學習改變命運,知識創(chuàng)造未來01

十月2023不倒翁品管圈案例介紹版成員及分工學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版姓名職務性別年齡學歷工作年限負責內(nèi)容鐘竹青輔導員女37博士在讀19確定圈員、圈名、圈徽胡漫輝圈長女37本科18主題選定，對策擬定楊艷圈員女32本科14目標設定陳湘圈員女26本科3標準化劉丹圈員女28本科8效果確認羅楊圈員女31本科11對策實施與檢討鄭鳳圈員女31碩士在讀7擬定計劃楊陽圈員女30本科8解析李琰圈員女29本科6檢討與改進楊武圈員女43本科23現(xiàn)狀把握二、圈徽寓意不倒翁圈紅色不倒翁突出主題，希望患者永不跌倒；不倒翁上的十字代表湘雅三醫(yī)院；

橄欖枝代表生機、和平、友好預示著和諧的醫(yī)患關(guān)系；橄欖枝圍成一個圈，代表生命圈；綠色代表蓬勃生命力；學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版三、主題選定學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版?zhèn)渥ⅲ阂栽u價法進行主題評價，共9人參與選題過程，票選分數(shù)：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一順位為本次活動主題主題評價題目重要性院方政策迫切性圈能力總分順序降低住院病人的跌倒發(fā)生率3.224.333.445.0015.991降低門診病人的跌倒發(fā)生率1.673.442.781.679.564降低因藥物不良反應導致病人跌倒的發(fā)生率3.672.781.561.899.93降低因環(huán)境因素導致病人跌倒的發(fā)生率3.442.782.561.6710.452評分辦法分數(shù)院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡快解決能勝任3符合重要下次解決尚能勝任1無相關(guān)不重要半年后再說無法勝任本期活動主題降低住院患者的跌倒發(fā)生率跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的非預期事件。學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版選題理由學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版對醫(yī)院而言，為住院病人提供更好的服務，必將提高病人對醫(yī)院的滿意度和信任度，有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展, 提升醫(yī)院整體品牌形象。對患者而言，住院更加安全放心，各種服務更加優(yōu)質(zhì)全面。減少患者不良事件的發(fā)生，進一步完善患者診療過程，和諧醫(yī)患關(guān)系。對科室而言，增加團隊凝聚力，增強相互協(xié)作能力。改善工作效率與品質(zhì)，便于領(lǐng)導管理，提高整體形象。對個人而言，提升自身素質(zhì)，減輕了工作壓力，提高業(yè)務水平和實際動手操作能力。四、不倒翁圈活動計劃擬定表學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版五、現(xiàn)狀把握與患者溝，取得患者合評估內(nèi)容用MORSE跌倒評估表進行評估評估之后采取預防跌倒干預措施填寫跌倒告知書≥45分評估之前學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版查檢數(shù)據(jù)匯總表學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版查檢周期開始時間結(jié)束時間護理人員因素患者及陪護

因素藥物因素環(huán)境因素合計112.7.18.12228.29.2211439.310.311410.411.4123511.512.511612.613.01.611合

計641112跌倒發(fā)生率（

‰）0.180.120.030.030.36累計百分比（%）50.0083.3491.67100改善前柏拉圖-

00.00%-

40.00%80.00%●50.00%學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版83.34%91.67%50.00%70.00%60.00%100.00%90.00%---10.00%30.00%20.00%●-----●●分析：學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明，造成跌倒的主要原因為護理方法因素和患者或陪護者因素、病區(qū)環(huán)境和設施因素；根據(jù)80/20法則，最主要原因是護理方法因素和患者或陪護者因素；因此本圈將改善重點定為如何增強護理人員預防跌倒的能力及提高患者及陪護預防跌倒的意識。六、目標設定目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）改善前住院患者的跌倒發(fā)生率=跌倒發(fā)生例數(shù)/同期出院病人數(shù)=12/33746=0.36‰目標值=0.36‰-（

0.36‰×75%×70%）=

0.19‰改善的幅度為53%學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版目標設定降幅53.0%0.36‰現(xiàn)況值0.19‰學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版七、解析：特征性要因分析學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版學習改變命運,識創(chuàng)造未來要因圈選編號原因評分選定1患者及陪護安全意識不強39★2患者疾病、生理因素313對相關(guān)宣教認識不足35★4陪護者過度疲勞95護士巡視欠缺136護士人手不夠317護士重視程度不夠138醫(yī)生對患者病情解釋不夠139護士相關(guān)知識技能不足41★10安全教育欠缺1911胰島素、麻醉藥、降壓藥、瀉藥等35★12硬件設施不完善33★13障礙物影響1314光線昏暗1315設施不完好9知16使用方法不當不倒1翁9品管圈案例介紹版學習改變命運,知識創(chuàng)造未來八、對策擬定要因?qū)Σ邲Q策總分采納對策編號負責人迫切性可行性圈能力經(jīng)濟性1.護士相關(guān)知識技能不足1.加強培訓43444537169√對策一鄭鳳2.患者及陪護安全意識不強1.加強并落實對患者及陪護者的宣教40364144161√對策二羅楊2.規(guī)定每天的安全宣教時間331743411343.對相關(guān)宣教認識不足1.正確評估并予以指導38413843160√對策二羅楊2.提供相關(guān)的書面資料48383940165√對策二羅楊4.胰島素、瀉藥等1.加強對患者及陪護有關(guān)藥物不良反應的宣教38413744160√對策三鄭鳳5.硬件設施不完善1.對全院設施進行巡查43434040166√對策四楊武2.巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時維修37403838153√對策四劉丹不倒翁品管圈案例介紹版學習識創(chuàng)九、對策實施對策一加強培訓主要原因護士相關(guān)知識技能不足對策內(nèi)容：①選擇適用于?？萍膊〉膶Σ邔嵤旱剐〗M工作人員負責人：鄭鳳DC科量表對患者進行評估；②對護士進行培訓，包括預防跌倒的知識、跌倒風險識別能力、MORSE量表評估能力等；③確定患者的評估時機為患者入科和病情變化時；④增加和完善預防跌倒的宣教材料。PA對策處置：對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰不倒翁品管圈案例介紹版①經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策。②該規(guī)范納入護士長、科室骨干、新進人員的培訓計劃。變命運,知未來學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版學對策二加強并落實對患者及陪護者的宣教正確評估并予以指導提供相關(guān)的書面資料主要原因患者和陪伴者安全意識不強對策內(nèi)容：①規(guī)范宣教內(nèi)容及流程②入院時責任護士針對患者疾病對患者/陪伴者進行指導；患者病情變化時或陪伴者更換時護士正確評估并強化指導；③病房內(nèi)張貼預防跌倒教育資料；④對于疲勞陪伴者，提醒其適當休息或換班；⑤護士有針對性地加強對無陪伴者或病情改變患者的巡視

P對策實施：各科室護理工作人員負責人：羅楊D對策處置：

A經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策習改變命運,知C對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰不倒翁品管圈案例介紹版識創(chuàng)造未來九、對策實施對策三加強對患者及陪護有關(guān)藥物不良反應的宣教主要原因使用胰島素、瀉藥等對策內(nèi)容：①醫(yī)護人員在特殊用藥時應告知藥物的不良反應。②醫(yī)護人員加強對特殊疾病、特殊用藥患者的觀察與護理。③指導患者出現(xiàn)不適時及時告知醫(yī)護人員。對策實施：各科室醫(yī)護人員負責人：鄭鳳DP對策處置：經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策AC對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版對策四巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時維修主要原因硬件設施不完善對策內(nèi)容：①與醫(yī)院相關(guān)部門一起對全院設施進行巡查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。②防護設施的配備和使用落實到人：約束帶、輪椅、平車由專人負責，定期檢查，隨時可用。③指導患者及家屬學會防護設施的使用方法和注意事項。對策實施：各科室護理工作人員負責人：劉丹DP對策處置：經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策AC對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版十、成果確認學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版查檢數(shù)據(jù)匯總表(改善后)查檢周期開始時間結(jié)束時間護理人員因素患者及陪護

因素藥物因素環(huán)境因素合計113.1.152.15022.163.161133.174.171144.185.181155.196.1911266.207.200合計21115跌倒發(fā)生率（

‰）0.060.030.030.030.15累計百分比（%）40.0060.0080.00100分析：從2013年01月15日至2013年7月20日對策實施4項，期間統(tǒng)計共發(fā)生跌倒例數(shù)為5例，發(fā)生率為0.15

‰，目標值為0.19

‰,超過了預期目標。學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版0.36‰0.19

‰0.15

‰學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版十、成果確認編號評價項目活動前活動后活動成長+/-平均平均1和諧程度1.94.72.8↑2解決問題能力1.74.02.3↑3責任心1.74.32.6↑4溝通協(xié)調(diào)2.04.62.6↑5自信心2.14.72.6↑6團隊凝聚力2.14.72.6↑7積極性1.64.73.1↑8品管手法1.05.04↑學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版無形成果十一、標準化制定《跌倒/墜床管理手冊》，規(guī)范跌倒/墜床護理管理，不斷改進工作。制定高?；颊摺禡orse跌倒評分表》規(guī)范跌倒后應急處理預案。發(fā)生跌倒后的分析改進流程。學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版十一、標準化標準化一跌倒/墜床管理小組制度學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版標準化二跌倒風險評估制度十一、標準化標準化三跌倒/墜床應急預案標準化四跌倒/墜床事件處理流程學習改變命運,知識創(chuàng)造未來不倒翁品管圈案例介紹版十一、標準化學習改標變命準運,知化五跌倒/墜床管理流程圖標準化六Morse跌倒評分表不倒翁品管圈案例介紹版識創(chuàng)造未來十一、標準化學習改變標命運準,知化七預防跌倒/墜床告知標不準倒化翁品八管圈住案院例介患紹版者預防跌倒宣教表識創(chuàng)造未來十一、標準化標準化九易致跌倒高危風險用學習藥改變評命運估,知及跌倒發(fā)生時間表標準化十住院患者跌倒事件報告分析表不倒翁品管圈案例介紹版識創(chuàng)造未