臨床診療指引發(fā)展流程何謂臨床診療指引（ClinicalPracticeGuideline,CPG）

以系統(tǒng)性文獻回顧的方式發(fā)展出來的陳述，用以協(xié)助醫(yī)師及病人，在特定的臨床情況下決定何為適當(dāng)之醫(yī)療照護-InstituteofMedicine(1990)。

為甚么需要制定臨床診療指引?

1.對臨床工作者而言:可標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，降低變異性以及誤診的產(chǎn)生。作為教育訓(xùn)練教材2.對病人而言:

增進醫(yī)病溝通，可使病人與家屬更佳了解疾病以及診療狀況改善醫(yī)療照護的過程(process)，進而改善醫(yī)療照護結(jié)果(outcome)3.對醫(yī)院而言:發(fā)展品管指針可節(jié)省醫(yī)療成本，避免過度使用無用又昂貴的的高科技診療臨床指引的內(nèi)容應(yīng)包含適用范圍與目的權(quán)益相關(guān)人的參與情形指引發(fā)展的嚴(yán)謹度指引的明確性和代表性應(yīng)用性編制的公正客觀及獨立性Contents1.Evidence2.Background3.Guidance4.Fullguideline5.Scope6.ImplementationintheNHS7.Futureresearchrecommendations8.RelatedNICEguidance9.ReviewdateAppendixAGuidelineDevelopmentGroupandRecommendationsPanelAppendixBGuidelinesAdvisoryCommitteeAppendixCPatientinformation臨床指引的內(nèi)容(范例)一般臨床診療指引的缺點67的指引沒有記述有哪些類型的相關(guān)人士參與指引的制作。

88沒有說明他們?nèi)绾稳で笞C據(jù)之研究方法的相關(guān)信息。82并沒有清楚地評定指引推薦的強度。指引與科學(xué)性證據(jù)的結(jié)合應(yīng)該清楚明確，而且這些科學(xué)及臨床的證據(jù)應(yīng)該優(yōu)于專家判斷。臨床指引的種類以實證(evidence-based)為基礎(chǔ)以共識(consensus-based)為基礎(chǔ)為什么要倡導(dǎo)以實證為基礎(chǔ)之臨床診療指引?

Grol等人的研究，分析荷蘭醫(yī)師對于國家所制定之臨床指引的遵從度(compliance)，發(fā)現(xiàn)以實證為基礎(chǔ)之指引的遵從度為71，高于沒有證據(jù)基礎(chǔ)的臨床診療指引（57）。此一結(jié)果顯示以實證為基礎(chǔ)之臨床診療指引除了能適時反應(yīng)客觀的研究結(jié)果、提高照護品質(zhì)、同時亦有助于解決爭議以及增加指引之遵從度。美、加、英、紐等國發(fā)展實證臨床指引的共通流程

主題選取的原則有顯著健康利益者醫(yī)療照護品質(zhì)有待改善者對醫(yī)療資院有顯著沖擊者對某一現(xiàn)行的新技術(shù)審查評估具互補功能者與國家重點施政目標(biāo)相關(guān)者臨床行為上有極大差異或爭議的項目是否已有充分證據(jù)國內(nèi)、國際間是否已有相關(guān)指引美、加、英、紐等國發(fā)展實證臨床指引的共通流程

臨床指引之搜尋(一)網(wǎng)絡(luò)可用之資源PubMedNeLH(NationalelectronicLibraryforHealth,UK)Google臨床指引之搜尋(二)臨床指引之搜尋(三)中央健保局臨床指引及實證醫(yī)學(xué)入口網(wǎng)站國家衛(wèi)生研究院-實證臨床指引平臺臨床指引之品質(zhì)評估(AGREE評估工具)AGREE中文版(96.6月制定)那些指引可用AGREE工具來評估?新的指引現(xiàn)行的指引現(xiàn)行指引的更新版(疾病診斷的指引、健康促進的指引、治療或是醫(yī)療介入的指引)AGREE中文版(96.6月制定)誰可以使用AGREE工具?給政策的擬定者，幫助他們決定何種指引可以實際應(yīng)用。在這種情況下，此工具應(yīng)該是正式評估過程的一部份。給指引的研發(fā)者，提供結(jié)構(gòu)化且嚴(yán)謹?shù)闹贫ǚ椒?，?dāng)做自我評估，并確保指引的嚴(yán)謹度。給健康照護的提供者，希望在采納建議前，先自行評估。給教育者和老師們，幫助健康專業(yè)人員，提高嚴(yán)格評估的技能。AGREE工具之目的

AGREE工具旨在提供評估臨床指引品質(zhì)的結(jié)構(gòu)。AGREE可評估指引的預(yù)期有效性，以及逹成預(yù)期效果的可能性。AGREE可評估發(fā)展中潛在的偏差，以及推薦建議的內(nèi)、外部效度，及操作之可行性(包括：健康效益、有無副作用，醫(yī)療費用…等考量)。評估內(nèi)容包括評斷臨床指引的方法學(xué)，最后建議的內(nèi)容，及相關(guān)影響因素。AGREE工具之注意事項AGREE并不評估臨床指引對病人所產(chǎn)生的健康結(jié)果之沖擊。大部份AGREE的評估標(biāo)準(zhǔn)，是根據(jù)理論上的假設(shè)，而非經(jīng)驗證據(jù)。AGREE的8個使用前說明(一)評估工具的結(jié)構(gòu)及內(nèi)容:(6個領(lǐng)域及其23個關(guān)鍵項目)文件:評估者在評估之前，應(yīng)先確認臨床指引發(fā)展過程的相關(guān)信息(文件中的建議、技術(shù)性報告的總結(jié)，已發(fā)表的論文，或是政策報告的文件)來源。評估者的數(shù)目:每個指引至少有二位評估者，而最好為四位評估者，這將可以提高評估的可靠性。評估等級:每個項目，都是依照四個等級的量表來分級，從4"完全同意"到1"完全不同意"，中間有3"同意"、2"不同意"。AGREE的8個使用前說明(二)使用者指引:每一個項目，我們提供指引使用者附加資料(可幫助您了解每個項目的問題和概念)。評論:每個項目都有一個評論的欄位。您可以使用這個欄位，來說明您選項的原因。計算該領(lǐng)域得分:計算該領(lǐng)域得分，是由各獨立項目的分數(shù)加總，再經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化而得來。(注意:6個領(lǐng)域分數(shù)為獨立的分數(shù)，不應(yīng)該加總成一個品質(zhì)分數(shù))整體評估:在評估工具的最后，有整體綜合評價。這包括“強烈建議＂，“建議(有但書或需修改)＂，“不建議＂和“不確定＂等整體的評估。AGREE工具的評分六大領(lǐng)域及其23個關(guān)鍵項目壹、適用范圍與目的(項目1-3)關(guān)于指引的目的，具體的臨床問題，及目標(biāo)病人族群。貳、權(quán)益相關(guān)人的參與情形(項目4-7)焦點在于指引能代表將來使用者的觀點到何種程度。叁、指引發(fā)展的嚴(yán)謹度(項目8-14)提供證據(jù)搜尋及匯整之步驟，建議之形成，及更新的方法。肆、指引的明確性和代表性(項目15-18)關(guān)于指引的語言及格式。伍、應(yīng)用性(項目19-21)關(guān)于指引在組織、行為方式及費用的問題。陸、編制的公正客觀及獨立性(項目22-23)有關(guān)推薦建議的獨立性。詳細內(nèi)容請參考AGREE手冊領(lǐng)域壹之項目清楚描述指引的目的說明:針對其特定的臨床問題，預(yù)期因指引所獲致的健康益處，應(yīng)被詳盡描述。例如:預(yù)防糖尿病病人（長期）副作用降低心肌梗塞病人的血管事件危險性在成本效益的考量下合理開抗憂郁劑處方清楚描述指引所涵蓋的臨床問題說明:詳細描述指引所涵蓋的臨床問題，特別是主要建議。例如:糖尿病病人每年應(yīng)測幾次HbA1c(糖化血紅素)?--被確診罹患急性心肌梗塞的病人，一天應(yīng)服用的aspirin劑量是多少?清楚的定義適用的病人族群說明:詳細描述指引所適用的標(biāo)的族群。包括年齡、性別、臨床癥狀、合并癥等。例如:某糖尿病的臨床治療指引，僅適用于非胰島素依賴型的糖尿病病人，排除合并心血管疾病的病人。某乳癌篩檢指引的對象，僅包括50到70歲間沒有癌癥病史且沒有乳癌家族史的婦女。領(lǐng)域貳之項目指引發(fā)展團隊成員來自所有相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域說明:參與指引發(fā)展過程的專家。包括主導(dǎo)成員，負責(zé)證據(jù)篩選、審核及分級的研究群，和負責(zé)完成最后指引建議的人員。但不包括外部審查指引的專家。納入病人的意見及喜好說明:臨床指引的發(fā)展，應(yīng)顧及病人對健康照護的經(jīng)驗與期待。例如:例如：發(fā)展小組成員納入病人代表，或經(jīng)由和病人會談得到有關(guān)信息?；蚪?jīng)由審閱有關(guān)病人經(jīng)驗的文獻獲得相關(guān)信息。清楚界定指引使用者說明:對其標(biāo)的使用者應(yīng)有明確界定，一目了然。例如:下背痛指引的標(biāo)的使用者，可能包括家庭醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、風(fēng)濕科醫(yī)師和物理治療師。指引公告前已有使用者完成試作說明:為獲得更好的效度，指引在發(fā)表前應(yīng)預(yù)先經(jīng)過目標(biāo)使用者測試。例如:指引可能已在一間或數(shù)間基層醫(yī)療單位或醫(yī)院，預(yù)先測試過。此過程亦應(yīng)有文件記錄。領(lǐng)域叁之項目運用系統(tǒng)性的方法搜尋證據(jù)說明:應(yīng)提供證據(jù)搜尋之策略與細節(jié)，包含搜自導(dǎo)引辭匯、搜尋來源，及所搜尋到的文獻日期。清楚描述選擇證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)說明:在指引發(fā)展過程中，應(yīng)提供決定納入或排除某一證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)。清楚描述形成指引的方法說明:應(yīng)清楚描述如何形成建議，及如何達成最后決議。如，投票表決、正式的共識形成技巧(如Delphi、Glasertechniques)。爭議及其解決之道，都應(yīng)個別說明。指引的建議內(nèi)容有考慮到健康效益、副作用及風(fēng)險說明:指引應(yīng)考慮到指引建議所產(chǎn)生的健康效益、副作用及風(fēng)險。指引與其支持證據(jù)間有明確的關(guān)聯(lián)性說明：指引之建議及其所依據(jù)的證據(jù)間，應(yīng)有明確的關(guān)聯(lián)性。指引公告前已經(jīng)由其他外部專家審閱提供指引定期更新的步驟與準(zhǔn)則領(lǐng)域肆之項目指引的建議明確不含混說明:建議應(yīng)以證據(jù)為基礎(chǔ)，提供具體且明確的描述：在哪一種狀況下對哪一種病人而言、哪一種治療方式最為恰當(dāng)。清楚呈現(xiàn)不同的治療選擇說明:無論疾病篩檢、預(yù)防、診斷或治療的指引，都應(yīng)考慮到各種可能的選擇方式，并清楚呈現(xiàn)在指引中。主要建議清楚易辨說明:指引使用者應(yīng)能輕易找到最適當(dāng)?shù)慕ㄗh。這些建議解答指引所涵蓋的主要臨床問題。指引在實際應(yīng)用上有完整的配套工具說明:指引要有效，必須要額外的配套措施加以推廣及宣傳。如：摘要版、快速參考指南、教具、病人衛(wèi)教單張、電腦輔助系統(tǒng)等。指引應(yīng)提供這些資料。領(lǐng)域伍之項目有討論到在推行指引時所遭遇到的組織障礙說明:依指引的建議診療時，可能必須改變醫(yī)院或診所中現(xiàn)有的健康照護組織。這可能形成日常執(zhí)業(yè)中使用指引的阻礙。因應(yīng)施行指引建議所需作的組織改變應(yīng)該被討論到。有考慮到推行指引對成本費用的沖擊說明:為了施行指引建議，有時需要額外的資源。如，可能需要更專業(yè)的人才、新設(shè)備、高價藥等，這些對于健康照護預(yù)算可能會有影響。說明該指引的主要評估監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)說明:評估指引的遵從性可以加強指引的使用。這一點需要有清楚明確的評估監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，即指引的評估監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該有清楚的定義，且應(yīng)于指引中呈現(xiàn)。例如:HbA1c應(yīng)小于8.0%舒張壓應(yīng)低于95mmHg急性中耳炎癥狀持續(xù)三天以上，應(yīng)使用amoxicillin

領(lǐng)域陸之項目指引的編制不受贊助者的影響說明:有些指引的發(fā)展是由外部基金贊助的。(如：政府基金、慈善團體、制藥公司)。可能整個指引發(fā)展過程，全程提供財務(wù)支持或僅部分支持，如提供印刷經(jīng)費。指引中應(yīng)聲明贊助者的觀點與利益，不會影響最終建議。指引中有記錄發(fā)展團隊成員的利益沖突說明:指引發(fā)展團隊的成員可能有利益沖突。例如：指引發(fā)展團隊的某成員，正進行與指引主題相關(guān)的研究，而其研究經(jīng)費來自于藥廠的贊助。指引中應(yīng)清楚紀(jì)錄：所有指引發(fā)展團隊成員業(yè)已提出報告，說明個人是否有任何利益沖突。各個領(lǐng)域得分計算方式注意事項:雖然這領(lǐng)域分數(shù)可以用來比較指引，及是否值得使用或推薦，但無法用領(lǐng)域分數(shù)訂出門檻，以區(qū)分"好"或"壞"的指引。

六個領(lǐng)域得分之外的整體評估您建議這些指引在臨床上操作嗎?說明臨床指引范例一(NGC)GUIDELINETITLEDryeyesyndromeCOMPLETESUMMARYCONTENT

SCOPE

METHODOLOGY-includingRatingSchemeandCostAnalysis

RECOMMENDATIONS

EVIDENCESUPPORTINGTHERECOMMENDATIONS

BENEFITS/HARMSOFIMPLEMENTINGTHEGUIDELINERECOMMENDATIONSQUALIFYINGSTATEMENTS

IMPLEMENTATIONOFTHEGUIDELINE

INSTITUTEOFMEDICINE(IOM)NATIONALHEALTHCAREQUALITYREPORTCATEGORIESIDENTIFYINGINFORMATIONANDAVAILABILITY

DISCLAIMER

詳細內(nèi)容請參考“附件一＂之講義-->使用AGREE評估臨床指引范例二(CDC)GUIDELINETITLEGuidelineforpreventionofsurgicalsiteinfectionCOMPLETESUMMARYCONTENT

Criteriafordefiningasurgicalsiteinfection(SSI)SuperficialincisionalSSIDeepincisionalSSIOran/spaceSSI

RankingofrecommendationsCategoryIA-Stronglyrecommendedforimplementationandsupportedbywell-designedexperimentalstudy.CategoryIB-Stronglyrecommendedforimplementationandsupportedbysomeexperimentalstudy.CategoryII-Suggestedforforimplementationandsupportedbysuggestiveclinicalstudiesortheoreticalrationale.Norecommendation;unresolvedissue-Practiceforwhichinsufficientevidenceornoconsensusregardingefficacyexist.<e.g.>Preoperation(preparationofthepatient)

詳細內(nèi)容請參考“附件二＂之講義本院CPG發(fā)展建議科內(nèi)討論決定主題文獻回顧

(2-3個人尋找數(shù)個符合主題的guidelines)評讀(appraise)guidelines選定1個guideline科內(nèi)討論會議繳交*guideline推廣應(yīng)用*CompleteguidelineorguidelineinshortAGREE評估工具WhyDon＇tPhysiciansFollowClinicalPracticeGuidelines?

醫(yī)生為何不照起工來行？(JAMA.1999;282:1458-1465)Barrierstophysicianadherencetopracticeguidelinesinrelationtobehaviorchange(JAMA.1999;282:1458-1465)BarrierstoGuidelineAdherenceKnowledgeAttitudesBehaviorLackofFamiliarityLackofAwarenessLackofAgreementWithSpecificGuidelinesLackofAgreementWithGuidelinesinGeneralExternalBarriersPatientGuidelineEnvironmentalLackofOutcomeExpectancyLackofSelf-EfficacyLackofMotivation/InertiaofPreviousPractice(JAMA.1999;282:1458-1465)SequenceofBehaviorChangeLackofFamiliarityVolumeofInformationTimeNeededtoStayInformedGuidelineAccessibilityLackofAwarenessVolumeofInformationTimeNeededtoStayInformedGuidelineAccessibility(JAMA.1999;282:1458-1465)KnowledgeLackofAgreementWithSpecificGuidelinesInterpretationofEvidenceApplicabilitytoPatientNotCost-BeneficialLackofConfidenceinGuidelineDeveloperLackofAgreementWithGuid