高，可導(dǎo)致心衰患者的預(yù)后不良。