本文格式為word版本——可以修改編輯PAGE第2頁(yè)，共2頁(yè)幼兒園學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表模板【合同/協(xié)議書——標(biāo)準(zhǔn)模板】甲方：***公司或個(gè)人乙方：***公司或個(gè)人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省***市***地幼兒園學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表模板

幼兒園學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表

尊敬的家長(zhǎng)朋友：

學(xué)生安全，重于泰山。為確保學(xué)生在校安全，學(xué)校需全面了解學(xué)生體質(zhì)健康狀況，合理組織學(xué)生參加各類教育活動(dòng)。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過以下疾病和損傷，請(qǐng)?jiān)趯W(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表中的“身體狀況”欄內(nèi)填寫“有”或“無(wú)”，不能有空。如有特殊生理、心理狀況說明等可詳細(xì)填寫。如學(xué)生無(wú)任何不健康狀況，也請(qǐng)家長(zhǎng)填寫學(xué)生姓名等有關(guān)信息并簽名，讓學(xué)生將調(diào)查表交予班主任。以下各項(xiàng)信息請(qǐng)您務(wù)必保證所填寫的內(nèi)容真實(shí)有效，如有虛假，由此引發(fā)的不良后果由家長(zhǎng)承擔(dān)責(zé)任。學(xué)校也將為學(xué)生健康信息予以保密。

注意：以下信息全部由監(jiān)護(hù)人填寫，不得代寫。

學(xué)生姓名

入學(xué)通知書編號(hào)

家庭固定電話

家庭詳細(xì)住址

學(xué)生特殊體質(zhì)情況登記

名稱

身體狀況

名稱

身體狀況

名稱

身體狀況

心臟病

血液病

肝炎

哮喘

癲癇

肺結(jié)核（肺炎）

糖尿病

疝氣

易流鼻血

腎臟病

軟骨病

其它疾病

是否患有家族遺傳病

是否患有先天性疾病

是否有驚厥史

是否有過敏史（如有食物、藥物、接觸或其他過敏史，請(qǐng)?jiān)敿?xì)寫明過敏狀況）

是否曾患傳染病

是否有習(xí)慣性脫臼

是否患有其他特殊疾病

肢體殘障部位

曾經(jīng)開刀手術(shù)部位

曾經(jīng)骨折部位

其它損傷

需要教師關(guān)注的特殊生理、心理

狀況說明

孩子不宜參加的體育活動(dòng)說明

學(xué)生如遇特發(fā)情況，需緊急送醫(yī)時(shí)，如有指定醫(yī)院，為（空白視作無(wú)指定醫(yī)院）。如未指定特殊醫(yī)院，為在緊急情況下爭(zhēng)取搶救時(shí)間，學(xué)校將就近送醫(yī)治療。

學(xué)生緊急狀態(tài)下信息聯(lián)絡(luò)表

聯(lián)系人

手機(jī)號(hào)碼1

手機(jī)號(hào)碼2

家庭電話

辦公室電話

其它電話

父親

母親

親屬（）

注：聯(lián)系號(hào)碼盡可能多些，且務(wù)必真實(shí)有效，以后如有變動(dòng)請(qǐng)及時(shí)告知班主任。

貴校下發(fā)的《學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表》中的內(nèi)容我已仔細(xì)閱