糖尿病妊娠治理2023-1-6CDS2023序中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會其次十一次全國學(xué)術(shù)會議〔CDS2023〕于11

月

22-25

日在重慶市盛大召開。本次會議重新修的2023年版《中國2型糖尿病防治指南》，歷經(jīng)五次專家爭論后估量將于2023年1月公布。本文就該指南中對育齡期女性妊娠前、妊娠期及妊娠后全程血糖治理要點(diǎn)進(jìn)展總結(jié)。名目CONTENT1妊娠期糖尿病現(xiàn)狀2妊娠期糖尿病影響3妊娠期糖尿病診斷4妊娠前后的血糖治理5總結(jié)1妊娠期糖尿病現(xiàn)狀

2023年IDF最新數(shù)據(jù)顯示，全球妊娠期高血糖患病率為16.2%，其中妊娠糖尿病占85.1%，孕前確診糖尿病占7.5%。我國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)同樣顯示，妊娠期高血糖流行狀況不容樂觀。首先隨著我國二胎政策的全面放開，以及其他一些因素〔比方糖尿病及糖尿病前期發(fā)病年齡前提，孕婦年齡推遲，育齡女性超重肥胖比例高，糖尿病孕婦增加等〕導(dǎo)致妊娠期糖尿病發(fā)生率特殊高，妊娠糖尿病〔GDM〕發(fā)病率高達(dá)15％～20％。1妊娠期糖尿病現(xiàn)狀2妊娠期糖尿病影響2妊娠期糖尿病影響高血糖對孕婦與胎兒的近期影響

孕婦胎兒2妊娠期糖尿病影響胚胎發(fā)育特殊流產(chǎn)并發(fā)妊娠高血壓與子癜前期酮癥酸中毒巨大胎兒導(dǎo)致難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血再次妊娠增加糖尿病風(fēng)險住院時間延長巨大胎兒導(dǎo)致胎兒肩損傷胎兒生長受限，影響發(fā)育流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖住院時間延長

高血糖對母親與子代的遠(yuǎn)期影響

產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)病率顯著增加

28項(xiàng)爭論回憶性分析覺察，GDM產(chǎn)后T2DM發(fā)病率達(dá)70%。妊娠期糖尿病復(fù)發(fā)率高GDM患者再次妊娠發(fā)生GDM可能性為30%到50%。產(chǎn)后代謝綜合征風(fēng)險增加心血管疾病高血壓高血脂產(chǎn)后乳癌、胰腺癌，內(nèi)臟肥胖風(fēng)險增加母親2妊娠期糖尿病影響

高血糖對母親與子代的遠(yuǎn)期影響

糖耐量特殊及糖尿病發(fā)生率明顯上升。肥胖風(fēng)險、代謝綜合征風(fēng)險增加心血管系統(tǒng)特殊，精神運(yùn)動發(fā)育特殊子代2妊娠期糖尿病影響妊娠期糖尿病假設(shè)不進(jìn)展治療，在妊娠期及妊娠期以后對母體和胎兒都會造成確定的危害，因此，一旦診斷，應(yīng)當(dāng)樂觀把握血糖達(dá)標(biāo)，讓母兒獲益。同時，安康的生活方式治療應(yīng)當(dāng)維持終身，可削減遠(yuǎn)期并發(fā)癥。2妊娠期糖尿病影響3妊娠期糖尿病診斷妊娠期高血糖有以下幾種狀況：大約16%的人群是之前就是糖尿病〔DM〕患者，包含確診及漏診患者。大約84%的人群是因懷孕引起的血糖上升，妊娠中后期才消逝的高血糖，這局部人群被稱為GDM。3妊娠期糖尿病診斷GDM〔妊娠糖尿病〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下任意一點(diǎn)血糖消逝特殊。空腹血糖≥5.1mmol/l；OTGG1H≥10.0mmol/l；OTGG2H≥8.5mmol/l。

3妊娠期糖尿病診斷孕產(chǎn)婦治理建議孕24~28周進(jìn)展首次血糖測定，但孕24~28周外未進(jìn)展硬性規(guī)定。CDS、WHO、IADPSG、FIGO、NICE最新診斷標(biāo)準(zhǔn)不再依據(jù)孕周為診斷依據(jù)，而依據(jù)孕期的血糖水平來推斷將原來的“妊娠期間的糖尿病”改為“妊娠期間顯性糖尿病”3妊娠期糖尿病診斷3妊娠期糖尿病診斷不同指南中妊娠糖尿病診斷時的孕周中華產(chǎn)科、ADA、ACGO〔美國婦產(chǎn)學(xué)會〕：孕24~28周實(shí)施75gOGTT；CDS、IADPSG〔國際糖尿病妊娠爭論組織〕、FIGO、WHO：不限定孕周，只要血糖達(dá)標(biāo)即可診斷；各國指南強(qiáng)調(diào)：未被診斷糖尿病的孕婦，必需孕24~28周，承受OGTT。3妊娠期糖尿病診斷綜上所述，中華糖尿病2023CDS指南將妊娠高血糖分為3類糖尿病合并妊娠：原有糖尿病根底上妊娠妊娠期間顯性糖尿病〔曾稱妊娠期間的糖尿病〕：DIP，妊娠期間按一般糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的DM妊娠期糖尿病〔GDM〕：妊娠期間按GDM標(biāo)準(zhǔn)診斷的DM3妊娠期糖尿病診斷糖尿病合并妊娠和妊娠期間顯性糖尿?。?妊娠早期就覺察血糖上升?

幾乎需要胰島素治療，對胰島素的敏感性有差異?

DM產(chǎn)后血糖特殊連續(xù)存在，DIP產(chǎn)后需要再次OGTT檢查

妊娠期糖尿病〔GDM〕：?

80~90%可以通過飲食和運(yùn)動而到達(dá)血糖把握目標(biāo)，用胰島素者用量少于前者?

產(chǎn)后血糖大局部是比較正常糖代謝，少數(shù)為糖調(diào)整受損?

是2型糖尿病的后備軍及高危人群

3種類型妊娠高血糖特點(diǎn)3妊娠期糖尿病診斷4妊娠前后的血糖治理1.孕前血糖治理〔1〕糖尿病高危孕婦的孕前治理：妊娠期詢問：建議全部準(zhǔn)備妊娠的糖尿病、糖耐量受損或空腹血糖受損的婦女尋求專業(yè)人士的妊娠前詢問。妊娠前行OGTT：有GDM史準(zhǔn)備再次妊娠者，妊娠前行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24~28周再進(jìn)展OGTT。高危人群干預(yù)：樂觀干預(yù)高危人群，超重、肥胖者、PCOS、高齡者應(yīng)樂觀改善生活方式，加強(qiáng)運(yùn)動，把握體重。4妊娠前后的血糖治理1.孕前血糖治理〔2〕確診糖尿病患者〔PGDM〕的孕前治理：妊娠前血糖把握：妊娠前后抱負(fù)的血糖把握可顯著降低不良結(jié)局風(fēng)險，但目前尚無準(zhǔn)確降低不良結(jié)局風(fēng)險的血糖閾值標(biāo)準(zhǔn)；準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量把握血糖，HbA1c＜6.5%；使用胰島素者HbA1c可＜7.0%。

糖尿病并發(fā)癥的評價：包括糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病的評估。糖尿病視網(wǎng)膜病變者可實(shí)行樂觀的眼科檢查、激光治療、親切隨訪眼底變化直至產(chǎn)后1年等措施；嚴(yán)峻的腎功能不全〔血清肌酐＞265μmol/L或肌酐去除率＜50ml/min〕時不建議患者妊娠。妊娠前藥物合理利用：妊娠者應(yīng)停用禁忌藥物，如ACEI和ARB、他汀類、貝特等藥物；補(bǔ)充含葉酸的多種維生素；應(yīng)用二甲雙胍的2型糖尿病患者，需考慮藥物的可能好處或不良反響，假設(shè)患者情愿可在醫(yī)生指導(dǎo)下連續(xù)應(yīng)用。4妊娠前后的血糖治理4妊娠前后的血糖治理2.孕期〔中〕血糖治理〔1〕孕中指標(biāo)的檢測：血糖：4妊娠前后的血糖治理2.孕期〔中〕血糖治理〔2〕孕中指標(biāo)的檢測：HbA1c、尿酮體、尿糖

HbA1c：用于準(zhǔn)備妊娠和糖尿病合并妊娠期間監(jiān)測指標(biāo)；多用于妊娠糖尿病的初次評估；對于應(yīng)用胰島素治療的女性，推舉每2個月檢測1次。

尿酮體：及早覺察孕婦碳水化合物或力氣攝取的狀況；早期DKA的敏感指標(biāo)；孕婦血糖把握不抱負(fù)時應(yīng)準(zhǔn)時監(jiān)測。

尿糖：不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。

4妊娠前后的血糖治理2.孕期〔中〕血糖治理〔3〕孕中胎兒發(fā)育的監(jiān)測

胎兒發(fā)育的監(jiān)測：在妊娠中期〔13-28周〕應(yīng)用超聲對胎兒進(jìn)展產(chǎn)前篩查。尤其是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育。

胎兒生長速度的監(jiān)測：妊娠晚期〔28周后〕應(yīng)每4-6周進(jìn)展1次超聲檢查，尤其留意監(jiān)測胎兒腹水和羊水量的變化。4妊娠前后的血糖治理2.孕期〔中〕血糖治理〔4〕血糖把握目標(biāo)GDM患者血糖把握目標(biāo)4妊娠前后的血糖治理2.孕期〔中〕血糖治理〔4〕血糖把握目標(biāo)PDGM患者血糖把握目標(biāo)國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)均建議盡量將妊娠期血糖把握于接近正常孕婦的血糖水平，避開低血糖的發(fā)生。4妊娠前后的血糖治理2.孕期〔中〕血糖治理〔5〕血糖治理措施

孕中血糖治理措施：孕中血糖治理更加強(qiáng)調(diào)以母-嬰為中心的多學(xué)科合作模式，確保孕期的血糖平穩(wěn)，削減相關(guān)并發(fā)癥。實(shí)行合理飲食、運(yùn)動治療，控糖不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)時起始胰島素治療。

4妊娠前后的血糖治理?飲食把握要保證孕婦和胎兒的合理養(yǎng)分?jǐn)z入，盡可能選擇低升糖指數(shù)的碳水化合物；

?選擇低至中等強(qiáng)度的有氧耐力運(yùn)動

?飲食、運(yùn)動把握的目標(biāo)是使糖尿病孕婦的血糖把握在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥。

?飲食、運(yùn)動治療血糖不能把握時〔3~5天調(diào)整周期〕，準(zhǔn)時起始胰島素治療。

4妊娠前后的血糖治理〔1〕藥物治療

不能達(dá)標(biāo)的GDM孕婦應(yīng)首先推舉應(yīng)用胰島素把握血糖?？崭够虿颓把恰?.3mmol/L或餐后1小時血糖水平≥7.8mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L、或調(diào)整飲食后消逝饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖超標(biāo)者，應(yīng)準(zhǔn)時加用胰島素治療。妊娠期血糖治理可選擇人胰島素與胰島素類似物。4妊娠前后的血糖治理〔2〕胰島素治療的起始

起始劑量：遵循個體化原則，從小劑量開頭；多數(shù)患者為天；可先用總量的1/2-1/3作為摸索劑量；寧可偏小，不宜偏大。

劑量安排：早餐前用胰島素總量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰島素總量的1/3或1/2，如胰島素總量在30U以上，應(yīng)分次注射。4妊娠前后的血糖治理

劑量調(diào)整：留意監(jiān)測血糖；2-3天調(diào)整一次，每次增減2-4U，直至血糖到達(dá)把握目標(biāo)；距離血糖目標(biāo)值越近調(diào)整幅度越小。

糖尿病合并妊娠孕婦孕期胰島素的應(yīng)用特點(diǎn)如下：隨妊娠進(jìn)展，胰島素及抗激素分泌漸漸增多，妊娠中、后期胰島素需要量增加；妊娠32-26周胰島素需要量達(dá)頂峰，妊娠36周后稍有下降。

另外，對于難達(dá)標(biāo)患者，在血糖把握過程中防范低血糖的發(fā)生。4妊娠前后的血糖治理〔3〕孕期血壓及并發(fā)癥的治理

?妊娠期血壓把握目標(biāo)為110~129/65~79mmHg；

?妊娠早期應(yīng)用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，可在妊娠前及妊娠期應(yīng)用；

?ACEI及ARB類藥物在妊娠期禁用，不推舉使用利尿劑；?有微血管病變者分別進(jìn)展蛋白尿、腎功能、眼底檢查和血脂的檢測，監(jiān)測血壓及尿蛋白；

?不明緣由惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，檢測血糖及尿酮水平，必要時行血?dú)夥治?、甲狀腺功能監(jiān)測。4妊娠前后的血糖治理〔4〕口服藥物在GDM中的應(yīng)用二甲雙胍、格列本脲尚未納入中國妊娠期治療糖尿病的注冊適應(yīng)證。對于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于未把握的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意書的根底上，局部GDM孕婦可慎用。4妊娠前后的血糖治理3.產(chǎn)后血糖的治理

產(chǎn)后血糖的治理是降低產(chǎn)后并發(fā)癥的重要手段。GDM病史是產(chǎn)后多年發(fā)生心血管疾病的高危因素，包括2型糖尿病、高血壓高脂血癥、肥胖等。?鼓舞和支持GDM和PGDM女性分娩后進(jìn)展母乳喂養(yǎng)。有助于產(chǎn)婦體重回降，削減胰島素的應(yīng)用，子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險下降。

?產(chǎn)后安康生活方式：合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動。

?對糖尿病患者的子代進(jìn)展隨訪以及安康生活方式的指導(dǎo)。4妊娠前后的血糖治理產(chǎn)后血糖的隨訪：推舉全部GDM婦女在產(chǎn)后6~12周進(jìn)展隨訪75g葡萄糖OGTT。ADA2023及ACOG推舉4-12周。?產(chǎn)后FPG反復(fù)＞7.0mmol/L，應(yīng)視為PGDM，內(nèi)分專科進(jìn)一步治療。?有GDM病史的婦女，假設(shè)已經(jīng)進(jìn)展為糖尿病前期狀態(tài)，需要進(jìn)展生活方式干預(yù)或二甲雙胍等藥物干預(yù)，預(yù)防發(fā)生糖尿病。3.產(chǎn)后血糖的治理4妊娠前后的血糖治理妊娠合并糖尿病的治療與治理需要貫穿孕前、孕期與產(chǎn)后，尤其是產(chǎn)后的治理簡潔被無視，通過一個全程化的治理可以最大限度地削減孕期高血糖的危害。

首先，糖尿病患者在孕前需要做好詢問，并良好把握血糖，評估糖尿病并發(fā)癥，同時合理使用藥物。

孕期對于糖尿病合并妊娠、孕前糖尿病〔PGDM〕、妊娠期糖尿病〔GDM〕都需要嚴(yán)格把握血糖使其達(dá)標(biāo)，同時監(jiān)測孕婦并發(fā)癥的狀況，監(jiān)測胎兒發(fā)育狀況。產(chǎn)后應(yīng)當(dāng)重視患者的隨訪，維持生活方式干預(yù)，同時定期隨訪。3.產(chǎn)后血糖的治理4妊娠前后的血糖治理5總結(jié)2023最新版CDS指南將妊娠高血糖分為3類，提出“妊娠期間顯性糖尿病”的新概念。

2023最新版CDS指南對妊娠高血糖的分類診斷不限定孕周，而與血糖值直接相關(guān)；留意孕早期的單純空腹高血糖的診斷限定條件；未診斷糖尿病的孕婦均需在24~28周進(jìn)展OGTT5總結(jié)?準(zhǔn)備妊娠的糖尿病婦女應(yīng)盡量將餐前、夜間血糖及空腹血糖把握在，餐后峰值血糖。?GDM患者妊娠期血糖把握餐前≤5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L，夜間≥3.3mmo