基礎(chǔ)急救知識講座急救知識培訓(xùn)主要內(nèi)容心肺復(fù)蘇術(shù)氣道梗阻創(chuàng)傷急救溺水急救觸電急救中毒休克

心肺復(fù)蘇術(shù)他們因猝死走了

喀麥隆國腳維維安?福與孫繼海同在曼城效力，圖為他與孫繼海的照片，當(dāng)時是曼城2：1主場戰(zhàn)勝利茲后，福(左)和孫繼海(右)向進(jìn)球功臣高特(中)道賀。在2003年6月26日舉行的聯(lián)合會杯半決賽中，28歲的維維安?福在下半場突然倒地，急送醫(yī)院搶救45分鐘后不治身亡。維維安?福與孫繼海這一走，就再也沒有回來……

從電視畫面提供的圖像信息上，我們可以推斷，維維安·福在倒地的時候即發(fā)生了心臟停搏，不知是沒有相關(guān)的醫(yī)生在場還是其他原因，我們看到救助人員在經(jīng)過一番呼叫、輕拍面頰等簡單的檢查處理后不緊不慢地將其抬出球場，沒有對其進(jìn)行及時、有效的心肺復(fù)蘇，直到福被抬出場外，眼看著時間一分一秒的過去，成功復(fù)蘇的機(jī)會一步步遠(yuǎn)離，整個過程令人扼腕。

——《北京青年報》

心跳驟停發(fā)生在我們身邊的2011年7月，賀州市六路公交車上一名乘車?yán)先送蝗粫灥剐奶E停，我院護(hù)士給予心肺復(fù)蘇搶救，老人心跳呼吸恢復(fù)，后轉(zhuǎn)120急救，老人得救，恢復(fù)良好。心跳驟停發(fā)生在我們身邊的心跳驟停發(fā)生在我們身邊的2014年12月，賀州武警學(xué)校一名學(xué)員，下課后休息時出現(xiàn)心跳驟停，邊搶救邊轉(zhuǎn)送至我院急診搶救，在我院搶救10分鐘后心跳恢復(fù)轉(zhuǎn)入ICU，治療后清醒步行出院。2014年12月，英石一名村民，在電魚過程中觸電心跳驟停，家屬緊急轉(zhuǎn)送至我院急診搶救，搶救17分鐘后患者心跳呼吸恢復(fù)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)已經(jīng)清醒，但仍需親人照顧。2015年1月4日，20點30分左右，賀州市西灣煤礦職工宿舍區(qū)一戶人家中，周某文及其二弟、二弟媳在洗澡后先后出現(xiàn)乏力、頭昏，嘔吐等癥狀，撥打120后，救護(hù)車趕到送往賀州市廣濟(jì)醫(yī)院救治，醫(yī)生診斷為一氧化碳中毒，心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救后神志清醒，轉(zhuǎn)回梧州紅會醫(yī)院治療出院。急病創(chuàng)傷中毒溺水觸電

可以導(dǎo)致呼吸心跳停止！在日常生活或緊急救護(hù)中，沒有比搶救心跳、呼吸停止的病人更為緊迫了——心肺復(fù)蘇(CPR)就是針對驟停的心跳、呼吸所采取的“救命技術(shù)”心肺復(fù)蘇的目的。挽救生命！急診醫(yī)學(xué)主要研究各種現(xiàn)場救護(hù)（又稱院前急救），急性病和慢性病急性發(fā)作。（院內(nèi)急診急救）。心肺復(fù)蘇、急性中毒、創(chuàng)傷、危重病醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)療服務(wù)體系管理等的臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)。院前急救是指患者從發(fā)病現(xiàn)場到醫(yī)院之前的就地?fù)尵取⑻幚?、監(jiān)護(hù)、運送到醫(yī)院的過程。院前急救的目的在患者運送到醫(yī)院之前獲得相應(yīng)的簡易急救處理，并對病情進(jìn)行評價、盡可能穩(wěn)定患者的生命體征。顏色識別編碼系統(tǒng)用于鑒別傷員顏色創(chuàng)傷情況類型車輛緊迫程度紅有生命危險高級別有生命支持的急救車立即黃重傷但穩(wěn)定有基本生命支持的急救車盡快綠需要救治有擔(dān)架的車輛稍遲黑死亡運輸車或冷藏車稍遲白非傷害撤退非緊急車輛無傳統(tǒng)的救護(hù)觀念第一步第二步第三步第四步搶救實施者：醫(yī)護(hù)人員（100%）遇到危重病人醫(yī)生診斷處理急診室盡快尋找交通工具AB80%87.7%30%35-40%

A.人類猝死87.7%發(fā)生在醫(yī)院以外，沒有醫(yī)護(hù)人員參與搶救B.猝死的人有35-40%如經(jīng)現(xiàn)場及時搶救，進(jìn)行心肺復(fù)蘇,可以挽救生命.你可知道？腦組織對缺氧的反應(yīng)

3秒鐘：頭暈、惡心10-20秒：昏厥、抽搐30-45秒：昏迷、瞳孔散大60秒后：呼吸停止、大小便失禁4-6分鐘：腦細(xì)胞受損10分鐘后進(jìn)入生物學(xué)死亡！爭分奪秒大量實踐證明：4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，可能一半人被救活。4--6分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0。急救醫(yī)生能保證在4分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場嗎?

快點急救車不能到達(dá)的原因車輛數(shù)量不能滿足需求道路擁擠人為因素:

求救者地點描述不清楚

接車人不主動

如果您在…

碰到突發(fā)疾病…

沒有……急救醫(yī)生、急救設(shè)備、急救藥品誰來拯救患者？！我們該怎么辦

……所以，

我們不能單純等待醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場搶救。我們每一個人都應(yīng)該學(xué)習(xí)自救互救知識，學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。

各國及地區(qū)開展公眾急救培訓(xùn)情況

1、美國：四個人有一人2、日本：小學(xué)安全教育事例3、德國：11歲兒童使用除顫器4、香港：26人有一人心肺復(fù)蘇程序評價現(xiàn)場、判斷意識呼救矯正體位人工呼吸（B）胸外按壓（C）開放氣道（A）核心C、胸外按壓（circulation）強(qiáng)調(diào)??！A、打開氣道（airway）B、人工呼吸（breathing）

（1）評估情況

（2）保障安全

（3）個人防護(hù)

評估現(xiàn)場：心肺復(fù)蘇操作步驟

判斷意識和呼吸：輕拍：肩部。大聲呼喚：“喂！您怎么啦？”呼吸停止或喘息現(xiàn)場呼救：傷員沒有反應(yīng)高聲呼救：“快來人救命啊!請這位同學(xué)快幫忙撥打急救電話！有會救護(hù)的請和我一起來救護(hù)?！睙o人則撥打：“120”

34請求支援現(xiàn)場有2人時，求救與CPR同時進(jìn)行。若現(xiàn)場只有一人：1.先求救再急救?由心臟問題所引起者，以期盡快取得AED。2.先急救再求救?以下四種情況：溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒、小于

8歲的兒童，先做

CPR

五個循環(huán)(約二分鐘)再打電話求援。撥打急救電話（6W）WHO:何人WHEN：何時WHERE:何地，發(fā)生的地點街道名稱，或顯而易見的地標(biāo)。WHAT：何事－心臟病發(fā)作、車禍、摔傷等。WHY:何因HOW：現(xiàn)狀，經(jīng)過什么處理讓120方先掛電話120急救電話語言：精練、清楚、準(zhǔn)確內(nèi)容：人數(shù)、原因、癥狀、詳細(xì)地點重點提示：詢問對方還需要提供什么信息

或詢問可不可以掛電話呼救后：暢通樓道、路口等候、準(zhǔn)備住院物品120急救電話呼救的同時，應(yīng)迅速將病人擺放成仰臥位。接近側(cè)躺為主，頭部的姿勢要能讓口中的分泌物流出。注意解開病人衣領(lǐng)、領(lǐng)帶以及拉鏈，不可造成胸部壓迫，影響換氣。擺放的地點：地面或硬板床。翻身時整體轉(zhuǎn)動，保護(hù)頸部。保持身體平直，無扭曲。救護(hù)者體位：跪于病人一側(cè)。放置體位：擺成復(fù)蘇姿勢C（circulation）

胸外按壓放松按壓胸部正中央兩乳連線中點壓在胸骨上肋骨骨折1.按壓的位置將一手之手掌跟放在胸骨下半段，另一手置于其上，手掌根重疊，手指互扣翹起，雙臂形成一直線，與患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下壓。手掌根部始終緊貼胸部，放松不離位。2.按壓的手法按壓的手法雙肩前傾至患者胸部正上方腰挺直手肘伸直3.按壓幅度：下壓深度5厘米，以觸及頸動脈搏動有效。4.按壓速率100次/每分鐘，壓胸與人工呼吸比率：30：2。5.按壓平面：硬質(zhì)平面。6.按壓間隔：下壓和放松時間為1:1。7.按壓周期：首輪做5個30：2，復(fù)檢呼吸循環(huán)情況。C（Circulation，心臟按壓）

按壓姿勢

按壓方式

雙臂伸直雙手掌根互貼垂直壓下以髖關(guān)節(jié)作支點搖擺身軀交叉手手肘屈曲彈跳手按摩手1、首先清理口腔，將其頭偏向一側(cè)，用手指探入口腔，清除分泌物及異物、義齒。2、然后壓頭抬頜，使頭部后仰，后仰程度為下頜、耳廓的連線與地面垂直。3、打開口腔4、動作輕柔，防止頸部過度伸展，防止壓迫氣道。123A（Airway開放氣道）開放氣道

救護(hù)人用一手的小魚際部置于病人的前額并稍加用力使后仰，另一手的食指置于病人下

將下頜骨上提注意：救護(hù)人手指不要深壓頦下軟組織，以免阻塞氣道。

若懷疑頸椎骨折用雙下頜上提法使耳頦與地面垂直（90度）捏緊鼻孔張大口包緊其口唇深吸氣后立即吹氣重復(fù)吹氣二次吹氣間歇放開傷員的鼻翼

B（breathing）

人工呼吸注意事項深吸氣，口包嚴(yán)，4－5秒吹氣一次氣道開放下進(jìn)行，吹氣量不宜過大

胸部按壓不可壓于劍突處。傷員平躺地板或硬板，頭不可高于心臟。

按壓時不宜對胃部施力，以免嘔吐。

胸部按壓時，避免壓于肋骨上。

施救者手肘伸直，垂直下壓胸骨下半段。心肺復(fù)蘇術(shù)開始按壓后即不可中斷10秒以上。

預(yù)防感染高品質(zhì)的CPR非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100次按壓的速率應(yīng)將成人胸骨按下至少5厘米。壓的方法對盡量減少中斷，中斷壓胸動作的時間不應(yīng)超過10秒，包括人工呼吸和AED口訣：用力壓，快快壓，胸回彈，莫中斷！心肺復(fù)蘇有效指征

自主呼吸恢復(fù)面色由紫轉(zhuǎn)紅脈搏、呼吸恢復(fù)瞳孔由大變小眼球活動，手腳抽搐開始呻吟等心肺復(fù)蘇可以終止的條件現(xiàn)場環(huán)境變得不安全傷病員已經(jīng)恢復(fù)自主呼吸和心跳有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員接替搶救醫(yī)務(wù)人員確定被救者已經(jīng)死亡救護(hù)人員精疲力竭，無法繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。氣道梗阻的急救氣道梗阻的表現(xiàn)

?

吞咽時發(fā)生

?

呼吸困難

?

“V”型手勢

氣道梗塞的海姆立克急救法

方法

?

連續(xù)沖擊5～8次，讓患者配合呼氣動作

?

配合手鉤異物，取出異物提示非常規(guī)采用，明確存在氣道梗阻時實施成人立位腹部沖擊法成人、兒童氣道梗阻采用腹部沖擊法臥位腹部沖擊法兒童“海式法”解除氣道阻塞嬰兒氣道梗阻采用背部或胸部沖擊法創(chuàng)傷救護(hù)現(xiàn)場救護(hù)基本原則1、沉著冷靜，迅速果斷2、迅速準(zhǔn)確的評估現(xiàn)場3、分清輕重緩急4、確保自身與傷病人的安全5、充分利用可利用的人力、物力協(xié)助救護(hù)創(chuàng)傷急救的四項技術(shù)—止血、包扎、固定、搬運常用止血方法

1.壓：手指或手掌壓迫止血

2.包：紗布、清潔布料覆蓋后包扎止血

3.填：紗布、清潔布料填塞深的創(chuàng)面

4.扎：使用止血帶

使用時要根據(jù)具體情況，可選用一種，也可以把幾種止血法結(jié)合一起應(yīng)用，以達(dá)到最快、最有效、最安全的止血目的指壓動脈止血法適用于頭部和四肢某些部位的大出血。方法為用手指壓迫傷口近心端動脈，將動脈壓向深部的骨頭，阻斷血液流通。這是一種不要任何器械、簡便、有效的止血方法，但因為止血時間短暫，常需要與其他方法結(jié)合進(jìn)行。指壓動脈止血法1、頭面部指壓動脈止血法：頭面部的止血動脈如圖所示頭面部指壓動脈止血法(1)指壓顳淺動脈：適用于一側(cè)頭頂、額部的外傷大出血，方法如下圖所示。在傷側(cè)耳前，一只手的拇指對準(zhǔn)下頜關(guān)節(jié)壓迫顳淺動脈，另一只手固定傷員頭部。頭面部指壓動脈止血法（2）指壓面動脈：適用于顏面部外傷大出血，方法如下圖所示。用一只手的拇指和示指或拇指和中指分別壓迫雙側(cè)下額角前約1cm的凹陷處，阻斷面動脈血流。因為面動脈在顏面部有許多小支相互吻合，所以必須壓迫雙側(cè)。頭面部指壓動脈止血法3）指壓耳后動脈：適用于一側(cè)耳后外傷大出血，方法如下圖所示。用一只手的拇指壓迫傷側(cè)耳后乳突下凹陷處，阻斷耳后動脈血流，另一只手固定傷員頭部。頭面部指壓動脈止血法4）指壓枕動脈：適用于一側(cè)頭后枕骨附近外傷大出血，方法如下圖所示。用一只手的四指壓迫耳后與枕骨粗隆之間的凹陷處，阻斷枕動脈的血流，另一只手固定傷員頭部。指壓動脈止血法2、四肢指壓動脈止血法（1）指壓肱動脈：適用于一側(cè)肘關(guān)節(jié)以下部位的外傷大出丑，方法如下圖所示。用一只手的拇指壓迫上臂中段內(nèi)側(cè)，阻斷肱動脈血流，另一只手固定傷員手臂。四肢指壓動脈止血法（2）指壓橈、尺動脈：適用于手部大出血．方法如下圖所示。用兩手的拇指和示指分別壓迫傷側(cè)手腕兩側(cè)的橈動脈和尺動脈，阻斷血流。因為橈動脈和尺動脈在手掌部有廣泛吻合支，所以必須同時壓迫雙側(cè)。四肢指壓動脈止血法3）指壓指（趾）動脈：適用于手指（腳趾）大出血，方法如下圖所示。用拇指和示指分別壓迫手指（腳趾）兩側(cè)的指（趾）動脈，阻斷血流。四肢指壓動脈止血法（4）指壓股動脈：適用于一側(cè)下肢的大出血，方法如下圖所示。用兩手的拇指用力壓迫傷肢腹股溝中點稍下方的股動脈，阻斷股動脈血流。傷員應(yīng)該處于坐位或臥位。四肢指壓動脈止血法（5）指壓脛前、后動脈：適用于一側(cè)腳的大出血，方法如下圖。用兩手的拇指和示指分別壓迫傷腳足背中部搏動的脛前動脈及足跟與內(nèi)踝之間的脛后動脈。壓迫顳淺動脈肱動脈壓迫點

股動脈解剖位置壓迫股動脈填塞壓迫止血

止血帶止血四肢有大血管損傷、傷口大、出血量多時使用。

綁緊布帶打活結(jié)穿絞棒絞緊

固定絞棒標(biāo)時間止血帶使用注意事項1、要加墊2、記錄時間3、每半小時緩慢放松5分鐘。4、放松期間要用指壓壓迫止血。5、布料止血帶無彈性注意防止肢體損傷。禁忌用鋼絲、繩索等當(dāng)作止血帶使用。包扎的目的

1.止血

2.防污染

3.保護(hù)組織及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)提示

就地取材止血包扎材料敷料包扎將紗布覆蓋在傷口上，用繃帶在一定壓力繞肢體纏繞4-5層，繃帶尾端中心撕開，繞肢體打結(jié)。紗布要有足夠的厚度，敷蓋面積要超過傷口至少3厘米

敷料蓋傷口繃帶包扎檢查血運也可用三角巾、手帕、清潔布料等包扎止血頭部傷口頭皮血運豐富、出血較多，常伴有顱骨骨折和顱腦損傷。注意如有耳、鼻漏液說明有顱底骨折，這時不能堵塞耳朵和鼻孔傷口異物的處理現(xiàn)場骨折固定骨折后肢體表現(xiàn)

1、劇烈疼痛

2、局部腫脹

3、肢體畸形

4、功能障礙固定的目的

?

減少二次損傷

?

減少疼痛

?

有力搬運固定基本要求1、固定要可靠2、不能過松、過緊3、要跨關(guān)節(jié)4、在骨折和關(guān)節(jié)突起處要加襯墊禁忌在現(xiàn)場給骨折復(fù)位頸部固定創(chuàng)傷的搬運正確搬運

?

止血包扎固定完成后評估進(jìn)行

?

平托

?

軸線翻轉(zhuǎn)

?

平穩(wěn)移動

?能減少病人的痛苦

?

防止損傷加重淹溺

淹溺

?

水窒息

?

反射性喉痙攣窒息

?

呼吸道異物

?

損傷水中救護(hù)?

迅速接近，后面靠近，避免被抓住?

托起頭部，兩人均采用仰泳?

必要者進(jìn)行口對口的人工呼吸?

高聲呼救，獲得幫助，他人撥打急救電話岸上救護(hù)

?

保持呼吸道通暢

?

有呼吸的可以控水

?

有脈搏無呼吸口對口人工呼吸

?

無呼吸心跳則立即人工呼吸、胸外按壓

?

保暖、摩擦皮膚電擊傷急救電擊傷

?

呼吸停止

?

心臟驟停

?

電燒傷現(xiàn)場救護(hù)原則

?

迅速切斷電源，高壓電5米內(nèi)不要接近

?

自我安全防護(hù)

?

緊急呼救

?

呼吸心跳停止者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇

?

創(chuàng)面簡易包扎切忌不要直接用手接觸觸電者燙傷急救燒燙傷的概念現(xiàn)場救

護(hù)燒燙傷救護(hù)

將傷處沖水或浸于水中，如無法浸水，可用冰濕的布，敷于傷處，直到不痛為止(10-15分鐘)燒燙傷救護(hù)除去傷處的衣物或飾品.若被黏住了,不可硬脫,可用剪刀小心剪開輕度燒燙傷救護(hù)將患處浸泡水中(若有發(fā)生顫抖現(xiàn)象,要立刻停止泡水)燒燙傷救護(hù)用干凈紗布輕輕蓋住燒燙傷部位，如果皮膚起水泡，不要任意刺破燒燙傷救護(hù)送醫(yī)院，避免用有色藥物（碘酊、龍膽紫）涂抹創(chuàng)面，也避免用醬油、牙膏、蜜糖涂抹傷口等土方法，以免增加傷口處理難度。中暑急救主要原因當(dāng)高氣溫、高濕度、通風(fēng)不良，致使環(huán)境氣溫過高時，使體內(nèi)大量失水、失鹽、積聚大量余熱，并出現(xiàn)機(jī)體代謝紊亂現(xiàn)象稱為中暑。體弱多病，過度疲勞，睡眠不足，饑餓和患有心臟、腎、肝疾病等是發(fā)病的誘因。主要癥狀1.前兆：大汗、口渴、頭暈、耳鳴、惡心、心慌、四肢無力、疲憊、精神不集中、動作不協(xié)調(diào)2.輕度中暑：除有以上癥狀外，病人面色潮紅或蒼白，胸悶，皮膚灼熱，體溫38.5℃以上。3.重度中暑：患者譫妄、痙攣、昏迷、皮干無汗、體溫在40℃以上或出現(xiàn)休克。四種類型：熱痙攣、熱衰竭、日射病和熱射病急救方法1.速離高溫現(xiàn)場到陰涼處。2.松開衣服，吹風(fēng)，涼水洗澡。3.喝淡鹽水、飲料、綠豆湯等。4.口服人丹、十滴水，太陽穴擦清涼油。5.必要時送醫(yī)院治療急性心肌梗塞急救急性心肌梗塞

原有冠心病史、在飽餐、情緒激動、勞累后

出現(xiàn)癥狀，持續(xù)性胸痛逐漸加重、疼痛向左肩、背放射，有的出現(xiàn)煩躁、大汗、呼吸困難、血壓下降、心動過速或心動過緩，有并發(fā)癥時可出現(xiàn)雙肺底濕羅音，呼吸困難、面色蒼白、心慌、血壓下降。診斷要點：急性心肌梗塞

現(xiàn)場急救：安撫鎮(zhèn)靜，讓患者不緊張、焦慮，全身放松、最好采用臥位休息。有條件吸入氧氣。舌下含化硝酸甘油首次一片，如無效3~5min后重復(fù)使用，在血壓監(jiān)測下可2~3分鐘后含服1片低血壓不能用。也可口服阿司匹林200~500mg撥打120轉(zhuǎn)醫(yī)院治療遇到意外不慌張自救本領(lǐng)派用場急性中毒急性中毒分類中毒有急性和慢性兩大類急性中毒短時間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時治療常危及生命慢性中毒長時間吸收小量毒物的結(jié)果，起病緩慢，病程較長，缺乏特異性診斷指標(biāo)，不屬于急診范疇急性中毒病因職業(yè)性中毒有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品保管、使用、運輸生活性中毒誤食、意外接觸有毒物質(zhì)用藥過量、自殺或謀害？毒物代謝毒物吸收呼吸道：煙、霧、蒸氣、氣體一氧化碳消化道：各種毒物經(jīng)口食入皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥代謝解毒主要在肝通過氧化、還原、水解、結(jié)合毒性降低少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對硫磷氧化成對氧磷）毒物排出大多數(shù)毒物由腎排出一部分經(jīng)呼吸道排出經(jīng)糞便從消化道排出經(jīng)皮膚排出乳汁排出

嚴(yán)重食物中毒

2002.9.14，南京江寧湯山200人嚴(yán)重食物中毒中毒機(jī)理局部的刺激腐蝕作用缺氧麻醉作用抑制酶的活性干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能受體的競爭結(jié)合詢問中毒病史詢問毒物接觸史：毒物種類如何中毒中毒時間和中毒量發(fā)病原因嘔吐物性狀，特殊氣味生活情況、精神狀況發(fā)病地點發(fā)病經(jīng)過病人職業(yè)既往病史和服藥情況家中藥品有無缺少詢問中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故對無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進(jìn)食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意臨床表現(xiàn)皮膚粘膜癥狀燒灼傷皮膚顏色的改變發(fā)紅、紫紺、黃染各種皮炎眼部癥狀瞳孔改變瞳孔縮小瞳孔散大色視改變失明眼部器官損害神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀昏迷譫妄驚厥肌纖維震顫癱瘓精神失常等臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀異常呼吸氣味呼吸頻率改變呼吸增快呼吸減慢上呼吸道炎癥肺炎哮喘肺水腫等循環(huán)系統(tǒng)癥狀心律失常心臟驟停休克泌尿系統(tǒng)癥狀尿色改變尿道炎癥狀急性腎功能不全臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)癥狀貧血白細(xì)胞減少出血發(fā)生白血病消化系統(tǒng)癥狀急性胃腸炎癥狀肝大黃疸肝功異常臨床表現(xiàn)實驗室檢查常規(guī)檢查血尿便常規(guī)血生化凝血血氣毒物分析定性定量實驗室檢查作為輔助診斷毒物定性定量檢查毒物體內(nèi)代謝產(chǎn)物檢查毒物中毒機(jī)理檢查毒物選擇性對器官損害的機(jī)能檢查急性中毒診斷中毒病人應(yīng)注意檢查神志狀態(tài)（清醒、矇眬、昏迷或譫妄）患者衣物有無藥（毒）漬、顏色和特殊氣味皮膚有無皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等）結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染，視力有無減退或突然失明急性中毒診斷中毒病人注意檢查注意瞳孔大小，對光反應(yīng)注意呼吸速率、節(jié)律，有無呼吸困難，肺部有無羅音，呼氣有無特殊氣味注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無心律失常，以及血壓高低情況注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無疼痛注意有無肌肉顫動及痙攣1234有生命危險

病情嚴(yán)重程度評估嚴(yán)重且情況不穩(wěn)定

有癥狀但尚穩(wěn)定

癥狀較輕無癥狀中毒時期評估中毒前期中毒期恢復(fù)期同種毒物中毒患者，入院時可能處于中毒不同時期急性中毒治療停止毒物接觸清除體內(nèi)尚未吸收的毒物催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸促進(jìn)已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液凈化血液透析、血液灌流、血漿置換特殊解毒藥的應(yīng)用對癥治療洗胃液選擇及注意事項洗胃液常見毒物注意事項牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚毒素、生物堿及其他多種毒物1︰5000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物等對硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強(qiáng)酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋 氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0.3%過氧化氫阿片類、氰化物、高錳酸鉀等急性中毒治療中毒性腦水腫中毒性腎功能衰竭中毒性肺水腫急性中毒性肝炎對癥治療，幫助危重病人度過險關(guān)脫水藥物、降溫和冬眠療法，腎上腺皮質(zhì)激素、高壓氧、保護(hù)腦細(xì)胞藥物等由急性溶血致腎衰者，靜滴低分子右旋糖酐，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液。解除血管痙攣，增加腎血流量必要時透析治法增加肺泡氣體交換，減少滲出、糾正缺氧。激素、氣管解痙藥、抗感染、利尿劑等急性中毒性肝炎：臥床休息，供足熱量，積極解毒和保肝治療第二節(jié)急性有機(jī)磷

殺蟲藥中毒

有機(jī)磷殺蟲藥分類劇毒類如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）高毒類甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷（高滅磷）低毒類馬拉硫磷有機(jī)磷殺蟲藥中毒發(fā)病機(jī)制乙酰膽堿信使生理功能乙酰膽堿酯酶有機(jī)磷殺蟲藥磷?；憠A酯酶堆積膽堿酯酶可分真性和假性膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶、丁酰膽堿酯酶神經(jīng)末梢恢復(fù)較快紅細(xì)胞的乙酰膽堿酯酶，紅細(xì)胞再生有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)1.急性中毒表現(xiàn)2.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病3.中間型綜合征4.局部損害有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)毒蕈堿（M）樣癥狀副交感神經(jīng)興奮所致平滑肌痙攣腺體分泌增加煙堿樣表現(xiàn)N樣癥狀，先興奮后抑制全身橫紋肌纖維顫動，肌肉強(qiáng)直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷樂果和馬拉硫磷口服中毒“反跳”現(xiàn)象遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中毒癥狀消失后2～3周，感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)中間型綜合征約在急性中毒后24～96小時突然發(fā)生死亡對硫磷和甲基對硫磷對硝基酚尿敵百蟲三氯乙醇氧化有機(jī)磷殺蟲藥中毒實驗室檢查全血膽堿酯酶活力測定特異性實驗指標(biāo)，中毒程度，療效判斷均重要尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定有機(jī)磷殺蟲藥中毒診斷是否中毒診斷中毒程度分級依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分級有機(jī)磷殺蟲藥的治療迅速清除毒物特效解毒藥的應(yīng)用早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑氯磷定碘解磷定雙復(fù)磷抗膽堿藥阿托品對癥治療膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用膽堿酯酶復(fù)活劑對解除煙堿樣毒作用較為明顯用量過大，抑制膽堿酯酶活力對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用對不同的有機(jī)磷殺蟲藥中毒的療效也不同抗膽堿藥爭奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用對毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療應(yīng)達(dá)到阿托品化瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快阿托品中毒瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留抗膽堿藥長托寧(鹽酸戊乙奎醚)使用簡便、安全、長效和療效確實特異性強(qiáng)、作用時間長和毒副作用小輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量長效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別有機(jī)磷殺蟲藥并發(fā)癥主要死因肺水腫呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭次要死因休克急性腦水腫中毒性心肌炎心臟驟停

第四節(jié)百草枯中毒第四節(jié)百草枯中毒百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活-草快20%百草枯溶液為綠色百草枯可經(jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，我國報道中以口服中毒多見百草枯中毒患者常以肺的損害為特點、多臟衰

百草枯中毒的臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：口腔燒灼感，舌、咽、食道及胃黏膜糜爛、潰瘍，吞咽困難，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，嘔血、黑便、胃腸穿孔。嚴(yán)重者2-3日后出現(xiàn)中毒性肝病，肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸、肝功異常。呼吸系統(tǒng)：肺損傷最為突出嚴(yán)重者24-48小時出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺肺水腫或肺出血，常在1-3天因ARDS死亡。小劑量中毒早期可無呼吸系統(tǒng)癥狀，也可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，雙肺可聞及干、濕啰音。經(jīng)搶救存活著，1-2周出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，肺功能障礙導(dǎo)致頑固性低氧血癥，進(jìn)行性呼吸困難，呼吸衰竭而死亡。百草枯中毒的臨床表現(xiàn)腎臟：中毒后2-3日出現(xiàn)蛋白尿、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮升高，嚴(yán)重者發(fā)生急性腎功能衰竭。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、幻覺、昏迷、抽搐皮膚與粘膜：局部出現(xiàn)暗紅斑、水皰、潰瘍等。指甲脫色、斷裂、甚至脫落。眼部：結(jié)膜及角膜水腫、灼傷、潰瘍等。其他：發(fā)熱、心肌損害、鼻出血等。百草枯中毒嚴(yán)重程度分型輕型：攝入百草枯的量＜20mg/kg，無臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉百草枯中毒嚴(yán)重程度分型中到重型：攝入百草枯的量＞20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者2～3周內(nèi)死于肺功能衰竭。服后立即嘔吐者，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍，1～4日內(nèi)出現(xiàn)腎功能衰竭、肝損害、低血壓和心動過速，1～2周內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸腔積液，隨著肺纖維化出現(xiàn)，肺功能惡化。百草枯中毒嚴(yán)重程度分型暴發(fā)型：攝入百草枯量＞40mg/kg。1～4日內(nèi)死于多器官衰竭。口服后立即嘔吐者，數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、肝腎功能衰竭、口和喉部潰瘍、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐甚至死亡。百草枯中毒處理阻止毒物繼續(xù)吸收加速毒物排泄防止肺纖維化對癥與支持療法百草枯無特效解毒劑，必須在中毒早期控制病情發(fā)展，阻止肺纖維化的發(fā)生百草枯中毒處理阻止毒物繼續(xù)吸收:

脫去污染衣物，肥皂水清洗皮膚、毛發(fā)。眼部清水沖洗。立即催吐并口服白陶土懸液或就地取材用泥漿水100～200ml口服；白陶土洗胃后口服活性炭或15%的漂白土（吸附劑）；導(dǎo)瀉。注意：洗胃時避免粗暴操作導(dǎo)致食道、胃穿孔。百草枯中毒處理加速毒物排泄：輸液、利尿劑，6～12小時內(nèi)血液凈化治療，血液灌流對毒物的清除率是血液透析的5～7倍。如果患者血中百草枯濃度超過30ml/L，預(yù)后極差百草枯中毒處理防止肺纖維化：腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑氧自由基清除劑注意：不吸氧氧分壓低于40mmHg或出現(xiàn)ARDS時大于20%濃度氧氣吸入，或呼吸末正壓通氣。肺損傷早起給予正壓機(jī)械通氣聯(lián)合激素對百草枯中毒引起的難治性低氧血癥患者具有重要意義。百草枯中毒處理對癥及支持：保護(hù)胃黏膜保護(hù)肝、腎、心肌功能防止肺水腫預(yù)防、控制感染

第五節(jié)急性滅鼠劑中毒

急性滅鼠劑中毒概述

滅鼠劑是指可殺死嚙齒類動物的化合物

抗凝血類滅鼠劑，如敵鼠鈉、溴鼠隆等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性滅鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等其他，如無機(jī)化合物類（磷化鋅）等病因

誤食故意服毒或投毒生產(chǎn)加工急性滅鼠劑中毒發(fā)病機(jī)制溴鼠?。ù舐。└蓴_維生素K利用，抑制凝血因子及凝血酶原合成——出血毒鼠強(qiáng)（四亞甲基二砜四胺）拮抗γ-氨基丁酸（GABA）受體，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮——驚厥氟乙酰胺（敵蚜胺）抑制烏頭酸酶，三羧酸循環(huán)受阻——抽搐磷化鋅抑制細(xì)胞色素氧化酶，阻斷電子傳遞，抑制氧化磷酸化，造成組織缺氧——意識障礙并誘發(fā)驚厥氯化鋅對胃粘膜強(qiáng)烈刺激和腐蝕——胃黏膜潰瘍、出血急性滅鼠劑中毒的診斷及急診處理滅鼠劑診斷依據(jù)治療要點溴鼠隆接觸史臨床表現(xiàn)：廣泛出血實驗室及輔助檢查：出凝血時間和凝血酶原時間延長；胃內(nèi)容物檢出溴鼠隆成分清除毒物特效措施：維生素K110～20mg靜注，每3～4小時一次，24小時總量120mg，療程一周輸新鮮全血毒鼠強(qiáng)接觸史臨床表現(xiàn)：陣攣性驚厥、癲癇大發(fā)作實驗室及輔助檢查：血、尿及胃內(nèi)容物中檢出毒鼠強(qiáng)成分；心電圖有心肌損傷改變清除毒物，病情危重時行血液凈化治療保護(hù)心肌，禁用阿片類藥物抗驚厥治療：選用地西泮、苯巴比妥鈉、γ-羥基丁酸鈉、二巰丙磺鈉等藥物氟乙酰胺接觸史臨床表現(xiàn)：昏迷、抽搐、心臟損害、呼吸和循環(huán)衰竭實驗室及輔助檢查：血、尿檸檬酸及酮體含量增高；胃內(nèi)容物檢出氟乙酰胺；心電圖有心肌損傷改變清除毒物：石灰水洗胃保護(hù)心肌，昏迷患者盡早行高壓氧治療特效解毒藥：乙酰胺2.5～5.0g肌注，每天3次，療程5～7天磷化鋅接觸史臨床表現(xiàn)：嘔吐物有特殊蒜臭味，驚厥、昏迷，上消化道出血實驗室及輔助檢查：血磷升高，血鈣降低；血、尿及胃內(nèi)容物中檢出磷化鋅及其代謝產(chǎn)物清除毒物：硫酸銅洗胃禁用牛奶、蛋清、油類或高脂食物對癥治療

第六節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥中毒

鎮(zhèn)靜催眠藥分類鎮(zhèn)靜催眠藥是指具有鎮(zhèn)靜、催眠作用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，可分為四類：苯二氮卓類地西泮、阿普唑侖等巴比妥類苯巴比妥、戊巴比妥等非巴比妥非苯二氮卓類水合氯醛、格魯米特等吩噻嗪類（抗精神病藥）氯丙嗪、奮乃靜等鎮(zhèn)靜催眠藥中毒的臨床表現(xiàn)苯二氮卓類：嗜睡、頭昏、言語不清、意識模糊共濟(jì)失調(diào)，較少出現(xiàn)長時間深度昏迷、休克及呼吸抑制。巴比妥類：輕度:服藥量為催眠量2-5倍，嗜睡、記憶力減退、言語不清、判斷及定向障礙。中度：服藥量為催眠量5-10倍，昏睡或淺昏迷，呼吸減慢，眼球震顫。重度：服藥量為催眠量10-20倍，深昏迷，呼吸淺慢甚至停止，血壓下降，體溫不升，可并發(fā)腦水腫、急性腎功能衰竭等。鎮(zhèn)靜催眠藥中毒的臨床表現(xiàn)非巴比妥非苯二氮卓類;與巴比妥類中毒相似。吩噻嗪類：錐體外系反應(yīng)：震顫麻痹、靜坐不能；急性肌張力障礙—斜頸、吞咽困慢、牙關(guān)緊閉等。血管擴(kuò)張、血壓下降、心動過速、腸蠕動減慢。嚴(yán)重者:昏迷、呼吸抑制，全身抽搐少見。鎮(zhèn)靜催眠藥中毒的診斷及鑒別診斷診斷：大劑量服藥史、意識障礙、呼吸抑制、血壓下降等。鑒別診斷：顱腦疾病、代謝性疾病、其他中毒所致昏迷。

評估清除解

毒對

癥急診處理鎮(zhèn)靜催眠藥中毒急診處理評估和維護(hù)重要器官功能血液凈化治療氟馬西尼是苯二氮卓類特異性拮抗劑維持生命體征

第七節(jié)急性酒精中毒急性酒精中毒的中毒機(jī)制抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能小劑量可解除γ-氨基丁酸（GABA）對腦的抑制，產(chǎn)生興奮效應(yīng)隨著劑量增加，可依次抑制小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和延腦中樞，引起共濟(jì)失調(diào)、昏睡、昏迷及呼吸和循環(huán)衰竭干擾代謝乳酸增多、酮體蓄積，進(jìn)而引起代謝性酸中毒還可使糖異生受阻，引起低血糖癥急性酒精中毒的臨床表現(xiàn)興奮期：血乙醇濃度>500mg/L，欣快感、興奮、多語，情緒不穩(wěn)，喜怒無常，粗魯無禮或有攻擊行為，也可沉默、孤僻。共濟(jì)失調(diào)期：血乙醇濃度>1500mg/L，肌肉運動不協(xié)調(diào)，行動笨拙，步態(tài)不穩(wěn)，言語含糊不清，眼球震顫、視物模糊，惡心、嘔吐、思睡等?；杳云冢貉掖紳舛?gt;2500mg/L，昏迷、瞳孔散大，體溫不升，血壓下降，呼吸減慢、鼾聲，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭而危及生命。急性酒精中毒的臨床表現(xiàn)急性中毒患者蘇醒后常有頭痛、頭昏、乏力、惡心、納差等癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)低血糖癥、肺炎、急性肌病等并發(fā)癥急性酒精中毒急診處理興奮躁動者適當(dāng)約束，共濟(jì)失調(diào)者嚴(yán)格限制活動，以免摔傷或撞傷對煩躁不安或過度興奮者，可用小劑量地西泮，禁用嗎啡、氯丙嗪及巴比妥類鎮(zhèn)靜藥催吐、洗胃、導(dǎo)瀉對清除胃腸道內(nèi)殘留乙醇可有一定作用應(yīng)用葡萄糖溶液、維生素B1、維生素B6等，促進(jìn)乙醇氧化為醋酸，達(dá)到解毒目的血乙醇濃度＞5000mg/L，伴有酸中毒或同時服用其他可疑藥物者，應(yīng)及早行血液透析或腹膜透析治療應(yīng)用納洛酮0.4～0.8mg靜脈注射，對昏迷患者有促醒作用保護(hù)心、肺、肝、腎、腦等重要器官。第八節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量急性一氧化碳中毒病因一氧化碳（CO）是無色、無味、無臭、無刺激性，從感官上難以鑒別的氣體。碳或含碳物質(zhì)燃燒不全時，則產(chǎn)生CO。環(huán)境中人為產(chǎn)生的CO至今未得到滿意控制。在工業(yè)生產(chǎn)、日常生活中都會產(chǎn)生CO,吸入過量的CO能引起急性中毒。發(fā)病機(jī)制CO窒息性毒氣.當(dāng)吸入CO后，通過肺泡壁進(jìn)入血液，CO與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，其結(jié)合力比氧與Hb結(jié)合力大300倍，且不易解離，減少血攜氧能力；CO被運向組織細(xì)胞，與細(xì)胞色素A3結(jié)合，抑制細(xì)胞內(nèi)吸收氧；CO與肌紅蛋白結(jié)合形成碳氧肌紅蛋白，使Mb失去儲氧能力；血中CO使氧解離曲線左移，加重組織缺氧。此外，CO可直接抑制心臟血管系統(tǒng)。CO中毒時，腦組織對缺氧最敏感，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)突出。急性一氧化碳中毒臨床特點輕度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度達(dá)10%~20%。表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、全身無力。中度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度達(dá)30%~40%。皮膚黏膜可呈“櫻桃紅色”，上述癥狀加重，出現(xiàn)興奮、判斷力減低、運動失調(diào)、幻覺、視力減退、意識模糊或淺昏迷。重度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度達(dá)30%~50%。出現(xiàn)抽搐、深昏迷，低血壓、心律失常和呼吸衰竭，部分患者因誤吸發(fā)生吸入性肺炎。受壓部分皮膚易發(fā)生水皰或壓迫性橫紋肌溶解，可釋放肌球蛋白而導(dǎo)致急性腎衰竭。CO中毒遲發(fā)性腦病系指急性co中毒昏迷病人蘇醒后經(jīng)歷一段假逾期（一般兩周左右）突然出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，稱遲發(fā)腦病或后發(fā)癥。占重癥co中毒病例50%。其與后遺癥不同，后者的精神神精癥狀是直接由co中毒急性期延續(xù)而來，病程中無假逾期，有以下幾種表現(xiàn)：

A意識障礙、精神癥狀言語減少、發(fā)呆，反應(yīng)遲鈍，動作緩慢，無故發(fā)笑，定向力喪失，不認(rèn)熟人，找不到住所。

B錐體外路系統(tǒng)障礙震顫麻痹

C錐體路神經(jīng)損害偏癱

D大腦皮層局限性功能障礙失語、失明、繼發(fā)性癲癇

E周圍神經(jīng)病單癱有造成一氧化碳中毒的環(huán)境，如燃燒、濃煙等，且缺乏良好的通風(fēng)設(shè)備。有頭痛、惡心、嘔吐、全身無力、昏厥等癥狀，重者昏迷、抽搐，甚至死亡。有條件可做血液碳氧血紅蛋白測定一氧化碳中毒病史不確切，或昏迷病人，或離開中毒環(huán)境8小時以上病人的診斷應(yīng)注意與下列疾病進(jìn)行鑒別：急性腦血管病糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥肝性腦病肺性腦病其它急性中毒引起的昏迷一氧化碳中毒診斷要點一氧化碳中毒治療現(xiàn)場急救應(yīng)盡快讓患者離開中毒環(huán)境，并立即打開門窗，流通空氣患者應(yīng)安靜休息，避免活動后加重心、肺負(fù)擔(dān)及增加氧的消耗量有自主呼吸，充分給以氧氣吸入神志不清的中毒患者必須盡快抬出中毒環(huán)境，在最短的時間內(nèi)，檢查患者呼吸、脈搏、血壓情況，根據(jù)這些情況進(jìn)行緊急處理呼吸心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇呼叫120急救服務(wù)，急救醫(yī)生到現(xiàn)場救治患者盡快送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療及時有效給氧是急性一氧化碳中毒最重要的治療原則，吸氧盡可能>3L/分，有中毒癥狀的患者直到癥狀完全消失爭取盡早進(jìn)行高壓氧艙治療，減少后遺癥。即使是輕度、中度，也應(yīng)進(jìn)行高壓氧艙治療防治腦水腫腦水腫診斷發(fā)生昏迷提示有腦水腫的可能性對于昏迷時間較長、瞳孔縮小、四肢強(qiáng)直性抽搐或病理反射陽性的患者，提示已存在腦水腫臨床上常用20%甘露醇腦水腫較輕的患者選擇125ml，15分鐘內(nèi)滴入，1次/8h腦水腫較重的患者選用250ml，30分鐘內(nèi)滴入，1次/8h或1次/6h對于高熱昏迷患者可以進(jìn)行人工冬眠及降溫治療急性食物中毒病因凡是食用被致病菌及其毒素污染的食物、或被毒物（重金屬、農(nóng)藥等）污染的食物、以及自身含有某種毒素（毒蕈、河豚等）的食物引起的急性中毒性疾病都可被稱為急性食物中毒（acutefoodpoisoning）急性食物中毒具有潛伏期短、急性發(fā)病、多群體發(fā)病等特征，且有明顯的季節(jié)性特征，如急性細(xì)菌性食物中毒多發(fā)生在夏季。急性食物中毒分類一般將其分為兩大類：細(xì)菌性食物中毒：常見的致病菌有沙門氏菌屬、變形桿菌、副溶血弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌等，均有一定的傳染性。而葡萄球菌和肉毒桿菌引起的食物中毒與其產(chǎn)生的毒素有關(guān)，不具傳染性。非細(xì)菌性食物中毒：見于食物被有毒化學(xué)物質(zhì)污染和食用有毒動植物。急性食物中毒臨床表現(xiàn)急性食物中毒診斷診斷與鑒別診斷根據(jù)進(jìn)食可疑食物后短期內(nèi)出現(xiàn)的急性胃腸炎癥狀，結(jié)合相應(yīng)的流行病學(xué)資料，一般不難做出做出臨床診斷。對可疑食物、患者嘔吐物和糞便進(jìn)行培養(yǎng)，如果分離出相同病原菌，則可以確診細(xì)菌性食物中毒。在進(jìn)食可疑食物后出現(xiàn)眼肌癱瘓，呼吸、吞咽和言語困難的患者，特別是在集體發(fā)病的情況下，應(yīng)考慮肉毒中毒可能。以胃腸炎為主的細(xì)菌性食物中毒應(yīng)與非細(xì)菌性食物中毒、菌痢、霍亂、病毒性腸炎等進(jìn)行鑒別。肉毒中毒則應(yīng)與河豚和毒蕈中毒進(jìn)行鑒別。急性食物中毒處理以急性胃腸炎為主要表現(xiàn)食物中毒的處理：⑴一般處理多數(shù)患者臨床癥狀較輕，且為一過性而不需要特殊處理。對嘔吐嚴(yán)重者應(yīng)暫時禁食。對嘔吐、腹痛癥狀嚴(yán)重者可疑給予山莨菪堿（654-2）10mg肌肉注射。⑵補(bǔ)液治療對嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者，應(yīng)評估患者的脫水程度，有無電解質(zhì)紊亂等。對有脫水癥狀和短期內(nèi)不能進(jìn)食的患者應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液治療，⑶病原菌治療多數(shù)患者不需要使用抗菌素，對伴有高熱、嘔吐與腹瀉嚴(yán)重者可酌情使用抗菌素治療，如口服諾氟沙星200mg，3次/日。急性食物中毒處理肉毒桿菌中毒的治療⑴抗毒素治療盡早使用肉毒抗毒血清⑵促進(jìn)腸道毒素排泄對于疑診和確診患者應(yīng)立即進(jìn)行洗胃，可選擇清水或1：4000高錳酸鉀溶液，同時進(jìn)行灌腸。⑶保持呼吸道通暢對呼吸肌麻痹造成呼吸衰竭者應(yīng)及時進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時也可選擇氣管切開。⑷對癥支持治療。第十一節(jié)急性動植物中毒毒蘑菇中毒分型1.胃腸類型2.神經(jīng)精神型3.溶血型4.肝臟損害型5.呼吸與循環(huán)衰竭型6.光過敏性皮炎型毒蘑菇中毒臨床表現(xiàn)胃腸類型：最常見的中毒類型。中毒潛伏期較短一般多在食后10分鐘～6小時發(fā)病。主要表現(xiàn)為急性惡心、嘔吐、腹痛、水樣腹瀉、或伴有頭昏、頭痛、全身乏力。病程一般數(shù)小時到三天。引起此型中毒的毒素種類尚不清楚。預(yù)后較好，死亡者很少。但嚴(yán)重者會出現(xiàn)吐血、脫水、電解質(zhì)紊亂、昏迷，以及急性肝、腎功能衰竭而死亡。毒蘑菇中毒臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神型：除出現(xiàn)胃腸炎型表現(xiàn)外，瞳孔縮小、多汗、唾液增多、流淚，興奮、步態(tài)蹣跚、心率緩慢等。煩躁不安、精神異常、痙攣、視物不清或幻視等;在幻視、幻想、幻聽時多伴有興奮愉快、狂笑亂語、手舞足道。有的如同醉漢，步態(tài)不穩(wěn)、神志不清。開始多有眼花眩暈，視物大小、長短多變或東倒西歪之感。有的出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮。嚴(yán)重者可因呼吸抑制而死亡。從中毒癥狀可以分為神經(jīng)興奮，神經(jīng)抑制、精神錯亂，以及各種幻覺反應(yīng)。此類癥狀可在發(fā)病過程中交替出現(xiàn)，或僅有部分反應(yīng)。毒蘑菇中毒臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神型:“小人國幻視癥”，其特點是患者可表現(xiàn)為幻視到高不過尺、形象離奇、性格活潑的小人，甚至還有小動物。病人此時會心情緊張、恐慌不安或感到絕望。個別病例病程長達(dá)1-3月，易被誤診為急性精神分裂證。但一般可在短時間內(nèi)隨毒性消失而恢復(fù)正常。個別病人發(fā)生癲癇大發(fā)作，腦電圖可見較多棘波、尖波和棘、尖慢波綜合，需詳細(xì)詢問病史鑒別。毒蘑菇中毒臨床表現(xiàn)溶血型：含這類毒素的毒蘑菇中毒潛伏期比較長一般在食后6～12小時發(fā)病。除了有惡心嘔吐、腹痛或頭痛、煩躁不安等病癥外，可在一、兩天內(nèi)由于毒素大量破壞紅血球而迅速出現(xiàn)溶血癥狀。主要表現(xiàn)為急性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、肝及脾臟腫大等。有時在溶血后可引起腎臟損害，出現(xiàn)蛋白尿、血尿等，甚至繼發(fā)尿毒癥等危重癥狀。嚴(yán)重者脈弱、抽搐、幻覺及嗜睡，可能因肝臟、腎臟嚴(yán)重受損及心力衰竭而導(dǎo)致死亡毒蘑菇中毒臨床表現(xiàn)肝臟損害型：潛伏期：一般6小時左右、長者可達(dá)15~16小時，甚至一、兩天，所以誤食有關(guān)毒蘑菇后，往往因發(fā)病晚而不能及早發(fā)現(xiàn)。胃腸炎期：發(fā)病后出現(xiàn)急性惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，類似霍亂病狀。一般1-2天后癥狀基本消失。有的嚴(yán)重胃腸炎會引起極度虛脫而突然死亡，稱“暴發(fā)型”中毒。假愈期：胃腸炎癥狀消失后，病人精神狀態(tài)較好，無明顯癥狀，給人以病愈的感覺，其實此時毒素正在通過血液進(jìn)入肝臟等內(nèi)臟器官并造成損害，大約經(jīng)過1天左右，病情突然惡化，進(jìn)入內(nèi)臟損害期。毒蘑菇中毒臨床表現(xiàn)肝臟損害型：內(nèi)臟損害期：可累及肝、腦、心、腎等臟器，而以肝臟損害最為嚴(yán)重。出現(xiàn)中毒性肝炎的表現(xiàn)。病人可有肝大、肝痛，黃疸、肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，伴有惡心頭暈、頭痛、厭食、嗜睡。嚴(yán)重者肝腫大后又迅速縮小、黃疸加深、全身廣泛出血、尿閉、心率加快等，出現(xiàn)肝性昏迷。如果能及時和積極治療可在1-2周內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期，而后痊愈。精神癥狀期：中毒嚴(yán)重者往往胃腸炎期就出現(xiàn)狂躁、驚厥等精神癥狀，而進(jìn)入昏迷，甚至很快因呼吸衰竭而休克死亡。部分病人或經(jīng)及時搶救可于數(shù)天后逐漸解除精神癥狀而進(jìn)入恢復(fù)期?；謴?fù)期：中毒癥狀漸輕，肝損害逐漸好轉(zhuǎn)，一般要經(jīng)過10~15天積極治療，肝功能才能完全恢復(fù)正常。毒蘑菇中毒臨床表現(xiàn)呼吸與循環(huán)衰竭型：中毒性心肌炎、急性腎功能衰竭和呼吸麻痹，瞳孔稍散大，但無昏迷，無副交感神經(jīng)興奮樣癥狀，也無黃疸、肝大，肝功能檢查一般正常。有的病人初發(fā)時有嘔吐或腹痛，頭暈或全身酸痛發(fā)麻、抽搐等。潛伏期20分鐘至1小時，最長達(dá)24小時。此型死亡率高，應(yīng)注意早期治療。毒蘑菇中毒臨床表現(xiàn)光過敏性皮炎型：當(dāng)毒素經(jīng)過消化道被吸收，進(jìn)入體內(nèi)后可使人體細(xì)胞對日光敏感性增高，凡日光照射部位均出現(xiàn)皮炎，如紅腫、火烤樣發(fā)燒及針刺般疼痛。潛伏期較長，一般在食后1-2天發(fā)病另外，有的病人還出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道病癥。毒蘑菇中毒處置胃腸型：催吐、導(dǎo)瀉、洗胃、灌腸。神經(jīng)、精神型：毒蕈堿樣癥狀，可使用阿托品，“小人國幻視癥”等精神癥狀，可按精神異常處理。使用氯硫二苯胺治療。溶血型：強(qiáng)的松、可的松、碳酸氫鈉等，嚴(yán)重貧血者可采用腎上腺皮質(zhì)激素或輸血治療。肝臟損害型：可采取綜合治療措施，及時進(jìn)行以護(hù)肝為主的治療

毒蘑菇中毒處置

呼吸與循環(huán)衰竭型：目前仍未見有特效治療藥物，死亡率較高，只能以毒蘑菇中毒的一般處理方法進(jìn)行處理，不過早期徹底洗胃排毒等措施仍然是有效的，可積極予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣光過敏性皮炎型：可使用安其敏、撲爾敏、苯海拉明、氫化可的松、維生素Ｃ等藥物。其他治療：血液灌流，有腎功能障礙者，可將血液透析、血液灌流聯(lián)合應(yīng)用。對癥與支持治療，對于呼吸衰竭的應(yīng)及時行機(jī)械通氣治療（一）蛇毒素分類神經(jīng)毒素血液毒素細(xì)胞毒素作用機(jī)理-神經(jīng)毒素β神經(jīng)毒素β-neurotoxin，作用神經(jīng)突觸，抑制乙酰膽堿釋放，α神經(jīng)毒素α-neurotoxin，作用終板，競爭膽堿受體，早期臨床表現(xiàn)比較突出為眼瞼下垂、吞咽困難，接著呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼吸停止。銀環(huán)蛇毒素是最典型的神經(jīng)毒素。作用機(jī)理-血液毒素類凝血酶（Thrombin-likeenzyme），凝集素（TSL），出血毒素（Hemorrhagictoxins），纖溶酶和血小板抑制劑等皮下出血、鼻衄、牙齦出血，嚴(yán)重可引起血液失凝狀態(tài)、傷口流血不止、血尿、消化道出血，甚至腦出血。休克、微循環(huán)障礙、循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭等。作用機(jī)理-細(xì)胞毒素蛇毒透明質(zhì)酸酶，蛋白水解酶，肌肉毒素細(xì)胞破壞、組織壞死，輕者可引起局部腫脹皮膚壞死，重者局部大片壞死，深達(dá)肌肉骨膜，患肢殘廢，還直接引起心肌損害（二）臨床表現(xiàn)

1局部表現(xiàn)：毒蛇咬傷局部可見兩顆較大呈“..”形的毒牙咬痕（較一般無毒牙痕大）；也有呈“：：”形。神經(jīng)毒局部癥狀可不明顯，無紅腫痛或起初有輕微痛和腫脹，不久發(fā)生麻木，牙痕小且不滲液。血液毒局部腫脹疼痛，輕者血自牙痕或傷口處流出難以凝固，嚴(yán)重者可引起傷口流血不止。細(xì)胞毒作用的局部表現(xiàn)有劇痛、紅腫、起水泡、壞死及潰爛。全身表現(xiàn)神經(jīng)毒素的表現(xiàn)四肢無力、吞咽困難、言語不清、復(fù)視、眼瞼下垂、呼吸淺慢、窒息感，瞳孔對光反應(yīng)與調(diào)節(jié)消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳驟停，如銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇咬傷。血液毒素的表現(xiàn)皮下出血紫癜、鼻衄、牙齦出血，甚至大片皮下出血淤斑。泌尿、消化道、腦出血。凝血功能檢查：APTT、PT、TT延長，F(xiàn)g減少，“三P”和FDP陽性，α2-PI活性降低，但AT-III活性和血小板下降不明顯竹葉青、烙鐵頭、五步蛇以及紅脖游蛇咬傷，蝰蛇、蝮蛇咬傷出現(xiàn)DIC，甚至MODS。細(xì)胞毒素的表現(xiàn)腫脹可延及患肢甚至軀干，壞死潰爛可使患肢殘廢；全身疼痛并出現(xiàn)SIRS，心肌損害出現(xiàn)心功能不全，如眼鏡蛇咬傷。橫紋肌破壞可出現(xiàn)肌紅蛋白尿合并腎功能不全，如海蛇咬傷?；旌隙舅氐谋憩F(xiàn)眼鏡王蛇咬傷以神經(jīng)毒素表現(xiàn)為主還有細(xì)胞毒素表現(xiàn)；五步蛇咬傷以血液毒素和細(xì)胞毒素表現(xiàn)為主；蝮蛇、海蛇咬傷即以神經(jīng)毒素和血液毒素表現(xiàn)為主。（三）實驗室檢查1．血常規(guī)：WBC增高；出血過多或溶血時Hb下降、RBC減少；出現(xiàn)DIC時Plt.減少。2．尿常規(guī)：血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿；3．凝血纖溶系統(tǒng)檢查：凝血時間、APTT、PT、TT、Fg、“三P”、FDP、D-D二聚體、AT-III。4．血生化檢查：肝、腎功能，心肌酶。5．血氣分析：有助于呼吸功能的評價。6．心電圖：有助于了解心肌損害情況；肌電圖：有助于神經(jīng)肌肉麻痹診斷。（四）治療原則立即排除和破壞傷口局部毒液，排出已吸收毒素明確毒蛇種類后盡快使用抗蛇毒血清治療各種合并癥現(xiàn)場傷口排毒處理切開排毒法立即在咬傷處用利器縱向擴(kuò)大傷口皮膚，然后用手術(shù)鉗等鈍器擴(kuò)創(chuàng)，不主張“十”或“米”字切開和擠壓傷口排毒。不宜切斷血管和切口太深，以免毒液滲入而加快擴(kuò)散。適用于細(xì)胞毒、神經(jīng)毒蛇咬傷吸出法排毒盡快把傷口內(nèi)毒液吸出：吸吮、拔火罐或用吸毒器盡可能吸出傷口內(nèi)毒液反復(fù)沖洗傷口用清潔水沖洗傷口，或鹽水，或1/1000高錳酸鉀溶液1~2ml做牙痕傷口內(nèi)沖洗。燒灼法醫(yī)院傷口處理傷口及周圍組織浸潤注射解毒劑：胰蛋白酶可破壞蛇毒毒素中的蛋白質(zhì)成分，特別是神經(jīng)毒素。用法：胰蛋白酶2000IU加入1％利多卡因20～40ml中局部浸潤封閉療法環(huán)狀封閉。依地酸二鈉是一種金屬螯合劑，血液毒素多數(shù)屬金屬蛋白酶，依地酸二鈉可與蛇毒酶的活性中心的金屬離子螯合使毒素失去作用。用法：10％依地酸二鈉注射液4ml（或2％依地酸二鈉注射液25ml）加入1％利多卡因20～40ml中局部浸潤注射和環(huán)狀封閉。抗蛇毒血清首選單價特異抗蛇毒血清用藥前應(yīng)做皮內(nèi)試驗，若試驗呈陽性，應(yīng)常規(guī)脫敏注射，并同時給予異丙嗪和糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)抗過敏作用視病情輕重，可間隔重復(fù)用藥抗蛇毒血清抗五步蛇毒血清2000U/瓶抗蝮蛇毒血清6000U/瓶抗銀環(huán)蛇毒血清10000U/瓶抗眼鏡蛇毒血清1000U/瓶對癥支持療法（1）破傷風(fēng)抗毒素（TAT）：用前先做皮膚過敏試驗。（2）抗生素：可用廣譜抗生素口服治療局部傷口感染，明確有合并嚴(yán)重感染時可肌注或靜滴。（3）肌肉癱瘓時，可試用新斯的明。新斯的明1mg肌肉注射，每天可2～4次。新斯的明有增加分泌物的副作用，使用莨菪類藥可減輕其副作用。對癥支持療法（4）出血的止血療法：一般止血劑如安絡(luò)血、止血敏、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸、VitK等也可使用。新鮮血漿含有多種凝血因子，可少量多次輸注。（5）莨菪類藥(654-2)與地塞米松合用可改善微循環(huán)、減輕蛇毒中毒反應(yīng)（6）對傷口周圍水泡或血泡，可先用消毒注射器抽出滲出液，然后再濕敷或外敷藥膏（如磺胺嘧啶銀冷霜）。（7）傷口已發(fā)生壞死，應(yīng)予清創(chuàng)。指端壞死應(yīng)盡快做功能修復(fù)手術(shù)，大片皮膚組織壞死，應(yīng)作清創(chuàng)及植皮術(shù)。

防治并發(fā)癥

出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、心肌損害、心力衰竭、DIC、急性腎功能衰竭、繼發(fā)感染等均應(yīng)及時處理，特別是呼吸衰竭發(fā)生率高、出現(xiàn)早、持續(xù)時間長，應(yīng)及時應(yīng)用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。蛇傷致DIC臨床特殊，DIC出現(xiàn)較早，很快進(jìn)入消耗性低凝期，不宜抗凝纖溶治療。休克的

診斷與治療定義休克是指機(jī)體在各種強(qiáng)烈致病因素作用下，引起有效循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致全身性微循環(huán)功能障礙，使臟器的血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害，直到細(xì)胞死亡為特征的病理綜合征。其主要特點是：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足、代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。休克實際上是大多數(shù)疾病死亡前的一條最后必經(jīng)途徑，是瀕死的一個可逆轉(zhuǎn)階段。

有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中的血量）。有效循環(huán)血量依賴于足夠的血容量有效的心搏出量完善的周圍血管張力在休克的發(fā)生和發(fā)展中，上述三個因素常都累及，且相互影響。

休克的原因及始動機(jī)制

低容量性休克

急性失血(內(nèi)、外出血)、快速大量液體丟失(大量出汗、嘔吐、腹瀉、腹膜炎等)、大面積燒傷心源性休克

大面積急性心梗、急性心肌炎、心包填塞、嚴(yán)重心律失常、各種嚴(yán)重心臟病晚期、主動脈夾層、大范圍肺梗死等

血管源性休克感染性、過敏性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)性、麻醉藥或擴(kuò)管藥、中樞及外周神經(jīng)損傷等

其他

急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、急性胰腺炎等不同程度休克的臨床表現(xiàn)

輕度中度重度收縮壓脈壓心率呼吸頻率皮膚毛細(xì)血管再充盈尿量意識正常、↓↓↑正常冷、蒼白0~1秒正常、↓煩躁↓↓↓↑↑↑濕、蒼灰1~3秒↓↓淡漠↓↓↓↓↑↑→↓↓↑↑→↓↓紫色斑紋>3秒無尿極淡漠、昏迷休克診斷的基本要點

動脈血壓下降（收縮壓<90mmHg）。脈搏快、細(xì)弱，直立位的體位性脈搏和血壓變化。口渴，皮膚濕冷、蒼白乃至紫紺等外周灌注不足及血管收縮的臨床表現(xiàn)。意識改變（煩躁不安或淡漠乃至昏迷）。少尿（<20ml/h）或無尿。代謝性酸中毒及代償性過度換氣。毛細(xì)血管再充盈>2秒（甲床、小魚際皮膚）皮膚冰涼、蒼白、潮濕休克？頸靜脈萎陷充盈低血容量休克血管源性休克

心源性休克

四肢視觸診休克的快速目測識別休克的治療目標(biāo)和原則目標(biāo)：在休克進(jìn)入到不可逆轉(zhuǎn)階段以前遏制疾病過程的發(fā)展，幫助人體恢復(fù)失去的平衡。

及早的診斷和治療是搶救成敗的關(guān)鍵

原則：“吸氧、擴(kuò)容、升壓、糾酸、監(jiān)測、對因”休克的一般治療體位：抬高雙下肢的仰臥位。溫度：采取適度保暖措施。給氧：休克時，因通氣—灌流比例失調(diào)，肺泡間質(zhì)水腫，而引起彌散功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥。此時應(yīng)采用高濃度給氧，可采用鼻導(dǎo)管或半開放面罩給氧，使氧分壓保持在70mmHg以上。給氧濃度一般用40％，對嚴(yán)重缺氧者，可提高到60％，給氧流量約5L／min。如果鼻導(dǎo)管給氧不能糾正嚴(yán)重低氧血癥，或已發(fā)生ARDS，即應(yīng)采用呼氣末正壓呼吸或呼吸道持續(xù)加壓的輔助呼吸。休克的液體治療

—是治療休克最重要的一個環(huán)節(jié)

細(xì)胞外液的補(bǔ)充：以含鈉晶體溶液為主：可用平衡鹽溶液(乳酸林格液)、等滲氯化鈉溶液或林格氏液，應(yīng)采用大號針頭快速靜脈輸入，速率為1000~2000ml/30~60min。如能在CVP監(jiān)測下輸液則較為安全。如CVP<10cmH2O，快速輸入是安全的，CVP>10cmH2O，輸液應(yīng)小心，>15cmH2O即應(yīng)考慮停止輸入。右旋糖酐在血中停留時間比鹽溶液長，但由于它干擾血小板功能，可引起過敏反應(yīng)，現(xiàn)已很少使用。為減輕輸入大量鹽溶液引起的血漿膠體滲透壓降低，可輸入人白蛋白溶液。

休克的液體治療低容量休克液體療法的第一目標(biāo)是糾正細(xì)胞外液量的不足。衡量輸入量是否足夠主要不是靠液體缺失量的估算，而是依據(jù)液體補(bǔ)充的反應(yīng)。足夠的液體補(bǔ)充一般有如下指征：①收縮壓>100mmHg；②脈壓>30mmHg；③尿量>30ml/h；④CVP3~10cmH2O。

急性失血成分輸血的選擇

失血<20%，僅需補(bǔ)充上述血容量擴(kuò)張藥；失血20~40%，輸注濃縮紅細(xì)胞；失血40~60%，輸注人白蛋白溶液；失血>60%，輸注新鮮冷凍血漿，補(bǔ)充凝血因子。擴(kuò)容既要積極又要平穩(wěn)，以將收縮壓維持在80~90mmHg左右為宜，急速的血壓升高有引起再出血的危險。

糾正酸中毒

—是休克治療中極為重要的一環(huán)臨床上最常用5%碳酸氫鈉，常用劑量：成人首次125~250ml，靜脈滴注或推注，隨后視病情或其他指標(biāo)給藥。根據(jù)CO2CP按下列公式補(bǔ)充：所需補(bǔ)堿量（mmol/L）=[正常CO2CP（25mmol）－患者CO2CP（mmol）]×0.3×體重（kg）通常首劑使用計算量的1/3~2/3量，以后在2~4小時內(nèi)依病情而再行補(bǔ)入。根據(jù)動脈pH結(jié)果確定用量：如pH7.3補(bǔ)碳酸氫鈉75ml、pH7.2補(bǔ)碳酸氫鈉150ml。

血管活性藥物的應(yīng)用

似交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、阿拉明、腎上腺素、異丙腎上腺素α腎上腺能受體阻滯劑：常用藥物為酚妥拉明直接松弛血管平滑肌藥物：常用藥物為硝普鈉，最常用于心源性休克，多與多巴胺或多巴酚丁胺合用。

血管活性藥物的應(yīng)用不同擬交感藥物對心血管系統(tǒng)的作用

α受體β1受體β2受體多巴胺受體去甲腎上腺素++--阿拉明++--腎上腺素+++-異丙腎上腺素-++-多巴胺++++多巴酚丁胺+++-血管活性藥物的應(yīng)用

——多巴胺不同劑量的作用不同：低劑量（2～5μg/kg/min）：主要激活多巴胺受體，使腎血管擴(kuò)張，促使尿鈉排出；中等劑量（5～10μg/kg/min）：興奮β1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，房室傳導(dǎo)加速；大劑量（＞20μg/kg/min）：主要興奮α受體，體循環(huán)阻力增加，血壓升高。臨床上多根據(jù)病人的血壓情況決定多巴胺的用量。也可從小劑量開始，逐漸增加劑量，使收縮壓上升并保持在90mmHg以上。若100mL液體中多巴胺量已加至100mg，靜脈輸注速度＞1ml/min，收縮壓仍不能上升至90mmHg以上，則需考慮加用其他升壓藥物如阿拉明或去甲腎上腺素。

血管活性藥物的應(yīng)用

——α受體阻滯劑

可解除強(qiáng)烈的血管收縮，有利于增加組織灌流，防止在達(dá)到足夠的容量補(bǔ)充前肺水腫的產(chǎn)生。將其與擬交感胺合用，可緩解后者的縮血管作用。但其引起的快速血管擴(kuò)張可能會迅速降低心臟的充盈壓，有加重低血容量的危險。對休克病人，在使用α受體阻滯劑前一定要確認(rèn)病人已補(bǔ)足了血液容量，用藥過程中要密切監(jiān)測血壓及中心靜脈壓。酚妥拉明首劑可靜脈注射2.5mg，無效可再注射5mg。也可將20mg溶于500ml液中，以20~80μg/min的速率滴入。利尿劑尿量<25ml/h，表明腎臟灌注不足。持續(xù)少尿或無尿可致急性腎小管及至腎皮質(zhì)壞死。因此，維持一定尿量有助于防止不可逆性腎損害。利尿劑只能在有足夠容量補(bǔ)充的基礎(chǔ)上使用。通常用速尿：由小劑量開始，20~40mg靜注，無效可于15分鐘后倍量注射，直至獲得足夠尿量或使用總量已達(dá)1000mg。仍無效則表明病人循環(huán)容量嚴(yán)重不足或已發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)作相應(yīng)處理。其他治療

腎上腺皮質(zhì)激素：主要用于治療敗血性及過敏性休克。毛地黃類制劑：一般不用于治療休克，只有在下列情況才考慮使用毛地黃制劑⑴有心臟擴(kuò)大及心功能不全；⑵有快速心室率房顫及室上性心動過速?？股兀簩τ跀⊙院头菙⊙孕菘司鶓?yīng)使用。極化液：嗎啡拮抗物：納絡(luò)酮（naloxane）首次劑量0.4－0.8mg靜脈注射，必要時間隔2－4h再注射0.4mg，繼以1.2mg置入500液體中滴注。心源性休克

CardiogenicShock心源性休克是指因心臟病變所致泵血功能急性障礙，引起心排血量急劇減少，全身各重要臟器和組織血流灌注不足所引起的臨床綜合癥。心源性休克的病死率很高，有研究表明，30天內(nèi)的病死率達(dá)55％。急性心肌梗死是心源性休克的最常見原因。對于任何擬診心源性休克的患者，一定要進(jìn)行有關(guān)心肌壞死的生化標(biāo)志物測定和系列心電圖檢查，以確定或排除急性心肌梗死。心源性休克病因

急性心肌梗死：(1)廣