耳科病證：膿耳的診療膿耳，又稱耳、底耳、耳濕、耳疳等，多因臟腑蘊(yùn)熱，復(fù)感外邪，濕熱邪毒上犯耳竅，或臟腑虛損，耳竅失養(yǎng)，邪毒停聚耳竅所致，是以耳膜穿孔，耳內(nèi)流膿為主要表現(xiàn)的耳病。有急、慢性之分。相當(dāng)于化膿性中耳乳突炎。本病常致聽(tīng)力受損，嚴(yán)重者可引起膿耳變癥，甚者危及生命。急性膿耳，多因臟腑蘊(yùn)熱，復(fù)感邪毒，濕熱邪毒上犯耳竅所致，是以耳痛、鼓膜紅腫穿孔，流黃膿為主要表現(xiàn)的耳病。相當(dāng)于西醫(yī)所指急性化膿性中耳炎、急性乳突炎。慢性膿耳，多因臟腑虛損，耳竅失養(yǎng)，邪毒滯留耳竅所致，是以鼓膜穿孔，耳內(nèi)流膿經(jīng)久不愈為主要表現(xiàn)的耳病。相當(dāng)于西醫(yī)所指慢性化膿性中耳乳突炎。[歷史沿革]《內(nèi)經(jīng)》最早論及膿耳。歷代關(guān)于本病的論述，資料十分豐富，現(xiàn)從三個(gè)方面介紹于下。關(guān)于病狀描述與病名?！鹅`樞·厥病》說(shuō)：“耳痛不可刺者，耳中有膿”，這是類似于急性膿耳癥狀的最早記述。晉·葛洪《肘后備急方》卷六首稱耳，指出：“耳，耳中痛，膿血出?！彼濉こ苍健吨T病源候論》卷四十八說(shuō)：“……亦令膿汁出，皆謂之耳，久不瘥，即變成聾也。”至此，已認(rèn)識(shí)到膿耳具有耳痛、耳內(nèi)溢膿（或膿血）、聽(tīng)力減退等幾個(gè)主要癥狀。同時(shí)，《諸病源候論》卷二十九說(shuō)：“凡患耳中策策痛者，皆是風(fēng)入于腎之經(jīng)也，不治流入腎，則卒然變脊強(qiáng)背直，成痙也。若因痛而腫生癰癤，膿潰邪氣歇，則不成痙?！闭f(shuō)明當(dāng)時(shí)可能已經(jīng)認(rèn)識(shí)到膿耳耳中策策作痛之癥有可能并發(fā)“腫生癰癤”或“成痙”等癥。明·孫一奎《赤水玄珠》以此為據(jù)，描述了“黃耳傷寒”，王肯堂《證治準(zhǔn)繩》注意到了耳后疽與膿從耳中出有某種聯(lián)系（俱參見(jiàn)“膿耳變癥”），對(duì)膿耳和膿耳變癥的研究提供了理論依據(jù)。至于膿耳的病名，除“耳”以外，唐·孫思邈《備急千金要方》卷六下有“底耳”之稱；宋·楊仁齋《仁齋直指》創(chuàng)“膿耳”之名。宋·湯民望《嬰孩妙訣論》按膿液性質(zhì)、色澤對(duì)膿耳分為五類，黃膿稱耳，紅膿稱膿耳，白膿稱纏耳，臭膿稱耳，青膿稱震耳，此種分類方法為明清不少醫(yī)家所接受。明代《證治準(zhǔn)繩》對(duì)本病稱耳內(nèi)瘡、耳中生毒，也同樣分五類，其中黃膿稱耳濕，紅膿稱耳風(fēng)毒，臭膿稱耳疳。清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》又有“抵耳”之名(見(jiàn)歷代膿耳分類簡(jiǎn)表)。關(guān)于膿耳病因病理論述。隋·巢元方《諸病源候論》卷二十九說(shuō)：“耳者宗脈之所聚，腎氣之所通，足少陰，腎之經(jīng)也，勞傷血?dú)?，熱乘虛而入于其?jīng)，邪隨血?dú)庵炼?，熱氣聚，則生膿汁，故謂之耳。”同書(shū)第四十八卷又說(shuō)：“小兒腎臟盛，而有熱者，熱氣上沖于耳，津液壅結(jié)，即生膿汁。亦有因沐浴水入耳內(nèi)，而不傾瀝令盡，水濕停積，搏于血?dú)猓N(yùn)結(jié)成熱，亦令膿汁出，皆謂之耳?！睆亩钤缣岢隽四摱亩喾N病因病理。唐·孫思邈《備急千金要方》卷六下認(rèn)為有膿耳出血，日夜不止屬“腎熱”，耳聾鳴汁出屬“腎寒”者。宋·湯民望《嬰孩妙訣論》承巢氏之說(shuō)。認(rèn)為：“病雖五般，其源一也。皆由水入耳中，而因有積熱上壅而成”（引自《幼科類萃》卷二十六）。元·戴元禮《證治要訣》認(rèn)為：“風(fēng)毒攻耳致生膿者，名耳?！泵鳌ぱ︽z《保嬰撮要》卷四認(rèn)為；“耳者心腎之竅，肝膽之經(jīng)也……肝膽主外癥風(fēng)熱有余……或脹痛，或膿癢者，邪氣客也?！币蚨J(rèn)為膿耳屬風(fēng)熱侵襲，病在肝膽，當(dāng)指急性膿耳而言。同卷還載有因于“肝火血燥”、“乳母郁怒”、“肝腎不足”以及脾腎兩虛所致膿耳的治驗(yàn)；薛己《外科樞要》卷二中亦載有因于“中氣素虛”、“腎經(jīng)虛熱”、“肝火血虛”、”肝火傷脾”所致膿耳的治驗(yàn)。李梃《醫(yī)學(xué)入門》卷四認(rèn)為：“停膿疼皆風(fēng)熱湊”。陳實(shí)功《外科正宗》卷四認(rèn)為有“小兒胎熱”者。清·陳士鐸《辨證錄》卷三認(rèn)為“少陽(yáng)膽氣不舒，而風(fēng)邪乘之，火不得散，故生此病?！背虈?guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》卷六認(rèn)為“乃肝經(jīng)郁火所結(jié)”。高秉均《瘍科心得集》卷三認(rèn)為“或因腎經(jīng)真陰虧損，相火亢盛而發(fā)?！鄙鲜霾∫虿±淼恼撌觯蓺w納為四個(gè)方面，一是風(fēng)熱外襲，肝膽郁熱；二是水入耳中，積熱化膿；三是乳母郁怒或小兒胎熱；四是與肝脾腎的虛損或“腎熱”證有關(guān)。古代對(duì)膿耳的治療，主要有針灸、外治、內(nèi)服藥等法?！秱浼鼻Ы鹨健肪砹录扔袃?nèi)服方劑，又有外治方法，外治方面，主要有吹耳、塞耳、滴耳、熨耳（熱敷）、拭膿等方法?！吨夂髠浼狈健肪砹钤缬洸昧饲八姆N外治方法，其中塞耳法、熨耳法在唐、宋時(shí)代記述較多，而吹耳、滴耳法則—直流傳至今。歷代對(duì)這些方法所用的藥物均有所繼承與更新。值得提出的是，《仁齋直指》指出：“耳脹痛，用虎耳草汁滴入耳內(nèi)，痛即止?！彪S后，《壽域神方》借用來(lái)“治底耳，虎耳草搗汁，滴耳中，妙”，沿用至今。又宋·王懷隱《太平圣惠方》卷三十六中“胭脂散”用胭脂、白礬、麝香、麻勃、竹蛀屑五種藥配方吹耳，后世多取前三味而習(xí)用之，如《保嬰撮要》卷四中“田氏紅玉散”、《外科正宗》卷四中“紅綿散”皆是。另外，《外科正宗》卷四對(duì)小兒胎熱或洗浴水灌耳竅中所致耳竅作痛生膿，提出：“初起月間，不必搽藥，治早項(xiàng)內(nèi)生腫，候毒盡自愈。如月外不瘥，以紅綿散治之則安矣”，為以后一些醫(yī)籍所輯錄接受，這種不必早治的觀點(diǎn)是不可取的。至于拭膿法，最早記載見(jiàn)于《備急千金要方》卷六下：“先以紙纏去耳中汁，以礬石末粉耳中…”；《太平圣惠方》卷三十六載：“先以綿子凈拭膿后，滿耳填藥”；宋·趙佶《圣濟(jì)總錄·耳門》則載：“先以綿杖子，拭耳內(nèi)令干……”。這些外治一直流傳至今?！静∫虿±怼勘静〉陌l(fā)生，急性膿耳多因風(fēng)熱犯耳或肝膽火熱或濕熱熏蒸耳竅所致；慢性膿耳多因脾虛濕濁滯耳、腎虛邪毒蝕耳所致。1．風(fēng)熱犯耳：外感風(fēng)熱，肺失宣肅，邪壅清竅，或風(fēng)熱之邪循少陽(yáng)經(jīng)脈，入侵于耳，氣血壅滯，發(fā)為急性膿耳。若耳膜原有穿孔破損，復(fù)因冰浴、游泳，污水入耳，邪毒乘虛入侵，亦可誘發(fā)耳內(nèi)流膿。２．肝膽火熱熏耳：外感風(fēng)熱表邪不解，邪熱由表入里，致肝膽火熱或濕熱壅盛，熏蒸于上，氣血壅盛，化腐成膿，發(fā)為急性膿耳。３．脾虛濕濁滯耳：脾胃虛則運(yùn)化失健，濕邪內(nèi)生，清陽(yáng)不升，濁陰上干，邪毒滯留耳竅，致急性膿耳延為慢性膿耳，或慢性膿耳經(jīng)年不愈。４．腎虛邪毒蝕耳：腎元虧損，耳失所養(yǎng)，骨質(zhì)不堅(jiān)，則急性膿耳邪毒久羈，寒濕濁邪蝕損耳骨成疳；或溫?zé)岵『?，余邪未清而陰精已耗，相火上炎，移熱于耳，日久灼腐耳骨成疳?！九R床表現(xiàn)】一、急性膿耳[癥狀]起病急，耳內(nèi)疼痛，脹悶，聽(tīng)力障礙，或有耳鳴。隨病情發(fā)展，耳疼加劇，呈跳痛，或如鉆似刺，痛引頭腦。全身可有畏寒發(fā)熱等癥。小兒患者全身癥狀較重，多有高熱，啼哭，抓耳，搖頭，煩躁不安，拒食等。耳膜穿孔溢膿后，則耳痛及全身癥狀迅即減輕。[檢查]病初起，耳膜松弛部、錘骨柄、周邊部的血管呈放射狀充血；病情進(jìn)一步發(fā)展，則見(jiàn)全耳膜彌漫性充血（彩圖23）；耳膜穿孔前，其標(biāo)志消失，全耳膜充血，不同程度外突，或突出部位中心有黃點(diǎn)（膿點(diǎn)），若凸出部頂點(diǎn)有閃光點(diǎn)，可見(jiàn)膿液從此處呈搏動(dòng)性流出（彩圖24），稱“燈塔征”。隨病情發(fā)展，耳膜穿孔可逐漸擴(kuò)大。聽(tīng)力檢查為傳導(dǎo)性聾。二、慢性膿耳[病史]有急性膿耳病史。病程較長(zhǎng)，超過(guò)３個(gè)月，常反復(fù)發(fā)作。[癥狀]耳內(nèi)流膿日久，時(shí)作時(shí)止，不同程度聽(tīng)力減退。[檢查]耳膜緊張部或松弛部穿孔。緊張部穿孔者（彩圖27、28），分泌物為黏液性或黏膿性；松弛部穿孔者（彩圖22、31），常可從上鼓室取出灰白色片狀或豆渣樣臭穢物。X線照片常顯示乳突有慢性炎癥或膽脂瘤腔。聽(tīng)力檢查多為傳導(dǎo)性聾，少數(shù)為混合性聾。【辨證論治】臨床上急性膿耳主要為風(fēng)熱犯耳證、肝膽濕熱熏耳證，慢性膿耳多為脾虛濕濁滯耳證或腎虛邪毒蝕耳證。一、風(fēng)熱犯耳證[主證]病初起，耳內(nèi)疼痛，脹悶，閉塞感，聽(tīng)力障礙，或有耳鳴，或耳流膿。檢查見(jiàn)耳膜輕度充血，標(biāo)志不清，或見(jiàn)耳膜穿孔溢膿；全身并見(jiàn)發(fā)熱惡風(fēng)，或頭痛鼻塞，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮弦數(shù)等肝膽風(fēng)熱之證。[證候分析]膿耳初起，外感風(fēng)熱邪毒，引動(dòng)肝膽郁熱，循經(jīng)上攻于耳，與氣血搏結(jié)，脈絡(luò)壅滯不通，故見(jiàn)耳內(nèi)疼痛，脹悶，耳鳴，聽(tīng)力障礙，耳膜輕度充血等病狀，小兒患者、慢性膿耳急性發(fā)作者，以及少數(shù)急性膿耳患者亦可見(jiàn)耳膜穿孔溢膿。[治法]疏風(fēng)散熱，解毒消腫。[方藥]蔓荊子散加減。方解：方中蔓荊子、甘菊花、升麻、前胡疏風(fēng)散熱；生地、麥冬、赤芍養(yǎng)陰涼血；桑白皮、木通、赤茯苓清熱利水，祛濕消腫。二、肝膽火熱熏耳證[主證]新病耳內(nèi)疼痛甚，呈跳痛，或如鉆似刺，痛連頭腦。檢查見(jiàn)耳膜呈暗紅、外突，或見(jiàn)鼓小穿孔，膿液呈搏動(dòng)性流出，黃稠量多或夾血跡。多有發(fā)熱、口苦、咽干，煩躁易怒，大便秘結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑數(shù)等肝膽火熱之證。小兒癥狀比成人為重，可見(jiàn)高熱，啼哭，煩躁不安，拒食等。[證候分析]肝火熱毒壅盛，灼爍肌膜，故耳痛劇烈，連及頭腦；氣血壅盛，故耳膜彌漫性充血腫脹，呈暗紅；熱勝肉腐，膿液積蓄耳竅之內(nèi)，則耳膜外突，甚則穿孔溢膿；火熱盛則膿液黃稠，兼濕濁者，則膿液黃黏量多。小兒臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)，故癥狀較成人為重。[治法]清肝瀉火，解毒排膿。[方藥]龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草、梔子、黃芩清肝膽之熱；澤瀉、木通、車前利濕化濁；當(dāng)歸、柴胡、生地疏肝養(yǎng)肝；甘草調(diào)和諸藥。大便秘結(jié)者，加大黃、芒硝通腑瀉熱；耳內(nèi)痛甚者，加赤芍、丹皮或乳香、沒(méi)藥活血消腫止痛；若耳膜穿孔過(guò)小，膿液引流不暢者，加皂角刺、穿山甲通絡(luò)排膿；膿液量多者，加白芷、桔梗排膿泄?jié)?。三、脾虛濕濁滯耳證[主證]耳內(nèi)流膿日久，反復(fù)發(fā)作，膿液黏白量多或黏黃。聽(tīng)力減退呈傳導(dǎo)性聾，耳膜多為緊張部中央性大穿孔（彩圖27），鼓室黏膜腫脹。全身或見(jiàn)面色不華，頭昏頭重，倦怠乏力，納少，腹脹，大便時(shí)溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈緩無(wú)力或細(xì)弱等脾胃虛弱，氣血不足之證。[證候分折]脾胃虛弱，濕邪內(nèi)生，上干清竅，邪毒滯留，故膿耳病程較久，反復(fù)發(fā)作。濕邪盛則膿液量多黏白，若濕郁生熱，則膿液黏黃。邪毒損壞耳膜，并因脾虛邪毒滯留，耳竅失養(yǎng)，故聽(tīng)力減退。[治法]健脾滲濕，扶正祛邪。[方藥]托里消毒散加澤瀉、石菖蒲。方中黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、澤瀉、石葛蒲健脾益氣，滲濕化濁；當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血；銀花、桔梗、白芷、皂角刺解毒排膿；生黃芪益氣，助托毒排膿之力。膿液黃濁者，加黃芩、蒲公英、野菊花之類清熱解毒。四、腎虛邪毒蝕耳證[主證]久病膿耳，膿液量少污穢而臭，聽(tīng)力顯著減退；耳膜松弛部或邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)有片狀或豆渣樣臭穢物；或緊張部大穿孔，聽(tīng)骨鏈破壞，鼓室內(nèi)有肉芽、息肉。乳突X線檢查多示骨質(zhì)破壞或膽脂瘤形成。全身或見(jiàn)頭暈神疲，腰膝酸軟，形寒肢冷，面色白，夜尿次數(shù)多，舌質(zhì)淡胖、苔白潤(rùn)、脈沉弱等腎陽(yáng)不足之證。[證候分析]腎元虧虛，正氣不足，邪乃踞之，故慢性膿耳經(jīng)年不愈，癥狀纏綿。濕濁久羈耳竅，則見(jiàn)鼓室內(nèi)有息肉、肉芽。若邪毒侵蝕，骨質(zhì)腐敗，故膿汁污穢而臭，或形成膽脂瘤。腎虛耳竅失養(yǎng)，復(fù)為邪毒損傷，故聽(tīng)力明顯減退。[治法]溫腎壯陽(yáng)，散寒解凝，[方藥]附桂八味湯合陽(yáng)和湯。附桂八味湯為溫腎壯陽(yáng)之劑，陽(yáng)和湯能溫補(bǔ)和陽(yáng)，散寒解凝。酌加活血祛腐之品，如桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥、穿山甲、皂角刺、姜黃、澤蘭、馬勃之類，以活血祛瘀，通絡(luò)除穢。伴咽干口燥，心煩多夢(mèng)，夜寐不安，手足心熱，舌質(zhì)偏紅、少苔、脈細(xì)數(shù)等腎陰虧損之證，宜滋陰降火，滲濕解毒，用知柏地黃湯加木通、夏枯草?！酒渌委煛恳?、外治1．滴耳止痛法：急性膿耳，耳竅內(nèi)疼痛，可用紫金錠水化滴耳，黃連滴耳液、虎耳草液滴耳亦可，以清熱解毒，消腫止痛。或用l～3％酚甘油滴耳（耳膜穿孔者禁用）。2．鼓膜切開(kāi)法：急性膿耳，耳膜穿孔太小，引流不暢，或應(yīng)穿孔而未穿孔，見(jiàn)發(fā)熱，耳疼加重，耳膜暗紅，外凸無(wú)穿孔，宜作鼓膜切開(kāi)術(shù)，排膿引流。3．清潔法：急、慢性膿耳，耳竅有膿，應(yīng)先行清潔法，以清除膿液，保持引流通暢，再用滴耳法或吹耳法，每日3～5次。4．滴耳法：急性膿耳，或耳內(nèi)膿液黏稠、量多時(shí)，用水溶液滴耳劑滴耳，如黃連滴耳液、魚(yú)腥草液、抗生素滴耳劑（如氯霉素滴耳液、泰利必妥滴耳液）；慢性膿耳，膿液量少，可用抗生素油劑滴耳；耳內(nèi)潮濕不干無(wú)膿者，可用酊劑滴耳，如４％硼酸酒精。5．吹耳法：耳膜穿孔較大者，可用耳疳散、爛耳散、氯冰散、紅棉散之類粉劑吹耳，每日１～２次。6．手術(shù)：慢性膿耳有膽脂瘤者，應(yīng)考慮手術(shù)治療；耳膜穿孔久不愈合者，可在鼓室干燥的前提下，行鼓膜貼補(bǔ)法、鼓膜修補(bǔ)術(shù)或其他聽(tīng)力重建手術(shù)，以改善聽(tīng)力。二、針灸治療1．體針?lè)ǎ杭毙阅摱?，取?tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)、外關(guān)、俠溪、陽(yáng)陵泉等穴，每日1次，瀉法。發(fā)熱者，加刺合谷、曲池。2．放血法：急性膿耳初起，耳痛，行同側(cè)耳垂放血，每次10滴，日1次?！绢A(yù)防護(hù)理】1．每日清除耳道內(nèi)膿液，并盡可能清除中耳腔內(nèi)積膿，以保持膿液引流通暢，并使局部用藥充分發(fā)揮療效。2．急性膿耳或慢性膿耳急性發(fā)作期，應(yīng)密切觀察病情變化，如果耳內(nèi)流膿突然減少，并見(jiàn)耳痛加重，頭痛增劇，發(fā)熱等癥者，應(yīng)考慮到膿耳變癥的可能。3．防止污水入耳，若耳膜穿孔未愈合者，尤應(yīng)注意，以免膿耳復(fù)發(fā)或加重病情。4．慢性膿耳患者，應(yīng)注意飲食禁忌。如發(fā)現(xiàn)某些食物（特別是豆制品、蝦蟹、雄雞、鯉魚(yú)、竹筍、一切首肉如豬頭肉、魚(yú)頭等）可引起慢性膿耳急性發(fā)作或病情加重者，則應(yīng)避免進(jìn)食。5．鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，積極預(yù)防并及早治療感冒、鼻窒、鼻淵等病。6．避免不適當(dāng)?shù)倪┨?、咽鼓管吹張?．哺乳時(shí)小兒應(yīng)取坐立體位，以免乳汁夾帶病菌經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳。【自學(xué)指導(dǎo)】1．膿耳的病因病理，急性膿耳初起多為風(fēng)熱犯耳，病情發(fā)展，則多屬肝膽火熱熏耳；慢性膿耳主要因急性膿耳病程遷延所致，病理多屬脾虛濕濁滯耳，或腎虛邪毒蝕耳。2．根據(jù)病史、局部癥狀與體征、全身癥狀、乳突X線照片等，本病的診斷不難。急性膿耳以起病急，發(fā)熱，耳內(nèi)疼痛劇，耳膜彌漫性充血、穿孔、溢膿，然后全身與局部病癥隨之減輕為主要特點(diǎn)；慢性膿耳者，有急性膿耳病史，病程長(zhǎng)，耳膜穿孔、流膿，聽(tīng)力減退等癥為主要特點(diǎn)。3．急性膿耳，應(yīng)內(nèi)治與外治相結(jié)