第一部分行業(yè)相關(guān)概念分析第一章心血管病分類及發(fā)病率第一節(jié)心血管疾病概述一、心血管疾病概述1、心臟的功能心臟的主要功能是泵血到身體的各個組織，以便使各個組織能獲得更多的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。同時，將機體內(nèi)產(chǎn)生的廢物（如二氧化碳）運輸?shù)椒?，通過呼吸排出體外。如果血管受阻或破損就會影響氧氣的運輸和供給，機體的各個組織就不能獲得含氧的血液，最終人就會死亡。當然，如果心臟本身供血被阻斷也會導致死亡。這就是為什么心臟病發(fā)作會導致死亡的原因。冠狀動脈是指供給心臟血液的動脈，當其出現(xiàn)障礙時臨床上稱為冠心?。–HD）或冠狀動脈疾病。2、常見心血管疾病心血管疾病是指影響心臟和血管的任何疾病。據(jù)文獻報導，有數(shù)百種損害正常心血管功能的疾病，四種常見的心血管疾病。（一）動脈硬化動脈硬化是一種動脈血管狹窄或硬化為主要特征的疾病。由于動脈血管變窄，或任何形式的動脈硬化最終都會使一些重要器官的血流供給受阻礙。動脈硬化癥是一種動脈硬化的特殊類型，其主要特征是脂肪狀物質(zhì)在血管內(nèi)的沉積，并形成粥樣斑（亦稱粥樣斑動脈硬化），這種粥樣斑是由膽固醇、細胞碎片、纖維蛋白（血液中凝結(jié)物）和鈣等構(gòu)成。動脈硬化癥是一種進行性疾病，即始于兒童時期，癥狀在生命的后期（中、老年）顯現(xiàn)出來。該癥不是一種"全或無"的疾病，是逐漸變化而形成的，它的進一步發(fā)展是所有心臟病發(fā)作的原因。（二）冠心病冠心病是心血管系統(tǒng)的主要疾病，世界衛(wèi)生組織早在1969年就發(fā)出警告：如果不控制冠心病的流行趨勢，冠心病將成為"人類最大的流行病"，現(xiàn)已成為危害人類健康的最主要的原因。近年來，冠心病在我國有向年輕化發(fā)展的趨勢。冠心病（CHD）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是一種由冠狀動脈粥樣硬化所引起的心臟疾病，臨床上表現(xiàn)為心肌梗塞、心絞痛和心源性猝死。一部分病人無癥狀，稱為隱性冠心病，是由冠狀動脈硬化粥樣斑形成的結(jié)果，妨礙一條或更多條對心臟的供血的冠狀動脈及其分支。當一條主要冠狀動脈的孔徑被阻斷75％時，因?qū)ぷ鞯男募」┭獪p少會引起胸疼，這種胸疼即為心絞疼，常在運動期間和情緒應激時發(fā)生。冠狀動脈嚴重受阻，可造成動脈粥樣斑層周圍形成一個凝塊，出現(xiàn)這種情況時，心臟血流可完全被阻斷，并導致心臟病發(fā)作（也稱心肌梗塞）。左冠狀動脈完全受阻引起的心臟病發(fā)作最終會使左心室心肌細胞死亡。心臟病發(fā)作的嚴重程度可通過有多少心肌細胞被毀壞來判斷。輕微的心臟病發(fā)作僅能損害少量的心肌細胞，而嚴重的心臟病發(fā)作可損害大量心肌細胞。一般說來，心臟病發(fā)作時心肌細胞被損害的數(shù)量決定了病人恢復的可能性和快慢。（三）腦供血不足（突然發(fā)作）據(jù)報道，每年約有2百萬左右的美國人遭受腦供血不足之苦，腦供血不足是通向腦的動脈血管粥樣硬化，使動脈發(fā)生阻礙所造成的。當腦血管破裂和腦區(qū)正常血流受阻時，也會出現(xiàn)腦供血不足。與心臟病突然發(fā)作導致心肌細胞死亡相類似，腦供血不足的突然發(fā)生也會引起腦組織細胞死亡。腦供血不足有輕重之分，這與被損害的腦細胞所在的區(qū)域和數(shù)量有關(guān)。輕微的供血不足會影響記憶和語言，還會造成視力減弱或輕微麻痹。嚴重的腦供血不足可導致癱瘓或死亡。（四）高血壓高血壓在國際上素有"無聲殺手"之稱，而且腦卒中、冠心病和腎功能衰竭等并發(fā)癥的致殘率和致死率極高。我國已經(jīng)成為名副其實的高血壓和腦卒中大國。高血壓是指血壓異常升高，臨床上是指安靜時收縮壓超過140毫米汞柱（mmHg）和舒張壓超過90毫米汞柱（mmHg）。在高血壓患者中，約10％的病人是由某一特殊疾?。ɡ缒I病）所引起的，這種高血壓稱為繼發(fā)性高血壓。然而在90％的病例中，高血壓的確切原因還不清楚，這種高血壓稱為原發(fā)性高血壓。高血壓發(fā)生的因素包括缺乏體育鍛煉、高鹽膳食、肥胖、長期應激、高血壓家庭史和性別（男性比女性有更大的危險性）。高血壓是影響人們健康的一種常見性心血管疾病，這是因為：（1）高血壓可增加心臟的工作負荷，會降低心肌向全身有效泵血的能力。（2）高血壓會損傷動脈血管內(nèi)壁，導致動脈粥樣硬化的發(fā)展，增加了冠心病和腦供血不足發(fā)生的危險性。盡管運動會引起血壓快速升高，但這種升高是暫時的，并不是高血壓（高血壓是指血壓持續(xù)升高），而且，運動引起的血壓升高并不會損壞心臟或血管。由于高血壓常無癥狀，所以一些高血壓患者常常不能意識到自己已患高血壓。盡管嚴重的高血壓可導致頭痛和暈眩，但這些癥狀常常不出現(xiàn)，因此，定期進行檢查顯得非常必要。二、世界心血管疾病總體趨勢世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布了有關(guān)全球疾病狀況的最新評估報告，報告顯示，心血管疾病、傳染病和癌癥是當前導致人類死亡的三大主要原因，其中死于心血管疾病的人數(shù)最多，占全球總死亡人數(shù)的29%%。報告對全球和各個地區(qū)的疾病狀況進行了透徹的分析研究，并根據(jù)這些數(shù)據(jù)對2030年之前全球和各個地區(qū)的疾病成因進行了預測。世界衛(wèi)生組織的報告指出，在高收入國家，2/3的人口壽命可超過70歲，而造成死亡的主要原因是心血管疾病、癌癥和糖尿病等慢性疾病。在中等收入國家，有近半數(shù)人口的壽命可達到70歲，并且與高收入國家一樣，導致死亡的主要原因也是慢性病。但與高收入國家不同的是，結(jié)核病和交通事故也是人們的主要死亡原因。在低收入國家，只有不到1/4的人能夠活到70歲，死亡人數(shù)當中近2/3是不滿14歲的兒童，主要死因為肺炎、心血管疾病、腹瀉、艾滋病和中風。報告顯示，從區(qū)域來看：非洲國家的疾病負擔非常嚴重，非洲因瘧疾或艾滋病死亡的兒童人數(shù)分別占全球總數(shù)的9/10，因腹瀉和肺炎死亡的兒童人數(shù)占全球總數(shù)的1/2。在中東地區(qū)，盡管該地區(qū)只有世界人口的8%%，卻占了世界戰(zhàn)爭死亡人口的50%%，而目前這一數(shù)字在伊拉克和阿富汗仍處于上升狀態(tài)。在南亞地區(qū)，近1/4的育齡婦女死于妊娠和分娩并發(fā)癥。東歐地區(qū)過去15年來的衛(wèi)生狀況出現(xiàn)了倒退，60歲以下人口的死亡危險高于除非洲之外的世界其他任何地區(qū)。在拉丁美洲，暴力是導致15至59歲男性死亡的首要原因，雖然這一地區(qū)只占世界人口的9%%，但發(fā)生的兇殺卻占全球的大約1/4，其兇殺率是高收入國家的10倍。世界衛(wèi)生組織表示，評估一個國家的衛(wèi)生保健系統(tǒng)的效率時，最重要的手段是估計每年的死亡人數(shù)和死亡原因，并對各種疾病和損傷所造成的影響做出判斷，這些數(shù)字能夠有效地幫助衛(wèi)生管理部門做出判斷，報告中所提供的數(shù)據(jù)和評估能夠幫助各國決策者了解實際情況，制定出有針對性的干預措施，這對改善發(fā)展中國家的健康狀況，以及減少可預防的死亡至關(guān)重要。三、血壓水平與心血管病發(fā)病率密切相關(guān)血壓水平與心血管病發(fā)病率呈連續(xù)性相關(guān)，因此，高血壓的定義是人為的。許多與高血壓有關(guān)的疾病發(fā)生于通常認為的“正常血壓”者。因此，高血壓患者的心血管病危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的其他危險因素的數(shù)量和程度；患者的心血管病危險常在更大程度上取決于其他危險因素而不僅取決于血壓水平。(一)、血壓升高是心血管病發(fā)病的危險因素根據(jù)流行病學研究標準判斷，血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素。中國人群的流行病學研究和一些臨床試驗也為此提供了證據(jù)。1.血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要的危險因素中國是腦卒中高發(fā)的國家。1997年，WHO-MONICA研究報告顯示，在多國17個監(jiān)測人群中，北京（1985——990年）男性（35——64歲）年均腦卒中事件發(fā)生率為247/100,000，居第5位，女性年均發(fā)生率為175/100,000，居第2位。在6年監(jiān)測期間年發(fā)病率變化不大，而同期多數(shù)其他國家監(jiān)測人群腦卒中事件發(fā)生率呈下降趨勢。我國10組人群前瞻性研究表明：血壓水平和腦卒中發(fā)病的相對危險呈對數(shù)線性關(guān)系，即在控制了其他危險因素之后，基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增高49%（缺血性卒中增高47%，出血性卒中增高54%）；舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病危險增高46%。東亞人群匯總分析結(jié)果顯示，在中國和日本等東亞人群中，血壓升高對腦卒中發(fā)病的作用強度約為西方人群的1.5倍。中國老年收縮期高血壓臨床試驗（Syst-China）顯示在60歲以上老年收縮期高血壓患者中進行隨機化的臨床對照試驗，隨訪4年后，降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中死亡率降低58%，差異達到統(tǒng)計學顯著性水平，表明有效地降低血壓確能降低致死性腦卒中的發(fā)生。以上證據(jù)說明血壓升高是中國人群中腦卒中發(fā)病的最重要危險因素。2.血壓升高是中國人群冠心病發(fā)病的危險因素高血壓是西方人群冠心病的獨立危險因素，已由Framingham研究及以后的多項前瞻性研究所證明。這些研究表明血壓升高，不論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，在任何年齡，任何性別，都是冠心病發(fā)病的獨立危險因素之一。研究表明，血壓水平與冠心病發(fā)病呈現(xiàn)連續(xù)的、逐步升高的、密切的關(guān)聯(lián)。MRFIT研究顯示，在34萬35～57歲男性白人中隨訪15年后，因血壓升高而造成冠心病額外死亡的總數(shù)中，收縮壓在120mmHg～139mmHg的占31.6%，在140mmHg～159mmHg的占42.9%,在≥160mmHg者只占24.1%。這是由于人群中血壓水平在前兩組范圍的居多,而收縮壓≥160mmHg者，固然冠心病發(fā)病的相對危險很高,但在人群中居少數(shù)。由此可見,血壓“正常偏高”及Ⅰ級高血壓對冠心病發(fā)病有重要意義。我國首都鋼鐵公司男工冠心病危險因素的前瞻性研究顯示，收縮壓在120mmHg～139mmHg，冠心病發(fā)病的相對危險比<120mmHg者增高40%，在140mmHg～159mmHg者增高1.3倍,同樣說明血壓升高在中國人群中對冠心病發(fā)病的作用。以上研究結(jié)果表明，血壓水平對心血管病發(fā)病危險的影響是連續(xù)的，因此任何對高血壓的定義都是人為的，許多與血壓升高有關(guān)的疾病可以發(fā)生在通常被認為是“正常”血壓的人群之中。由于在中國人群中血壓升高對心血管病發(fā)病的作用強度大于西方人群，如采取全人群和高危人群相結(jié)合的策略，加強高血壓的一級預防和人群防治，以降低整個人群的血壓水平，同時加強對高血壓患者的管理和治療，必將對預防心血管病的發(fā)生產(chǎn)生更大的效果。3.血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險有高血壓病史的人發(fā)生心力衰竭的危險比沒有高血壓病史者高6倍，而舒張壓每降低5mmHg，可能使發(fā)生終末期腎臟病的危險減少1/4。(二)、脈壓對老年人心血管病發(fā)病的影響脈壓大是反映動脈彈性差的指標。中國老年收縮期高血壓臨床試驗（Syst-China），歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗（Syst-Eur）和歐洲老年高血壓臨床試驗（EWPHE）結(jié)果的匯總分析顯示，60歲以上老年人在調(diào)整了性別、年齡、心血管病史、吸煙和積極治療等因素之后，基線脈壓（收縮壓和舒張壓之差）與總死亡、心血管病死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。雖然現(xiàn)在尚不能肯定脈壓與心血管病的關(guān)聯(lián)獨立于收縮壓和舒張壓，但對于脈壓問題應引起重視。(三)、心血管病發(fā)病的其他危險因素近年的研究顯示，心血管病發(fā)病是多種危險因素綜合作用的結(jié)果，幾種危險因素中度升高時心血管病發(fā)病的絕對危險可以超過單獨一種危險因素高度升高造成的危險。例如，輕型高血壓者，心血管病發(fā)病的危險不僅取決于血壓水平，同時決定于其他危險因素的水平。高血壓病人發(fā)生心血管病的絕對危險，除血壓水平外，在相當大的程度上由其他危險因素來決定，因此在我們考慮高血壓病人的治療方針和力度時，不僅應根據(jù)其血壓水平，還應同時考慮其他危險因素的狀況，這是新的高血壓防治指南與過去相比不同的特點。以下簡述影響心血管病發(fā)病的其他危險因素：1.年齡：心血管病的發(fā)病隨年齡而升高，例如北京居民，從35——74歲，每10年，冠心病發(fā)病率增高1到3倍，腦卒中發(fā)病率增高1到4倍。這是由于多數(shù)心血管病的危險因素水平均隨年齡的增長而增高，雖然年齡越大增高的速度有所減慢，但由于老年發(fā)病率高，故有關(guān)因素導致發(fā)病的絕對危險仍然很高。2.性別：男性心血管病發(fā)病率高于女性，我國14個人群監(jiān)測5年的結(jié)果顯示，25——74歲男性冠心病發(fā)病率為女性的1.1——6.2倍，男性腦卒中發(fā)病率為女性的1.2——3.1倍。因此對男性病人更應加強干預。3.吸煙：我國人群吸煙率很高，在男性達到60%——70%，女性較低，但也達7%左右。我國10組隊列人群的前瞻性研究表明，吸煙者冠心病發(fā)病的相對危險比不吸煙者增高約2倍，缺血性腦卒中發(fā)病的相對危險增高約1倍，癌癥死亡的危險增高45%，總死亡的危險增高21%。據(jù)北京心血管病人群監(jiān)測配對研究表明：吸煙引起急性心肌梗死的危害與吸煙總量的平方成正比，吸煙總量每增加1倍危害增加4倍。北京監(jiān)測區(qū)人群吸煙對急性心肌梗死的歸因危險度為43%。吸煙不僅是心血管病的危險因素，也是呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥的危險因素。4.血脂異常：血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高是冠心病和缺血性腦卒中的危險因素。雖然我國人群的總膽固醇水平目前尚低于西方人群，但首鋼男工的前瞻性研究表明，血清總膽固醇水平200——239mg/dl者，冠心病的發(fā)病危險為低于200mg/dl者的2倍，超過240mg/dl者為低于200mg/dl者的3倍，說明血清膽固醇升高仍然是我國人群冠心病發(fā)病的危險因素。上海一組工廠職工前瞻性研究的結(jié)果顯示，雖然該人群的血清總膽固醇水平遠低于西方人群，但其與冠心病死亡的相對危險仍呈對數(shù)線性關(guān)系。表明血清膽固醇作為冠心病發(fā)病的危險因素，其作用沒有最低閾值。另一方面，值得注意的是，已有研究資料顯示血清總膽固醇過低，例如低于140mg/dl，有可能增加出血性腦卒中的發(fā)病危險。我國是腦卒中高發(fā)的國家，應強調(diào)將血清總膽固醇控制在適宜水平。我國14組人群危險因素水平和冠心病發(fā)病率關(guān)系的生態(tài)學研究結(jié)果顯示，人群的高密度脂蛋白膽固醇均值與人群的冠心病發(fā)病率呈顯著負相關(guān)，其作用方向與總膽固醇相反，但作用力度與總膽固醇相似。因此對高血壓病人血脂的測定與評價除總膽固醇外，還應包括高密度脂蛋白膽固醇。5.超重和肥胖：超重和肥胖是高血壓發(fā)病的危險因素，同時也是冠心病和腦卒中發(fā)病的獨立危險因素。我國人群的體重指數(shù)水平雖然還低于多數(shù)西方人群，但它與心血管病其他危險因素水平，高危率（如低高密度脂蛋白膽固醇，高空腹血糖，高血清總膽固醇）以及高危險因素在個體的聚集率均呈顯著相關(guān)。10組人群前瞻性研究結(jié)果顯示，基線時體重指數(shù)每增高1kg/m2，冠心病發(fā)病的相對危險增高12%，缺血性腦卒中的發(fā)病危險增高6%，均達到統(tǒng)計學顯著性水平。提示超重和肥胖是我國人群冠心病和缺血性腦卒中發(fā)病的獨立危險因素。保持正常體重是防治高血壓、冠心病和腦卒中的重要措施之一。對于高血壓病人必須關(guān)注其是否超重，如超重應指導其進行減輕體重和控制體重的生活方式。6.缺少體力活動：體力活動減少是造成超重肥胖的重要原因之一。我國北京和廣州郊區(qū)農(nóng)民的隨訪研究表明，轉(zhuǎn)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)當工人或非農(nóng)業(yè)勞動的農(nóng)民與持續(xù)田間勞動者相比，體重指數(shù)顯著增高，心血管病其他危險因素也顯著增高。近10余年來隨著現(xiàn)代化的進程，我國城市和郊區(qū)人群的體力活動顯著減輕，缺少體力活動的比例顯著增加，這是心血管病重要的危險因素之一，缺少體力活動可增加高血壓病人發(fā)生心血管病的危險。7.糖尿病和胰島素抵抗：糖尿病是動脈粥樣硬化性疾病的已確定的危險因素。1994年我國19個省和地區(qū)、共計20余萬人的調(diào)查表明，在25～64歲人口中按照世界衛(wèi)生組織1985年的診斷標準，糖尿病和糖耐量異常的患病率分別為2.5%和3.2%，比10年前增長約3倍。糖尿病者體重指數(shù)、腰臀圍比例、收縮壓和舒張壓均較非糖尿病者為高。他們與糖耐量正常者相比，體力活動較少，受教育程度較低。我國的人群研究還顯示，血清胰島素水平與心血管病的許多危險因素顯著相關(guān)，如高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇、超重和肥胖，高血壓、高血清總膽固醇和高尿酸等。隨胰島素水平的升高，脂質(zhì)異常性高血壓的危險增高。在一般人群和有高血壓家族史的人群內(nèi)血清胰島素升高及其有關(guān)的代謝異常常發(fā)生在超重和肥胖與血壓升高之前，提示胰島素抵抗在中國人群內(nèi)對心血管病危險因素的聚集性起重要作用。研究還顯示胰島素抵抗與超重和肥胖，尤其是腹部肥胖有密切關(guān)系。1986年在我國大慶10萬余人的糖尿病調(diào)查中新發(fā)現(xiàn)630例糖尿病患者，對其中35——74歲600例與410例年齡相似的糖耐量正常者進行病例對照分析顯示，根據(jù)明尼蘇達心電圖編碼診斷的冠心病在糖尿病組為糖耐量正常組的10倍以上。多因素回歸分析顯示，在調(diào)整了年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙和血壓后，餐后2小時血糖濃度與冠心病呈顯著正關(guān)聯(lián)，表明在中國人群中糖尿病是冠心病的危險因素，有糖尿病或糖耐量異常的高血壓病人，發(fā)生心血管病的危險大大增高。8.血漿纖維蛋白原：纖維蛋白原是凝血因素中唯一確定的冠心病和腦卒中的發(fā)病危險因素。在西方數(shù)組人群研究顯示，纖維蛋白原最高3分位組冠心病的相對危險是最低3分位組的2倍。血漿纖維蛋白原水平在吸煙者顯著高于不吸者，戒煙后纖維蛋白原水平很快降低。由于冠心病和缺血性腦卒中事件的發(fā)生和凝血因素有密切關(guān)系，中國人群吸煙率又很高，對于這一危險因素應予以重視。9.地區(qū)因素：我國高血壓的患病率有顯著的地區(qū)差別，多次調(diào)查都反映北方高于南方的趨勢，冠心病和腦卒中發(fā)病率也呈現(xiàn)同樣的差別，我國腦卒中發(fā)病率高于冠心病，這些特點可能和不同危險因素的水平以及環(huán)境因素有關(guān)，在高血壓防治中應該加以注意。10.其他危險因素：上述各種與心血管病發(fā)病有關(guān)的因素都是在評定高血壓病人發(fā)生心血管病的危險時應該考慮的因素。此外，有心血管病家族史，本人有心血管病史（例如，心衰，腦卒中或小卒中，心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛，左室功能不全等）或腎臟疾病史者，均可增加心血管病的發(fā)病危險，在決定高血壓病人的治療方針和強度時應加以考慮。四、預防心血管疾病迫在眉睫近年來，時常有名人死于心腦血管病的報道見諸報端，給百姓們帶來了深深的震撼。心腦血管病是人類健康的頭號大敵，世界衛(wèi)生組織研究表明：全世界每年約有1500萬人死于心腦血管疾病。在多數(shù)國家，心腦血管病是45歲以上男性的第一位死亡原因，是女性的第二位死因，嚴重影響著人類的期望壽命和生存質(zhì)量。盡管心腦血管病是頭號殺手，但如果積極開展預防，每年可挽救600萬人的生命!特別在氣溫較低的季節(jié)，心腦血管疾病極易爆發(fā)，有教授建議在寒冷時一定要注意5項保?。阂皇欠篮＝。秋嬍潮＝?，三是運動保健，四是情緒保健，五是積極防治心腦血管疾病，保護血管，這是最重要的也是最容易被忽視的一點。大家都知道，心腦血管疾病的“元兇”是動脈粥樣硬化導致的血管狹窄，以往多選擇擴張血管藥品以改善心慌、憋悶、頭暈等不適，但長期服用擴血管藥物會導致血管變脆、失去彈性，從而容易引發(fā)出血。所以專家建議心腦血管疾病的高危人群，服用一些具有預防功能的藥物。如：神威藥業(yè)的五福心腦清軟膠囊，其主要成分精致紅花油中含有多種人體無法自身合成的必需不飽和脂肪酸，可以有效地降低血脂、血壓，防止動脈粥樣硬化斑塊的形成，從而阻斷心腦血管疾病發(fā)生的源頭。而且五福心腦清軟膠囊具有清除血管中的氧自由基，修復并軟化血管的功效，能有效避免長期服用擴張血管藥品出現(xiàn)的血管“橡皮筋老化”現(xiàn)象。有教授還指出，心腦血管疾病已經(jīng)明顯呈現(xiàn)年輕化、低齡化的趨勢，死于腦溢血最年輕的記錄僅18歲。長期以來人們有一個觀念認為：心腦血管病是中老年疾病，這是一個很大的誤區(qū)。其實這類疾病的發(fā)病年齡越來越年青化，心腦血管病絕不是中老年人的“專利”!由此看來，盡早預防已經(jīng)成為防治心腦血管病的重中之重!第二節(jié)中國心血管疾病發(fā)病患病及死亡率情況一、國內(nèi)心血管疾病發(fā)病率概述在中國社會經(jīng)濟的迅速變化中，與其相伴隨的是中國心血管疾病及其主危險因素的變化。近20年來，我國的冠心病發(fā)病率一直呈增長趨勢，大多數(shù)人的心血管病危險因素也呈持續(xù)的快速上升趨勢。從20世紀80年代開始到90年代末，中國醫(yī)科院阜外醫(yī)院的專家在35歲到59歲的中年人群中，先后進行了3次調(diào)查。結(jié)果顯示，大多數(shù)人的心血管病危險因素呈持續(xù)的快速上升趨勢，體重超重率一次比一次高。到90年代末，男性有23．5％的人超重，女性更高，為28．5％。高膽固醇血癥患者也是越來越多，高血壓患者四五個人里就有一位。專家們據(jù)此預測：我國中年人群今后10年冠心病的發(fā)病率男性將增加26％，女性增加19％。腦卒中發(fā)病率增加更多，男性是42％，女性是13％。根據(jù)15年來對25000多人的分析，醫(yī)學專家首次提出了中國人的血壓、血脂和體重指數(shù)的適宜水平。即收縮壓＜110mmHg，舒張壓＜75mmHg；血清總膽固醇（TC）介于140－179mg／dl；體重指數(shù)（BMI）在19－23之間。只有這些指標在上述范圍時，中國人的心血管病發(fā)病以及死亡危險才會最低。二、近幾年中國心血管疾病的總體形勢目前,我國心血管疾病的發(fā)病率明顯上升,并且已經(jīng)超過了發(fā)達國家,心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，是指包括心臟病和卒中等主要心臟和血管疾病的總發(fā)病率和死亡率。通過各國心血管疾病死亡率的比較，我國心血管疾病的總死亡率已經(jīng)超過美國、英國等發(fā)達國家。之所以呈現(xiàn)目前的局面，主要有兩方面原因：1、我國心血管疾病的發(fā)病和死亡率迅速上升。2.美國、歐洲等國家的心血管病得到有效控制，發(fā)病和死亡率明顯下降。我國心血管疾病發(fā)病和死亡的增加，是高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病、膳食不合理等多方面因素綜合的作用。近幾十年，我國高血壓病、血脂異常、糖尿病的發(fā)病率上升速度較快，吸煙者的數(shù)目也居高不下，尤其是男性的吸煙率降低較慢，再加上缺乏體育活動以及過度營養(yǎng)或者是不平衡的營養(yǎng)，所有這些因素都向不利于心血管健康的方向發(fā)展。三、我國心血管病高發(fā)期將至心血管疾病被認為是困擾發(fā)達國家的主要健康問題之一，而傳統(tǒng)意識認為，亞洲人患病的危險要比西方人低得多。調(diào)查顯示：由于吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥等危險因素的影響，亞洲地區(qū)居民的心血管發(fā)病面臨著嚴峻考驗，如果不采取有力措施，心血管疾病將成為影響青壯年健康的主要疾患之一。北京大學醫(yī)學部、澳大利亞皇家醫(yī)學研究中心研究顯示：吸煙是引發(fā)心血管疾病的危險因素之一，同樣危險的因素包括：糖尿病發(fā)病率、發(fā)病人數(shù)不斷增多；生活方式導致的高膽固醇血癥、高血壓患者不斷增加。這些因素的存在，導致心血管病發(fā)病率不斷上升。中外專家一致呼吁，中國衛(wèi)生部門應該對這些影響公眾健康的公共衛(wèi)生提起重視，病患本人和政府應該同時采取有力措施，防止心血管疾病高發(fā)可能導致的公共衛(wèi)生問題。據(jù)介紹，此次在亞太地區(qū)進行的調(diào)查，涉及9個國家65.9萬名人員，進行了多達46項研究，整個研究歷時10年之久，我國北大醫(yī)學部也是參與方之一。四、亞洲人面臨心血管疾病嚴重威脅心臟病、中風和血管疾病等心血管疾病是人類的頭號殺手，占2003年世界總死亡人數(shù)的29.2%，與西方相比，心臟病在亞洲還不普遍。但是，一項為期10年、調(diào)查對象達50萬亞洲人口的研究表明：在亞洲，吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥和高血壓的人口比率正在快速增長，他們將構(gòu)成前所未有的心臟病流行群體；在未來20年內(nèi)，亞洲將面臨心臟病和中風等較大規(guī)模流行的嚴峻考驗；青壯年往往是受害者，他們在工作鼎盛時期死于心臟病或因此致疾。亞洲人：血壓越來越高APCSC的研究發(fā)現(xiàn)，世界上心血管疾病約有一半發(fā)生在亞洲和太平洋地區(qū)，而高血壓是引發(fā)心血管疾病的一個決定性因素。由于高血壓出現(xiàn)時幾乎可以毫無癥狀，往往被延遲診斷。事實上，一個人可能在數(shù)年后才會知道自己患有高血壓，高血壓因此也被稱為“無聲的殺手”。90%到95%的高血壓患者病因不明。據(jù)估計，全世界大約有10億人受到高血壓的困擾，美國每4個人中有1個人受高血壓的困擾；歐洲每3至4人中就有1位高血壓患者，在亞洲，雖然高血壓的發(fā)病率與歐洲和美國相比仍然較低，然而，由于西方化的生活方式越來越風行，高血壓的發(fā)病率目前正在不斷攀升，印度、新加坡和馬來西亞高血壓的發(fā)病率似乎最高，印度有超過40%的人口受其影響，這種情況將會導致心臟病和中風發(fā)病率的增加。高血壓不治療會造成雙重負擔，但在龐大的高血壓人群中，只有少數(shù)患者的血壓得到了控制，因此，醫(yī)生建議人們在看病時應該進行常規(guī)血壓測量，以便在必要時迅速采取措施降低血壓。糖尿病：心血管病的重要危險因素全球大約有1.5億人受到糖尿病的影響。據(jù)統(tǒng)計，到2025年，世界上有3億人罹患糖尿病，而且大部分的新患者將來自發(fā)展中國家，人口增長、老齡化、不健康飲食、肥胖和長期久坐的生活方式都是糖尿病患者增長的主要原因。糖尿病是引發(fā)心臟病的另一主要誘因。研究顯示，在亞洲城市，每5個人中就有1人患有糖尿病，亞洲的糖尿病引發(fā)心臟病的幾率與西方相同；印度和中國是糖尿病患者最多的兩個國家，在2000年，印度和中國的糖尿病患者估計為3170萬和2070萬，據(jù)預測，到2030年，印度的患病人數(shù)將增加151%達到7940萬，而中國將增加104%達到4230萬；到2030年，盡管在發(fā)達國家大部分糖尿病患者的年齡在65歲以上，但在發(fā)展中國家大部分患者將處于45～64歲這個年富力強的年齡段。研究還發(fā)現(xiàn)，超重和肥胖是引發(fā)心臟病和II型糖尿病的主要因素，并在亞洲和太平洋地區(qū)呈流行趨勢。在中國，吸煙是引起致命心血管病的重要原因，由吸煙引起的死亡人數(shù)的高峰通常出現(xiàn)在吸煙人數(shù)高峰期后的數(shù)十年，中國大陸吸煙人數(shù)的高峰出現(xiàn)在20世紀90年代，這個高峰比其它國家要來得遲一些，美國在20世紀50年代就已達到此高峰，而我國香港則出現(xiàn)在20世紀70年代。研究認為，預防心血管疾病引發(fā)的死亡，戒煙是非常有效的方法，若中國人持續(xù)此吸煙習慣，將步西方國家的后塵，增加因吸煙而致命的風險。趕快行動心血管疾病患者會給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟和心理負擔，但這是一種可預防和控制的疾病，因為在這種疾病流行前還有一個大約10年至15年的短暫“窗口期”。香港大學醫(yī)學院社會醫(yī)學系講座教授林大慶博士認為，制定一項新的策略至關(guān)重要，他說：“中國的中風發(fā)病率是西方國家的4倍，同時，盡管目前的心臟病發(fā)病率還可以得到控制，但我們知道這個比率會迅速攀升，特別是在青壯年和城市人口中。預計到2010年前，中國中年人中患心臟病的將會與美國人持平，這是一個巨大的增長?！钡珯C遇與挑戰(zhàn)并存，關(guān)鍵是現(xiàn)在應該立即采取行動。MacMahon說：“我們需要采取措施來控制高血壓、治療糖尿病，并要對亞太地區(qū)人群中吸煙人口的不斷增加和‘西方化’飲食習慣的不良影響有充分認識，通過采取一級預防措施，以及政府、企業(yè)、消費者和醫(yī)務工作者間的能力合作，是完全可能避免上述危機的。重要的是我們必須現(xiàn)在就開始行動?！蔽濉⑽覈难芗膊∵M入爆發(fā)期根據(jù)我國流行病學調(diào)查，近50年來不論在農(nóng)村或城市，心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢。我國因心腦血管疾病死亡者占總死亡人口的百分比，已由1957年的12.07%上升到2001年的42.6%。根據(jù)目前已有的流行病學資料推測，到2020年，人類疾病死因排列順序?qū)⒂兄卮笞兓?，但冠心病和腦卒中仍將是人類死因的第一位和第二位。到那時，估算全球冠心病死亡人數(shù)將自1990年的630萬增至1100萬；腦卒中自440萬增至770萬。專家表示，冠心病的病因和發(fā)病機理，目前尚未完全闡明，但通過廣泛研究，發(fā)現(xiàn)了一些危險因素，如高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、缺乏體力活動和肥胖等，這些因素多可通過改變生活習慣、藥物治療等方式加以調(diào)節(jié)和控制?！绢A防措施】合理調(diào)整飲食：限制膽固醇和飽和脂肪酸，增加不飽和脂肪酸，補充維生素C、B、E等，限制食鹽和碳水化合物的攝入。加強體力活動：流行病學調(diào)查表明，從事一定的體力勞動和堅持體育鍛煉的人，比長期坐位工作和缺乏體力活動的入的冠心病發(fā)病率低?？刂莆鼰煟河醒芯勘砻?，在35-54歲死于冠心病的人群中，吸煙者比不吸煙者多4-5倍，戒煙時間越長危害越大。治療有關(guān)疾?。涸缙诎l(fā)現(xiàn)和積極治療高血脂、高血壓、糖尿病等與冠心病有關(guān)的疾病，盡可能消除和控制這些危險因素?！疚ｋU自測】專業(yè)家，進入中國心血管疾病防治信息網(wǎng)絡評估網(wǎng)站（）的“危險評估”板塊，可進行心血管疾病危險自測。輸入包括年齡、身高、體重、血壓、血糖、吸煙史、糖尿病史等數(shù)據(jù)，就可以定量評價患冠心病或缺血性腦卒中的危險性，并提供相應的健康改善指導原則。該評價工具適合于尚未患冠心病和缺血性腦卒中的健康人群，特別是35-60歲的中年人。第二章心血管藥物分類及品種數(shù)量第一節(jié)心血管疾病治療藥物分類治療心血管疾病常用藥物，常按藥物作用機制進行大的分類，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類、β－阻滯劑、硝酸酯類、利尿劑、α－阻滯劑、強心藥及洋地黃類、調(diào)血脂藥物、抗心律失常藥、鈣通道阻滯劑、心肌營養(yǎng)藥等。也有按具體疾病的治療藥物選擇進行分類，如降血壓藥物、治療冠心病藥物、治療心功能不全藥物、抗凝抗栓藥物等，不同分類各有其優(yōu)點，這就要求臨床醫(yī)師對藥、對病都要掌握，在診療指南的框架內(nèi)，個體化治療，最終實現(xiàn)治病、“救人”的目的。第二節(jié)根據(jù)藥理作用和臨床應用分類一、治療慢性心功能不全的藥物目前，臨床治療慢性心功能不全的藥物主要包括以下四大類：1.強心甙：以洋地黃類為代表，能增強心肌收縮力，增加心搏出量。各種強心甙的作用基本相似，但有強弱、快慢、久暫的不同（表7-1）。強心甙類的作用時間及劑量分類藥名給藥方法作用時間全效量（飽和量）每日維持量開始高峰作用完全消失慢效洋地黃口服4～6小時12～24小時2～3周0.7～1.2g0.07～0.1g洋地黃毒甙口服2～4小時8～12小時2～3周0.7～1.2mg0.05～0.1mg靜注30分鐘4～8小時12～20天0.5～1.2mg中效地高辛口服1～2小時3～6小時4～7天1～1.5mg0.125～0.5mg靜注10～30分鐘2～4小時3～6天0.75～1.25mg甲地高辛口服10～20分鐘1小時6天0.8～1.2mg0.2～0.3mg靜注1～2分鐘0.5小時0.2～0.4mg速效去乙酰毛花甙靜注靜注5～30分鐘1～2小時3～6天1.0～1.6mg毒毛花甙k靜注5～15分鐘1～2小時1～4天0.25～0.5mg0.25mg鈴蘭毒甙靜注20～25分鐘2小時5天0.2～0.3mg0.05～0.1mg黃夾甙靜注5～10分鐘0.5～2小時1天0.25～0.5mg口服2～4小時6～8小時1.5～2mg0.25～0.5mg強心甙的體內(nèi)過程較特殊，故應用時一般分為兩個步驟：先用全效量（或稱飽和量或洋地黃化量，即在短期內(nèi)給予最適當?shù)闹委焺┝?，使其發(fā)揮全部效應，同時機體也能耐受），然后繼續(xù)給予維持量（即每日補充被排泄和代謝的量）。近年研究發(fā)現(xiàn)，某些中效強心甙可不先給全效量，只要每日按一定劑量給予，經(jīng)過一段時間，也能在血中達到穩(wěn)定濃度而奏效，如地高辛，對病情不急的患者，逐日給一定劑量即可。強心甙在病人的個體差異較大，故用量要注意因人而異，且需在用藥期間嚴密觀察病情變化，靈活調(diào)整劑量。2.非甙類強心藥：主要為磷酸二酯酶抑制劑，如氨力農(nóng)、米力農(nóng)、匹莫苯（pimobendan）、維司力農(nóng)（versnarinone）、依諾昔酮等，它們兼有正性肌力作用和血管擴張作用，能降低心臟前、后負荷，改善心功能。此外，還有增加收縮成分對鈣敏感的藥物，它能在不增加細胞內(nèi)鈣濃度的條件下增強心肌收縮力，可以避免因細胞內(nèi)鈣濃度增高而引起的心律失常和細胞損傷。目前尚缺乏選擇性鈣增敏劑。匹莫苯及維司力農(nóng)兼有此作用?，F(xiàn)正在進行臨床研究中。3．血管擴張劑；主要有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利、依那普利等）、鈣拮抗劑（如硝苯地平等）、α受體阻滯劑（如酚妥拉明、哌唑嗪等）和直接松弛血管平滑肌的藥物（如硝普鈉、硝酸鹽類、肼屈嗪等），它們通過擴張容量血管和阻力血管，降低心臟前、后負荷，使心搏出量增加。4．利尿劑：各種利尿藥通過利尿而減少血容量，從而降低心臟前負荷，改善心功能。盡管心力衰竭的藥物治療目前仍以強心甙和利尿劑為主，但磷酸二酯酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等新型藥物的開發(fā)與應用，使心功能不全的臨床前景發(fā)生了改觀。二、抗心律失常藥根據(jù)臨床上心律失常發(fā)作時心率的快慢，抗心律失常藥可大致分為抗快速心律失常藥和抗緩慢心律失常藥兩大類?！窨箍焖傩穆墒СＫ帲ㄒ唬┑谝活惸し€(wěn)定劑這類藥物作用于細胞膜，抑制快鈉內(nèi)流，減慢動作電位0位相上升速率。根據(jù)其對動作電位時間的影響，又可分為3個亞類:1．Ia類特點是延長動作電位時間，通過直接降低心肌細胞膜對鈉離子(Na+)通道的通透性，使浦頃野纖維、心室和心房肌細胞的動作電位0位相上升速度和幅度降低，使沖動在靜息膜電位正常的肌纖維內(nèi)的傳導減弱，并能延長動作電位及有效不應期，可變單向阻滯為雙向阻滯，從而消除折返性心律失常。通過抑制Na+、Ca2+內(nèi)流，使4位相坡度變小，故又可消除因自律性增高引起的心律失常。本類藥屬廣譜抗心律失常藥，即對室上性和室性心律失常均有效，亦稱為鈉通道阻滯劑，其代表藥物為奎尼丁，故又稱為奎尼丁類藥物，主要藥物如下:（1）奎尼丁(quinidine)：由于其安全性方面的原因，本藥臨床現(xiàn)已較少應用。本藥口服吸收迅速而完全，1—2h后達峰值，半衰期約2－3h，主要經(jīng)肝代謝(80％)，20％以原形由腎排泄。治療房顫或房撲，先服0.1g，觀察2h，如無不良反應，以后每2－4h口服0.2g，共5次，若無效，第2日用0.3g，每2h1次，共5次，若仍無效，按上述劑量再服1日，再無效可增至0.4g，每2h1次，共4－5次，最大劑量不宜超過2g／d，轉(zhuǎn)復為竇性心律后改維持量，每次0．2g，每日2-3次。用于頻發(fā)早搏，每次0．2g，每日3-4次。注射劑目前較少應用，且可能發(fā)生奎尼丁暈厥。(2)普魯卡因胺(prucainamide)：口服易吸收，1h達峰值。半衰期約3.5h，一般劑量為0.25－0.5g，每日3－4次，心律正常后減至每日2－3次。靜注為每5minl00mg，直至顯效，必要時可用500mg加于5％葡萄糖液100m1內(nèi)，于1h內(nèi)滴完，必要時再重復1次，24h總量不宜＞2.0g。2．Ib類本類藥能增加細胞膜對K+的通透性，縮短第3位相和動作電位時間，能消除單向阻滯，終止由折返引起的心律失常。此外，本類藥也能阻斷鈉通道，但無抑制傳導的臨床表現(xiàn)，故P波、HV和QRS間期無變化，對缺鉀及洋地黃中毒引起的心律失常有較好療效，主要用于室性心律失常，也稱為鉀外流促進劑或利多卡因樣藥物，常用藥物有：(1)利多卡因(lidocaine，xylocaime，昔羅卡因)：本藥口服無效，靜注后1－2min起效，半衰期約15－30min。用法：先以50－100mg／次或1－2mg／kg／次靜注，若無效可隔5－15min再注上述劑量，但1h總量不宜超過300mg，有效后以100mg加于5％葡萄糖液100－200ml內(nèi)靜滴，滴速控制在1－4mg／min。緊急情況、院前急救或預防應用時可肌注。(2)美西律（mexiletine，慢心律，脈律定）；本藥口服吸收完全，2－4h達峰值，作用維持8h以上。用法：首劑400－600mg，維持量為400－800mg／d。靜注為100mg5％葡萄糖液20m1內(nèi)緩慢注射，若無效，5－10min后再注50－100mg。副反應有頭暈、頭痛、震顫及消化道癥狀。(3)乙嗎噻嗪(ethmozine,moricizine，莫雷西嗪，安脈靜)；本品口服吸收好，90％于服后1h達峰值，半衰期為3－5h?？诜讋?00mg，維持量為600mg／d，一般用量為200－300mg，每日2－3次，最大劑量為900mg／d，靜注為50mg／次。適用于房顫或室性早搏及陣發(fā)性心動過速，對房顫、房撲亦有效，尤適用于冠心病心絞痛、高血壓等所致致心律失常。副反應少，常見的有胃腸道癥狀和頭痛、眩暈等。3．Ic類本類藥不改變動作電位時間和QT間期，屬于鈉通道阻滯劑，常用制劑有：(1)普羅帕酮(propafenone，心律平；rytmonorm，丙胺苯丙酮)：本品口服吸收完全，2－3h達峰值，經(jīng)肝代謝，半衰期約5－8h。用法：一般劑量為100－200mg，每日3－4次，有效后減量維持，老年人一日量不宜超過450mg；靜注為35－70mg／次，或以1－1.5mg／kg／次緩慢注射，必要時20min后再注1次，或以0.5－1mg／min靜滴維持。本藥有負性肌力作用，嚴重心功能不全和有竇房結(jié)病變者慎用。(2)英卡胺(encainide)：其電生理作用包括：①降低浦肯野纖維動作電位0位相的最大上升速度和振幅；②提高致室顫域值；③延長H－V間期，并使QRS間期增寬；④對竇房結(jié)、心房和房室結(jié)的傳導和不應期無明顯影響，故能安全地與β-阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)用，但不宜與奎尼丁聯(lián)用。適用于治療房性或室性早搏、心動過速、房顫等，對缺血性心臟病、心絞痛伴室性心律失常有效。用法：口服25mg，每日2－4次，必要時可增至100mg每日3－4次；靜注為0.5－1mg／kg／次，15min以上推完。副反應與普魯卡因胺類似。(3)氟卡胺(flecainide,tembocar)：其電生理作用包括:①降低跨膜動作電位0位相最大上升速率；②輕度延長P—R及QRS波間期；③輕度延長希氏－浦肯野纖維4位相除極坡度；④延長有效不應期；⑤對抗哇巴因、烏頭堿、乙酰膽堿所致房性早搏。本品口服吸收好，3h達峰值，半衰期長達20h。用法：口服100mg，每日2次，最大劑量為200mg，每日2次；靜注每次1－2mg／kg。副反應包括偶有暫時性視力模糊、眩暈、頭痛、四肢無力及胃腸道癥狀。本藥致心律失常作用發(fā)生率可高達7％以上，使其臨床應用有所限制，長期使用可引起血清堿性磷酸酶升高。（二）第二類β-阻滯劑這類藥物的電生理作用包括：①降低竇性和異位搏動起搏點的自律性，減慢心率；②減慢房室傳導；③抑制心肌收縮力；④降低心肌耗氧量；⑤部分阻滯劑有內(nèi)源性擬交感神經(jīng)作用。其抗心律失常作用主要是通過阻斷心肌細胞β-受體的結(jié)果。此外，對快速Na+通道也有奎尼丁樣作用。主要適用于交感神經(jīng)興奮所致室上性或室性心律失常；為甲亢、嗜鉻細胞瘤和遺傳性QT間期延長綜合征所致快速型心律失常的首選藥物。本類藥物常見副反應有竇性心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓、誘發(fā)心衰或哮喘，偶有消化道癥狀。病態(tài)竇房結(jié)綜合征、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患、心肌收縮力降低所致心衰者禁用，糖尿病、肝腎功能不全、酸中毒者慎用或不用，有關(guān)藥物詳見β-腎上腺素能受體阻滯劑。（三）第三類動作電位延長劑這類藥物也稱為復極抑制劑。通過抑制第2位相的K+外流而延長心肌細胞動作電位時程和有效不應期，但不減慢激動的傳導，有利于消除折返性心律失常，同時阻斷交感神經(jīng)節(jié)后纖維，擴張冠脈和降低血壓，常用藥物有：1．胺碘酮(amiodarone，cordarone，乙胺碘呋酮、安碘酮)：本藥口服后吸收緩慢，4－12h達峰值，半衰期長達26－107日，平均52.6日。用法：200mg，每日3次，1－2周后改為200－400mg／d；靜注為75－100mg／次，必要時4－6h再注1次，最大劑量為250mg／次。也可采用靜滴，以減少副反應。副反應除心動過緩、QT延長、房室阻滯外，可引起甲狀腺功能障礙。此外，可有胃腸道癥狀、角膜有微粒沉著、間質(zhì)性肺纖維化、共濟失調(diào)等。2．溴芐銨(bretylium)：一般劑量為100mg，每日3次，視療效可漸增至100－200mg，每日4次；靜注為250mg加于5％葡萄糖液20m1內(nèi)緩慢注射，必要時4－6h后再注1次，也可采用靜滴，以減少副反應，本藥對室性心動過速、室顫有較好療效，3．索他洛爾(sotalol)：本藥屬β-阻滯劑，但在抗心律失常方面其作用主要為動作電位延長，故屬Ⅲ類藥物。口服20－80mg，每日2—3次，極量為160mg，每日3次；靜注為20－60mg／次。（四）第四類鈣通道阻滯劑這類藥物也稱為慢通道阻滯劑，通過選擇性抑制心肌細胞的Ca2+饅通道，阻滯第2及第4位相Ca2+內(nèi)流，降低竇房結(jié)第4位相坡度，同時抑制0位相除極的速度和振幅，抑制傳導，此外尚有擴張冠脈作用。在治療濃度時不阻斷Na＋快速內(nèi)流，對心房、希氏束和心室肌的傳導性、不應性以及對竇房結(jié)、房室結(jié)以外起搏點的自律性亦無影響，故對室上性心動過速療效較好。常用藥物包括維拉帕米、地爾硫卓(硫氮卓酮)、比帕里定、漢防己甲素及替帕米等，詳見“鈣拮抗劑”。（五）第五類洋地黃類本類藥物除強心和增加迷走神經(jīng)張力外，可降低心房肌細胞的靜息電位，減慢其動作電位0位相的上升速率，延長有效不應期，減慢傳導速度。縮短預激綜合征旁道的有效不應期，增快其傳導。低濃度時降低浦肯野纖維和心室肌細胞膜的K+通透性，延長復極時間，高濃度時則增強K+通透性加速復極。常用藥物詳見“正性肌力藥物”。本類藥物對室上性心動過速、房撲和房顫有較好療效。下列情況應禁用：預激綜合征伴房撲或房顫；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯；室性心動過速等。（六）其他抗快速型心律失常藥物包括氯化鉀、新期的明(neostigmine)、去氧腎上腺素(pheny1e-phedrine，苯腎上腺素)、甲氧胺(methoxamine，美速克新命)、硫酸鎂、黃連素和三磷酸腺苷(ATP)等。ATP用于治療室上速，其可能作用機理包括：抑制慢反應纖維Ca2+內(nèi)流，阻滯或延緩房室結(jié)的前向傳導、大劑量時可能阻滯或延緩旁道前向和逆向傳導。另外，ATP具有強烈增強迷走神經(jīng)作用，此與結(jié)構(gòu)式中嘌呤環(huán)上氨基有關(guān)，因而ATP能終止房室結(jié)和旁路折返引起的心律失常。用法：首劑20mg，不稀釋或用5％葡萄糖液稀釋成5ml于5－20s內(nèi)快速靜注，無效者5min后再注20－30mg，但單劑注入量不宜超過40mg。主要副作用包括頭暈、頭脹、胸悶、肢麻和面紅等，偶爾可發(fā)生竇性暫停、竇緩及房室傳導阻滯等，故不適用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征或竇房結(jié)功能不全、房室傳導阻滯者，老年患者和過敏體質(zhì)者亦應慎用或不用，也不宜與能加重負性傳導和頻率作用的藥物并用。三、防治心絞痛藥心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑某Ｒ姲Y狀，是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇并短暫地缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。典型發(fā)作特點為胸骨后或左心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或壓榨性疼痛，可放射至左肩及左上肢。心絞痛大致可分為三種類型：①勞累性（穩(wěn)定型）心絞痛：較為常見，特點是由于勞累、情緒激動、或其他增加心肌需氧量因素所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解疼痛。②自發(fā)性（不穩(wěn)定型）心絞痛：較為嚴重，特點是疼痛與心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，晝夜、休息與否都可發(fā)作，疼痛時間長且重，不易為硝酸甘油緩解。③變異性心絞痛：為冠狀動脈痙攣所誘發(fā)，在一般活動或夜間休息時也可發(fā)生。心肌耗氧量主要取決于以下三因素：心肌收縮力、心室壁張力和心率心肌供氧主要取決于以下因素：冠脈血流量、冠脈灌注壓、側(cè)枝循環(huán)和舒張時間。目前已知的抗心絞痛藥物主要是通過降低心肌耗氧量而達到治療目的。(一)、硝酸酯類硝酸酯類藥物有硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯和戊四硝酯等，其中硝酸甘油最常用。硝酸甘油（NTG）【藥理作用】1．降低心肌耗氧量：（1）舒張靜脈血管，降低心臟前負荷硝酸甘油主要舒張較大的靜脈（容量血管）,使血液儲存于靜脈儲血池，從而使回心血量減少，心室容積減小，心室壁肌張力降低，心肌耗氧量減少。（2）舒張動脈血管，降低心臟后負荷硝酸甘油也可舒張較大的動脈(阻力血管)，由于外周血管擴張，心臟作功的阻力下降，心室射血時間縮短，心肌收縮更為敏捷，從而降低心肌耗氧量。2．改善心肌缺血區(qū)供血：（1）選擇性擴張冠狀動脈較大的輸送血管和側(cè)枝血管，對小阻力血管舒張作用弱。（2）降低左室舒張壓，增加心內(nèi)膜血流量?！臼鎻埰交〉淖饔脵C制】硝酸酯類舒張平滑肌的機制至今尚未完全闡明?？赡苁窍跛狨ヮ愡M入細胞后釋放出NO2-（亞硝酸根離子），加H+還原為一氧化氮（NO）后，再與細胞內(nèi)巰基（SH基）反應生成硝基硫醇類（S-nitrosothiols）中間產(chǎn)物，活化鳥苷酸環(huán)化酶,使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）生成增加，通過未闡明機制降低細胞內(nèi)游離鈣濃度，并激活cGMP依賴性蛋白激酶，抑制收縮蛋白，導致血管擴張。【體內(nèi)過程】硝酸甘油舌下含化易經(jīng)口腔粘膜吸收，且可避免肝臟“首關(guān)消除”，其生物利用度達80%，而口服時僅8%。含服后1～2分鐘起效，持續(xù)20～30分鐘。硝酸甘油也可經(jīng)皮膚吸收，用2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂皮膚或貼在胸部皮膚，可持續(xù)較長的有效濃度。【臨床應用】1．防治各類心絞痛發(fā)作2．急性心肌梗塞3．有血管擴張作用，可用于治療急、慢性充血性心力衰竭?！静涣挤磻?．一般不良反應多為擴張血管所致。故顱內(nèi)壓增高及青光眼患者禁用。2．大劑量可引起高鐵血紅蛋白血癥。3．耐受性硝酸異山梨酯（消心痛）和戊四硝酯屬于長效硝酸酯類，舌下含服起效慢，其作用較硝酸甘油弱而持久，一般用于預防心絞痛發(fā)作。硝酸異山梨酯的代謝物單硝酸異山梨酯因無首關(guān)效應，口服后血藥濃度高，t1/2約4～5小時，持續(xù)作用可達8小時。(二)、b受體阻斷藥本類代表藥物為普萘洛爾，此外尚有美托洛爾和阿替洛爾等?？墒剐慕g痛發(fā)作次數(shù)減少，運動耐受力提高，減少硝酸甘油用量?！舅幚碜饔谩?．b受體阻斷作用2．改善心肌缺血區(qū)供血：(1)降低心肌耗氧量；(2)減慢心率?！九R床應用】用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛。目前臨床主張b受體阻斷藥和硝酸酯類合用，宜選用作用時間相近的藥物，如普萘洛爾與硝酸異山梨酯合用。二藥合用能協(xié)同降低耗氧量，同時能對抗硝酸酯類所引起的反射性心率加快，硝酸酯類可縮小b受體阻斷藥所致的心室容積增大和心室射血時間延長，可相互取長補短，合用時用量減少，副作用也減少。但由于二者都可降壓?！静涣挤磻?．常見的不良反應為消化道反應，如惡心，嘔吐或輕度腹瀉。2．可誘發(fā)或加劇支氣管哮喘、竇性心動過緩、房室傳導阻滯。有支氣管哮喘病史者禁用。3．久用驟停可見反跳現(xiàn)象。(三)、鈣拮抗藥常用于抗心絞痛的有硝苯地平（心痛定）、維拉帕米（異博定）、地爾硫卓（硫氮卓酮）及普尼拉明（心可定）等。【抗心絞痛作用】1．降低心肌耗氧量2．舒張冠狀血管3．保護缺血心肌細胞【臨床應用】對穩(wěn)定型，變異型心絞痛及心肌梗塞都有效。硝苯地平對變異性心絞痛最有效，對老年患者尤為適用。維拉帕米對變異性心絞痛療效近似硝苯地平，對穩(wěn)定型心絞痛亦有效。地爾硫卓對變異性、穩(wěn)定性及不穩(wěn)定性心絞痛均可應用，其作用強度介于上述二者之間。四、周圍血管擴張藥能直接擴張小血管平滑肌或通過作用于腎上腺素能受體而舒張周圍血管的藥物。現(xiàn)已把血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑也看作血管擴張藥。周圍血管擴張藥在臨床上主要用于周圍循環(huán)障礙性疾病如肢端動脈痙攣癥、偏頭痛、梅尼埃爾氏病、閉塞性脈管炎、腦血栓形成、降血壓，也用以抗心力衰竭。直接舒張血管藥常用的有以下幾種：①肼苯噠嗪。直接松弛小動脈平滑肌，降低外周阻力而降血壓?？梢鸱瓷湫孕穆试隹?，心輸出量增加。久用可致腎素分泌增加，醛固酮增加，水鈉潴留而降低效用。其特點為舒張壓下降較明顯，并能增加腎血流量，多用于腎型高血壓及舒張壓較高的病人。用藥途徑為口服。不良反應有頭痛、眩暈、嘔吐、心悸等。長期大劑量使用本藥，可引起類風濕性關(guān)節(jié)炎和紅斑狼瘡樣反應。對冠心病及心功能不全者慎用。②硝普鈉。直接松弛小動脈及小靜脈平滑肌，降血壓，減輕前、后負荷，因而心肌負荷減輕，氧需要量降低，對肺動脈壓力亦能明顯降低。作用強而迅速，給藥后5分鐘見效，停藥后作用能維持2～15分鐘。用于高血壓急癥，包括高血壓危象、高血壓腦病和惡性高血壓以及心力衰竭。一般為靜脈滴注給藥。用藥期間，應嚴密監(jiān)測血壓、心率，以便隨時調(diào)節(jié)給藥劑量。停藥時應逐漸減量,并增加口服血管擴張藥,以免出現(xiàn)癥狀反跳。長期或大劑量使用可出現(xiàn)險峻的低血壓癥。本品溶液需臨用前配制，12小時內(nèi)用完。由于見光易變質(zhì)，滴注瓶應用黑紙遮住。在用藥過程中可出現(xiàn)惡心、嘔吐、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、厭食、皮疹、出汗、發(fā)熱等。長期應用由于硫氰化物貯蓄可導致甲狀腺功能減退。③長壓定。直接作用于血管壁，擴張小動脈，降低外周阻力，降血壓，對容量血管沒有影響，故能提高靜脈回流。對心肌血流可顯著增加。作用原理與肼苯噠嗪相似，其降壓作用比肼苯噠嗪強?？捎糜陬B固性高血壓及腎性高血壓。與心得安合用有協(xié)同作用。用藥途徑為口服。不良反應常見水鈉潴留、心動過速,常伴以S-T段降低,T波平坦或倒置。少數(shù)患者出現(xiàn)皮疹、血小板減少癥。久用可致多毛。④吲噠胺（壽比山）。主要抑制血管平滑肌鈣離子內(nèi)流，降低血管張力，外周血管阻力下降。與一般鈣拮抗劑不同，它不減慢心率，不抑制心肌收縮力。有利尿作用。本品口服,不良反應很輕,個別有眩暈、頭痛、惡心、失眠等。⑤煙酸。有較強的周圍血管擴張作用，口服數(shù)分鐘即見效,可維持數(shù)分鐘至1小時。用于血管性偏頭痛、頭痛、腦動脈血栓形成、肺栓塞、梅尼埃爾氏病、凍傷、中心性視網(wǎng)膜脈絡膜炎等。用法為口服。大劑量可降血脂。不良反應為：皮膚潮紅、熱感、瘙癢、惡心、嘔吐、心悸等。潰瘍病、肝疾患、痛風、糖尿病等禁用。⑥地巴唑。對血管平滑肌有直接松弛作用，使血壓下降，用于輕度高血壓、腦血管痙攣等。用藥途徑為口服或靜注。⑦罌粟堿。對血管、支氣管、胃腸道、膽管等平滑肌都有松弛作用,使冠狀動脈擴張,外周阻力及腦血管阻力降低，用于腦血栓形成、肺栓塞、肢端動脈痙攣癥及動脈栓塞性疼痛等。用藥途徑為口服、肌注或靜注。靜注過量或速度過快可導致房室傳導阻滯、心室顫動，甚至死亡。應稀釋后緩慢推入。⑧桂益嗪（腦益嗪）。對血管平滑肌有直接擴張作用，改善腦循環(huán)及冠脈循環(huán)，用于腦血栓形成、腦栓塞、腦動脈硬化、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復期、腦外傷后遺癥、內(nèi)耳眩暈癥、冠狀動脈硬化等。用藥途徑為口服或靜注。不良反應為嗜睡、皮疹、胃腸道反應等。⑨氟苯桂嗪。對血管有直接擴張作用。其作用及用途與桂益嗪相似，此外它對注意力減退、記憶力障礙、眩暈、平衡功能障礙有一定療效。一般為晚間頓服。⑩抗眩啶（培他啶）。一種組胺類藥物，具有擴張毛細血管的作用，能增加腦血流量及內(nèi)耳血流量，消除內(nèi)耳性眩暈、耳鳴及耳閉感。亦用于腦動脈硬化、缺血性腦血管病、頭部外傷等。用法：口服或肌注。不良反應為口干、胃部不適、心悸、皮膚瘙癢等。消化性潰瘍、支氣管哮喘及嗜鉻細胞瘤患者慎用。α-腎上腺素能受體阻滯藥（α-阻滯藥）常用的有以下幾種：①酚妥拉明(瑞支亭)。有血管舒張和心臟興奮作用，且對血管平滑肌有直接舒張作用。臨床用于血管痙攣性疾病如肢端動脈痙攣癥(雷諾氏病)、手足發(fā)紺癥、感染中毒性休克以及嗜鉻細胞瘤的診斷試驗等。又用于乙型肝炎,對肝臟血管有擴張作用,改善血液循環(huán)。用法:治療血管痙攣性疾病為肌注或靜注。抗休克時用靜滴的方法。診斷嗜鉻細胞瘤,靜注5mg,注后每30秒鐘測血壓1次，可連續(xù)測10分鐘，若在2～4分鐘內(nèi)血壓降低4.67/3.33kPa(35/25mmHg)以上時為陽性結(jié)果。不良反應為直立性低血壓、鼻塞、瘙癢、惡心、嘔吐等。低血壓、動脈硬化、心臟器質(zhì)性損害、腎功能減退者忌用。②氫麥角堿。能擴張周圍血管、降低血壓，減慢心率，并有中樞鎮(zhèn)靜作用。用于動脈內(nèi)膜炎、肢端動脈痙攣癥、血管痙攣性偏頭痛等。用法：肌肉注射或皮下注射，也可舌下給藥。不良反應為直立性低血壓，禁用于低血壓癥、動脈硬化、心臟器質(zhì)性損害、腎功能障礙患者及老人。③哌唑嗪。為選擇性突觸后α1-受體阻滯藥，擴張動、靜脈，降低外周血管阻力和血壓，并能降低前、后負荷，改善心臟功能，可用于治療充血性心力衰竭和心肌梗死后心力衰竭。它不影響α2-受體，不會引起明顯的反射性心動過速，也不增加腎素的分泌。用藥途徑為口服，不良反應為首次給藥可致“首劑現(xiàn)象”，服藥30～90分鐘出現(xiàn)站立位血壓顯著下降、昏厥、衰弱、心悸等。首次服藥應在臨睡前，并且由小劑量開始。不良反應較輕，有頭痛、乏力、惡心、水腫、排尿困難、鼻塞、便秘、過敏性皮疹等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用的有以下幾種：①甲巰丙脯酸（卡托普利）。有效的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，它與AGⅠ（血管緊張素Ⅰ）或緩激肽競爭地結(jié)合于AGⅠ轉(zhuǎn)化酶，從而抑制其正常功能，使無活性的AGⅠ不能轉(zhuǎn)化為有活性的AGⅡ，醛固酮分泌及血管加壓素分泌減少。同時緩激肽水解受阻，血中緩激肽濃度增高，繼之PGE2、PGI2形成也增加?？偟男Ч麑е卵苁鎻?外周阻力降低,血壓下降。同時使心臟的前、后負荷減輕，故可用于頑固性慢性心力衰竭。降血壓時于飯前1小時服用。不良反應為皮疹、瘙癢、味覺障礙、眩暈、頭痛、血壓過低、胃腸道紊亂。少數(shù)有蛋白尿、粒細胞缺乏癥、腎功能損害。②苯丁酯脯酸(依那普利)。在體內(nèi)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的作用較甲巰丙脯酸強8.5倍,口服吸收良好，在體內(nèi)代謝脫去乙酯基而生成二羧酸代謝產(chǎn)物，然后發(fā)揮作用。其適應癥與甲巰丙脯酸同。因不含巰基故較少引起甲巰丙脯酸樣反應，皮疹及味覺障礙輕。五、降血壓藥常用的降壓藥有以下幾類：1、利尿劑，如雙氫克尿糖、壽比山等；2、β─受體阻滯劑，如心得安、比索洛爾等；3、轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利等；4、鈣離子拮抗劑，如心痛定、絡活喜等；5、α─受體阻滯劑，如可樂寧等。以上五類藥物為一線降壓藥。一般講，利尿藥價格低廉，但可引起各種代謝副作用；β─受體阻滯劑有心臟保護作用，對冠心病有良好作用；鈣拮抗劑降壓效果效應良好，對血脂、血糖無不良影響；而轉(zhuǎn)換酶抑制劑的主要優(yōu)點是對左心室肥厚和胰島素抵抗作用較強，盡管如此，仍以個體化為治療原則。六、強心藥強心藥又稱正性肌力藥，能增強心肌纖維的收縮力，改善心血管的功能狀態(tài)。強心藥主要用來治療心力衰竭（心功能不全），通過增加心輸出量（排血量），以適應機體組織的需要所謂強心藥，又稱正性肌力藥，能增強心肌纖維的收縮力，改善心血管的功能狀態(tài)。強心藥主要有強心苷類和非苷類（包括磷酸二酯酶抑制劑、鈣敏化劑、β受體激動劑等）。根據(jù)作用的方式不同，主要分為以下幾類：（1）洋地黃甙類：臨床上常用的洋地黃甙類包括：地高辛、西地蘭、洋地黃毒甙及哇巴因。（2）擬交感胺類：臨床上常用的擬交感胺類藥物有多巴胺、多巴酚丁胺，此外還有異丙腎上腺素、羥苯心安、吡丁醇及柳丁氨醇等。（3）雙吡啶衍生物：臨床應用的雙吡啶衍生物類主要為氨利酮和咪利酮。（4）一些新合成的強心藥：①匹羅昔酮。②異波帕明。③雙氫吡啶衍生物。如BAYk8644，。④撒嗎唑。[作用特點]強心藥的主要作用是增強心肌的收縮力，包括增強心肌的收縮速率及強度，以改善心臟的泵功能。[藥理作用]當心力衰竭時，心臟的工作能力下降，心輸出量絕對或相對不足。在心衰早期，可通過：①增加心室舒張末容量。②腎上腺素能活性增加，使心率加快，心肌收縮力增強。③心肌肥厚，使心臟泵血功能得到代償，此時在臨床上可不出現(xiàn)心衰癥狀。當心衰進一步加重，出現(xiàn)心室舒張末容量明顯增大，并超過一定限度時，心肌收縮力不但不增加，反而減弱，心輸出量降低。臨床上便會出現(xiàn)明顯心慌、氣短等心衰癥狀。用了強心藥后，心肌收縮力明顯增強，心輸出量增加，心室腔舒張末壓及容量隨之減低。由于心輸出量的增加，可降低心衰時交感神經(jīng)的興奮性，使心率減慢，而外周血管阻力降低，心輸出量可進一步增加，使心肌耗氧量明顯減少，心功能得到改善，心力衰竭得到緩解。[適應癥]強心藥主要用于治療各種心力衰竭。[注意事項]患者在使用強心藥時，應遵從醫(yī)囑辦事，尤其是在家庭用藥時，應注意以下幾個方面。1、正確選擇藥物：各種強心藥，雖然作用性質(zhì)基本相似，但它們的作用強度，快慢及維持時間卻大有差異。2、嚴格掌握用藥劑量及時間：強心藥應按照醫(yī)師的囑咐使用，家屬不能隨意為病人增加或減少劑量，也不能將一天的藥物一次性服用，也不能漏服，因此，一定要按規(guī)定時間、規(guī)定劑量服用。在服用強心藥時，還應注意補充氯化鉀，這種藥物雖然與心衰沒有直接關(guān)系，但它對防止強心藥中毒有一定的作用。3、警惕強心藥物中毒：強心藥物主要從含強心甙的植物中提取，所以醫(yī)學上又把強心藥稱為強心甙。由于強心甙的治療劑量已接近中毒劑量的60％，因而用藥不當，或同時應用排鉀利尿劑時，很容易出現(xiàn)中毒反應，其毒性反應歸納為：胃腸道反應、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應、心臟反應。若中毒反應較輕，停藥后大多癥狀能自行消失，若中毒癥狀較嚴重時，應及時去醫(yī)院治療，以免發(fā)生意外。七、降血脂藥血脂異常是導致動脈粥樣硬化的重要因素之一，合理的飲食是降低血脂關(guān)鍵之一，在此基礎(chǔ)上若血脂仍異常，則可酌情選用降脂藥物。近代研究認為，血中總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、甘油三酯（TG）等具有致動脈粥樣硬化的作用，高密度脂蛋白（HDL）具有抗動脈粥樣硬化的作用，因此從理論上講，血脂異常的治療應稱為調(diào)血脂治療。但在臨床工作中，多數(shù)血脂異常是膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和/或甘油三酯升高，所以多數(shù)人習慣上將調(diào)血脂治療稱為降血脂治療。調(diào)脂藥物品種繁多，但就其作用機制而言，不外乎干擾脂質(zhì)代謝過程中某一個或幾個環(huán)節(jié)，如減少脂質(zhì)吸收或加速脂質(zhì)的分解或排泄；抑制肝內(nèi)合成脂蛋白或阻止脂蛋白進入血漿；促進脂蛋白從血清中清除等等，從而達到調(diào)血脂、預防動脈粥樣硬化發(fā)生及病情加重的目的。調(diào)脂治療藥物主要有以下幾大類：●他汀類調(diào)脂藥他汀類調(diào)脂藥系羥甲戊二酰輔酶A(HMG—CoA)還原酶抑制劑，通過干擾膽固醇前體二羥甲戊酸的生成，控制內(nèi)源性膽固醇的合成，從而降低血清膽固醇濃度。同時，還通過受體介導LDL的分解和從血中清除。另外也具降低血中TG、升高HDL的作用。最新的研究發(fā)現(xiàn)，一部分他汀類藥物兼具有改善血管內(nèi)皮功能及抗凝作用?？诜委熀笞鳛橛谢钚缘?一羥基一3一甲基戊二酸單酰輔酶還原酶抑制劑進入體循環(huán)，經(jīng)肝腎代謝。目前他汀類調(diào)脂藥種類較多，主要有：辛伐他?。╯imvastatin）：商品名有舒降之、京必舒新等。是目前應用最多、最廣泛的他汀類調(diào)脂藥。口服吸收良好，半衰期3h，60％經(jīng)膽汁從糞便排出，13％隨尿排出?？诜┝繛槊看?0mg，每晚頓服，最大劑量可達每日80mg。普伐他汀(pravastatin)：商品名有普拉固、美百樂鎮(zhèn)等。口服吸收迅速，吸收率約34％，生物利用度雖然只有18％，但存在廣泛的肝腸循環(huán)，故療效不受影響。半衰期1.3-2.7h，可通過肝腎兩條途徑排除，70%經(jīng)糞便排出，20％隨尿排出；可少量分泌入乳汁。口服開始劑量為20mg，每日1次。推薦的最大劑量為80mg。氟伐他汀(Fluvastatin)：商品名來適可。口服吸收率98％，生物利用率19－29％，半衰期平均1.2小時。主要經(jīng)肝排除，90%經(jīng)糞便排出，5％隨尿排出；可少量分泌入乳汁。一般情況為20mg，每日1次，最大劑量為80mg/日。阿托伐他汀(atorvastatin)：商品名有立普妥、阿樂?？诜笪昭杆伲粘潭扰c劑量成正比，絕對生物利用度為12％，抑制HMG－CoA還原酶的系統(tǒng)利用度為30％。血漿清除半衰期為14h。98％藥物經(jīng)膽汁由糞便排泄。一般情況為10mg，每日1次，最大劑量為80mg/日。他汀類制劑的不良反應：總體不良反應發(fā)生率不高，但個別患者可發(fā)生較嚴重的不良反應。不良反應包括：1．消化系統(tǒng)：較多見惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，其他可有消化不良、納差、一過性肝損害、便秘等。2．精神神經(jīng)系統(tǒng)：偶見頭痛，也可以有眩暈、失眠、感覺異常、外周神經(jīng)病及反應遲鈍等。3．肌肉骨骼：少見肌痛、背痛，罕見肌炎、橫紋肌溶解癥，與貝特類調(diào)脂藥合用時發(fā)生幾率增加，需格外注意。4．皮膚：發(fā)生較少，較多見的是皮疹，罕見血管神經(jīng)性水腫，狼瘡樣綜合征、皮膚潮紅、光敏反應等。5．其他：罕見脈管炎、血小板減少、嗜酸細胞增多、白細胞減少、因血液Co－Q10降低而致心功能惡化、短暫性腎功能損害等。但不嚴重。劑量過大時，使血漿膽固醇水平過低可影響細胞膜代謝和類固醇激素水平，出現(xiàn)頭暈、疲乏。他汀類使用注意事項：1．他汀類與樹脂類降脂藥合用，可產(chǎn)生協(xié)同作用，并可阻止后者引起肝細胞內(nèi)膽固醇代償性合成增加。2．他汀類與煙酸、普羅布考合用，也有協(xié)同降低膽固醇作用。3．與香豆素類藥物合用時可能加強后者的抗凝作用。4．他汀類用于高膽固醇血癥，或合并存在高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥患者，少用于單純高甘油三酯血癥患者。5．對他汀類過敏的患者、孕婦和哺乳期婦女禁用。6．用前先檢查肝功能，用藥后每2周復重一次，如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常應減量或停藥。●貝特類調(diào)脂藥貝特類即氯貝丁酯類調(diào)脂藥，主要用于以甘油三酯升高為主的血脂異?；颊?，降低血甘油三酯濃度，同時輕度降低LDL濃度、升高HDL濃度。其治療作用機制尚未完全明了，可能機制是①抑制脂肪分解，通過抑制腺苷酸環(huán)化酶，使脂肪細胞內(nèi)cAMP減少，脂蛋白酯酶活性增加，導致血中極低密度脂蛋白及甘油三酯廓清增加，肝細胞中極低密度脂蛋白和膽固醇合成減少，并增加膽固醇經(jīng)腸道排泄，從而達到降脂目的。②減少肝臟攝取游離脂肪酸，從而減少肝內(nèi)TG的生成。③通過肝臟使載脂蛋白A的生成增加，抑制LDL的生物合成，增加HDL的生物合成。主要的貝特類藥物有：非諾貝特(fenofibrate，1ipanthyl，降脂異丙酯，力平脂)：普通片劑口服100mg，每日3次。微?；z囊0.2g，每日1次。吉非貝齊(gemfibrate，gemfibrozilum，1opid；吉非羅齊，諾衡，甲苯氧戊酸)：用法為0.3—0.6g，每日3次。氯貝丁酯(clofibra[e，atromid—S，安妥明]：用法為0.25—0.5g，每日3次。副反應主要為胃腸道癥狀，偶爾可引起血請轉(zhuǎn)氨酶增高。貝特類藥物的不良反應：副作用少，僅少數(shù)患者發(fā)生，但隨著用藥患者絕對數(shù)的增加，發(fā)生不良反應的幾率也會隨之增多。主要不良反應有：1.消化系統(tǒng)：可引起口干、納差、腹脹、腹瀉、便秘等。較少見惡心、嘔吐。偶有一過性肝損害、膽石癥。2.血液系統(tǒng)：偶有貧血及白細胞減少，個別患者可有血小板減少、骨髓抑制及纖維蛋白原增加。3.其它：較少見皮疹、轉(zhuǎn)氨酶及肌酸磷酸激酶增高，偶有蛋白尿、血漿尿素氮、肌酐升高。皮肌炎、多發(fā)性肌炎、橫紋肌溶解征及痛風發(fā)生不多，極少數(shù)患者有過敏反應(表現(xiàn)為嗜酸性粒細胞性胃腸炎等)。個別患者出現(xiàn)性欲喪失、陽萎。當與他汀類藥合用時，引起肌病的幾率明顯增加，因此多數(shù)學者不主張二者合用。●煙酸類及其衍生物煙酸類藥調(diào)脂作用的機制不完全清晰，可能有①抑制脂肪分解，減少TG的生成；②抑制肝脂肪酶的活性，調(diào)節(jié)膽固醇的異化作用，減少LDL的合成、增加HDL合成；③激活脂肪組織的脂蛋白活性，加速LDL分解，有利于HDL升高。此類藥雖有調(diào)脂治療作用，但因其調(diào)脂治療的強度較小，臨床應用不普遍。主要制劑有：煙酸肌醇酯(inositolhexanicotinate)：具有調(diào)脂兼改善微循環(huán)作用，口服0.2—0.4g，每日3次。阿昔莫司（acipimoxum，樂脂平）：為煙酸衍生物?？诜看?50mg，每日2－3次，飯后服用。劑量可按需要調(diào)整，但每日最大劑量不超過1200mg。煙酸類不良反應及使用注意事項：煙酸類及其衍生物的主要不良反應較多見于由皮膚血管擴張所致的皮膚潮紅、瘙癢、皮疹、頭痛、心動過速及口周麻木感等，少部分患者出現(xiàn)胃灼熱感、嘔吐、腹瀉、便秘。個別過敏患者可出現(xiàn)劇烈的血壓波動而需要立即進行處理。煙酸類禁忌癥：⑴對本類藥過敏者。⑵消化道潰瘍患者。⑶孕婦、哺乳婦女、兒童?！衿渌{(diào)脂藥消膽胺(cholestyramine，cuemid，考來烯胺，降膽敏)：本藥系通過與腸內(nèi)膽酸結(jié)合后，阻止膽酸的重吸收，打斷了膽酸的腸肝循環(huán)，肝中膽酸減少，促使膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸。此外，腸道中膽酸減少可阻止食物中膽固醇吸收，遂使血中膽因醇降低。用法為4.0g，每日3—4次。副反應主要為胃腸道反應。普羅布可(probucol，丙丁酚)：屬于有效抗氧化劑，具有：①促進低密度脂蛋白分解代謝，降低血漿膽固醇濃度；②改變高密度脂蛋白亞型的性質(zhì)和功能，增加載脂蛋白E合成，促進膽固醇轉(zhuǎn)運，有利于膽固醇從病變的動脈壁清除；②阻止低密度脂蛋白氧化修飾，抑制粥樣斑塊泡沫細胞的形成。不僅可阻止動脈粥樣硬化病變進展，且可促進病變消退，是目前使用較廣的降脂藥之一，副作用少，偶有腹瀉。用法為0．5g，每日2次。潘特生(pantethine，patosin，泛硫乙胺)：本品是輔酶A的組成部分，能促進脂質(zhì)的正常代謝，改善脂肪肝和酒精中毒性肝損害，抑制過氧化脂質(zhì)及血小板聚集，還能防止膽固醇在血管壁沉積，明顯降低總膽固醇和甘油三酪，對增加高密度脂蛋白作用不明顯。用法為100—200mg，每日3次。天然魚油濃縮劑(MaxEPA)：是一種天然魚油的濃縮物制品，主要有效成分是二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，同屬于ω－3多不飽和脂肪酸。MaxEPA能使正常人和高脂血癥者血漿甘油三酯、總膽固醇、極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白降低，而高密度脂蛋白增高。其作用機理未明，可能與載脂蛋白合成減少和／或極低密度脂蛋白及乳糜微粒的清除增加有關(guān)。MaxEPA使血小板減少。對腎上腺素敏感性降低，抑制血小板聚集功能，延長凝血時間，因此具有抗血栓作用。此外，尚