中風護理查房

1編輯課件一般資料姓名：毛某某性別：男性年齡：78歲民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：無業(yè)文化程度：初中費用類別：醫(yī)保2編輯課件醫(yī)學診斷西醫(yī)診斷：1.急性腦梗死2.高血壓病3級(極高危)3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

心功能IV級

心房顫抖中醫(yī)診斷：

中風-風痰瘀血痹阻脈絡3編輯課件發(fā)病過程2021-05-04患者因“突發(fā)言語不利、右側(cè)肢體活動障礙5小時〞

收入住院。入院5小時前夜間患者單獨入睡，不慎從床鋪上摔落，呼叫家屬后被發(fā)現(xiàn)言語欠流利，伴右側(cè)肢體活動不能，無明顯外傷出血。遂120至我院急診。

4編輯課件既往史2021年4月10日患者曾突發(fā)一次言語失利，于淳安縣第一人民醫(yī)院考慮腦梗伴出血，對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。有冠心病史20余年，服用“立普妥〞、“單硝酸異山梨脂片〞、“呋塞米〞、“螺內(nèi)酯〞片。有高血壓病史10余年，最高血壓180/90mmHg，長期服用“壓氏達〞，血壓控制尚可。有房顫病史10余年，吸煙史10余年,1包/天，戒煙20余年，飲酒史10余年，已戒10余年。否認藥物食物過敏史。5編輯課件體格檢查T

37.2℃,P

101次/分,R

19次/分，

BP

160/94mmHg。神清，言語不清，反響尚可。兩側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏。右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌不能，懸雍垂左偏。頸軟，左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常；右側(cè)上下肢肌力0級，肌張力減低，右側(cè)巴氏征〔+)。右側(cè)偏身感覺減退。洼田飲水試驗3級其他無殊。6編輯課件輔助檢查----頭顱CT5-04兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)、橋腦、兩側(cè)枕葉多發(fā)性缺血灶伴腦梗死，局部陳舊性，左側(cè)小腦軟化灶形成，腦萎縮。5-06左側(cè)顳頂葉、右側(cè)頂枕葉梗死伴少量梗死后出血可能，兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉、小腦多發(fā)缺血灶伴腔隙性梗死灶。5-14左側(cè)顳頂葉、右側(cè)頂枕葉梗死伴少量梗死后出血，與前片相仿。兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉、小腦多發(fā)缺血灶伴腔隙性梗死。7編輯課件輔助檢查----頭顱MR5-3右側(cè)枕葉、左側(cè)頂葉多發(fā)海綿狀血管瘤考慮。5-5右側(cè)額、頂葉、顳葉、左側(cè)枕葉急性腦梗死伴局部少許出血。雙側(cè)枕葉、顳葉異常信號，考慮陳舊性出血灶可能。兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)小腦半球多發(fā)性缺血灶伴腔隙性腦梗死〔局部陳舊性〕。兩側(cè)大腦前、中及后動脈主干及其分支管腔毛糙，部分略狹窄，考慮腦動脈粥樣硬化所致。8編輯課件輔助檢查----心腦血管5-5心電圖：心房顫抖伴室內(nèi)傳導阻滯，不完全右束支傳導阻滯。5-6動態(tài)心電圖：1.心房顫抖時伴室內(nèi)差異性傳導〔平均心室率84次/分〕5-7頭顱多普勒：1.高阻力腦血流頻譜，2.椎基底動脈系統(tǒng)低流速。5-11心臟B超：主動脈硬化，雙房擴大，左室壁運動不協(xié)調(diào)，肺動脈高壓〔中度〕，左室收縮功能減低，心包少量積液，心房顫抖。9編輯課件輔助檢查----血檢查B型利鈉肽：5-5442.00(Pg/ml)↑〔正常范圍0-100〕5-7393.00(Pg/ml)↑血常規(guī):5-5白細胞計數(shù)：8.4(109/L中性粒百分數(shù)：73.1(%)血小板計數(shù)：76(109/L)

腫瘤類

:5-5鐵蛋白：403.3(ng/ml)↑D-二聚體：5-71.08(mg/LFEU)↑〔正常范圍0.00-0.55〕

10編輯課件治療一級護理，低鹽飲食，吸氧，心電監(jiān)護潤坦---改善腦循環(huán)左卡尼汀---改善細胞代謝泮立蘇---護胃恩必普---腦保護可定---調(diào)脂穩(wěn)定斑塊速尿、安體舒通---利尿降低心臟前負荷※因多發(fā)海綿狀血管瘤考慮，有再出血風險，暫不予低分子肝素抗凝治療11編輯課件病情進展5-5復評洼田飲水試驗2級，左側(cè)肢體肌力V級，右側(cè)上肢肌力IV級，右下肢肌力III級。5-6患者言語模糊加重，洼田飲水試驗3級；右側(cè)肢體肌力下降，右側(cè)上肢肌力近端II+級，遠端III級，右下肢肌力III級。急行頭顱CT，考慮患者再出血可能。5-7患者言語較前轉(zhuǎn)清晰，洼田飲水試驗2級，肌力有所恢復，右側(cè)上肢肌力IV級，右下肢肌力II+級。生命體征平穩(wěn)，予停心電監(jiān)護。5-17患者言語及右側(cè)肢體功能較前明顯好轉(zhuǎn)。5-19患者生命體征平穩(wěn)，開始予針灸及康復治療。12編輯課件病情進展5-254:25患者突然兩眼凝視，呼之不應，觀察瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3.5mm、右側(cè)約3mm，對光反射靈敏，壓眶反射消失，持續(xù)30秒后轉(zhuǎn)醒，不能言語，肢體檢查不配合，未見自主活動，予吸氧，心電監(jiān)護，BP159/85mmhg,HR104次/分，R20次/分，spO297%。由醫(yī)生護送急行頭顱CT，予萬汶擴容治療。9:00患者神情冷淡，不能言語，查體：雙瞳孔等大等圓，直徑0.35㎝，對光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力II級，右側(cè)上肢肌力V級，右下肢肌力III+級。行頭顱磁共振檢查。13:40凝血類：D-二聚體：3.27(mg/LFEU)頭顱MR平掃+MRA：左側(cè)頂葉、基底節(jié)區(qū)及右側(cè)島葉、顳葉急性腦梗死。右側(cè)頸內(nèi)動脈顯示欠佳，考慮狹窄可能，右側(cè)大腦前動脈及中動脈粥樣硬化，局部管腔狹窄。予速碧林0.4mlq12抗凝治療。5-27患者能夠簡單模糊言語，洼田飲水試驗3級，四肢肢體肌力4級，生命體征平穩(wěn)，予停心電監(jiān)護。

13編輯課件護理問題、措施及評價〔一〕〔5-4〕軀體移動障礙〔中醫(yī)：半身不遂〕〔Barthel指數(shù)10分〕西醫(yī)相關因素：與運動中樞損害致肢體癱瘓有關中醫(yī)相關因素:經(jīng)脈閉阻、血循不暢、經(jīng)脈失于濡養(yǎng)目標：病人臥床期間生活需要得到滿足，肢體盡快得到恢復。措施1.觀察患肢的感覺、肌力、肌張力和肢體活動情況。2.生活護理：鼓勵患者積極表達需要。3.運動訓練：良肢位，盡早康復〔指導Bobath握手，每天3次〕。5-19開始康復及針灸治療。4.中醫(yī)護理：1〕穴位按摩：患側(cè)上肢取肩、曲池、合谷，患者下肢取陽陵泉，足三里。2)陽明經(jīng)拍打：上肢取手陽明大腸經(jīng)，下肢取足陽明胃經(jīng)。

評價：(5-30)病人生活需要得到滿足，Barthel指數(shù)40分。14編輯課件護理問題、措施及評價(二〕〔5-4〕語言溝通障礙〔中醫(yī)：言語蹇澀〕西醫(yī)相關因素：與語言中樞損害中醫(yī)相關因素:經(jīng)脈閉阻、血循不暢、經(jīng)脈失于濡養(yǎng)目標：能有效的溝通措施：1.心理護理鼓勵，傾聽，表揚；2.溝通方式的指導表情、手勢、交流板評價：(5-30)患者能主動表達自己的需求，口語表達能力逐步增強。15編輯課件〔5-4〕吞咽障礙〔洼田飲水試驗3級〕西醫(yī)相關因素：與球麻痹有關中醫(yī)相關因素:經(jīng)脈閉阻、血循不暢、經(jīng)脈失于濡養(yǎng)目標吞咽困難逐漸恢復。措施：1.糊狀飲食，忌粘稠食物。2.坐位進食，環(huán)境的安靜，注意力集中。3.中醫(yī)護理：承漿、廉泉、天突穴按摩，飯前予冰棉棒冷療。評價：(5-30)洼田飲水試驗2級。護理問題、措施及評價(三〕16編輯課件〔5-19〕有受傷的危險〔中醫(yī)：有跌仆的危險〕相關因素：與偏癱有關目標：有效平安防護；住院期間病人不發(fā)生受傷。

措施：1.正確評估危險因素,根據(jù)不同因素，制定不同的預防措施。2.家屬24小時陪伴。3.經(jīng)常巡視。4.夜間加床欄，防止病人墜床。5.功能鍛煉時，切勿急于求成。6.監(jiān)督及指導患者遵醫(yī)囑按時按量服用抗抑郁藥物。評價〔5-30〕病人無受傷，病房環(huán)境平安，防護措施妥當。護理問題、措施及評價(四〕17編輯課件〔5-25〕潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血〔中醫(yī)：再中風〕〔血管瘤〕相關因素：與皮下注射速碧林有關目標：預防顱內(nèi)再出血的發(fā)生，發(fā)生再出血時能及時識別。措施：1.定時查凝血類，頭顱CT等。2.時刻注意觀察患者皮膚、口腔等有無異常出血點。3.保持大便通暢。4.暫時以臥床休息為主，暫?？祻椭委煛?.中醫(yī)護理：大黃敷臍。評價〔5-30〕病人皮膚、口腔黏膜無出血護理問題、措施及評價(五〕18編輯課件〔5-4〕焦慮相關因素：與知識缺乏、擔憂病情預后等有關目標患者積極面對疾病，配合治療，減輕患者焦慮措施：1.介紹病情及治療相關知識。2.家屬24小時陪伴。3.每日問候，各項操作時向患者理解。4.適當向患者保存病情，安撫其情緒，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心。5.引導患者表達其想法，盡量滿足其生活需要。6.保持病室安靜、舒適、光線柔和.7.予黛力新口服，改善情緒。評價〔5-30〕患者情緒穩(wěn)定，配合治療護理問題、措施及評價(六〕19編輯課件提問為什么患者的病情反復進展？腦血栓形成和腦栓塞到底如何鑒別？20編輯課件主查人疾病介紹----缺血性卒中護理新進展答復以下問題討論21編輯課件疾病介紹定義分型病因病機臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預后護理22編輯課件定義中醫(yī):多指內(nèi)傷病證的類中風，多因氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢于腦所致。以突然昏仆、半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語，口舌歪斜，偏身麻木等為主要表現(xiàn)的腦神疾病。西醫(yī):指各種原因所致腦部血液供給障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。臨床最常見的是腦血栓形成和腦栓塞。23編輯課件疾病介紹定義分型病因病機臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預后護理24編輯課件中醫(yī)分型

中經(jīng)絡｛｛中臟腑風痰阻絡痰熱俯實氣虛血瘀肝陽暴亢脫證閉證神志清否?25編輯課件西醫(yī)臨床分型a.大腦高級神經(jīng)活動〔意識、失語失算、空間定向力等〕b.同向偏盲；c.對側(cè)三個部位〔面、上肢、下肢〕較嚴重的運動和〔或〕感覺障礙。

局部前循環(huán)梗死:偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級神經(jīng)活動障礙較完全性前循環(huán)梗死局限或不完全

完全前循環(huán)梗死：腔隙性梗死:大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗死灶直徑<1.5cm-2.0cm表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如純運動型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱等。

標準：牛津郡社區(qū)卒中研究分型〔OCSP〕｛后循環(huán)梗死:表現(xiàn)為椎-基動脈綜合征，如同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)感覺運動障礙及小腦功能障礙。26編輯課件前循環(huán)&后循環(huán)占80%-90%占10-20%供給除局部顳葉和枕葉之外的大腦前３/５的血液前循環(huán):頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

后循環(huán):

椎-基底動脈系統(tǒng)供給脊髓上部、大腦的后2/5(枕葉、顳葉的一局部、丘腦后大半部和丘腦下部的小局部)、腦干和小腦的血液27編輯課件大腦分區(qū)28編輯課件西醫(yī)臨床分型a.大腦高級神經(jīng)活動〔意識、失語失算、空間定向力等〕b.同向偏盲；c.對側(cè)三個部位〔面、上肢、下肢〕較嚴重的運動和〔或〕感覺障礙。

局部前循環(huán)梗死:偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級神經(jīng)活動障礙較完全性前循環(huán)梗死局限或不完全

完全前循環(huán)梗死：腔隙性梗死:大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗死灶直徑<1.5cm-2.0cm表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如純運動型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱等。

標準：牛津郡社區(qū)卒中研究分型〔OCSP〕｛后循環(huán)梗死:表現(xiàn)為椎-基動脈綜合征，如同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)感覺運動障礙及小腦功能障礙。29編輯課件西醫(yī)病理生理學分型根據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機制｛1.腦血栓形成2.腦栓塞3.血流動力學機制所致的腦梗死30編輯課件疾病介紹定義分型病因病機臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預后護理31編輯課件中醫(yī)：病因病機

患者高齡，肝腎陰虛，肝風內(nèi)生，腎虛，火不生土，脾胃氣虛，痰濁內(nèi)生，瘀血內(nèi)阻，風痰瘀血閉阻舌竅，故見言語不能。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑為痰瘀阻絡之象。綜上所述，本病屬于中醫(yī)中風病，證屬風痰瘀血痹阻脈絡，病位在腦，病性為本虛標實，在本為肝腎虧虛，脾胃氣虛，在標為風痰瘀血痹阻脈絡。32編輯課件西醫(yī)：病因、病理病因病機1動脈粥樣硬化2動脈炎3其他少見原因病理生理缺血閾與半暗帶缺血瀑布理論｛｛33編輯課件疾病介紹定義分型病因病機臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預后護理34編輯課件臨床表現(xiàn)腦血栓形成腦栓塞發(fā)病年齡多見于50歲以上任何年齡發(fā)病狀態(tài)安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作安靜與活動時均可發(fā)病，但以活動中突然發(fā)病常見，發(fā)病前多無明顯誘因和前驅(qū)癥狀起病緩急起病緩慢,癥狀多在發(fā)病后10小時或1-2天達高峰起病急,癥狀常在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達高峰主要表現(xiàn)偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調(diào)等局灶定位癥狀為主，部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀偏癱、失語等局灶定位癥狀為主要表現(xiàn)，重者可表現(xiàn)為突發(fā)昏迷、全身抽搐、因腦水腫或顱內(nèi)高壓繼發(fā)腦疝而死亡易導致多發(fā)性梗死，易復發(fā)和出血，病情波動大。35編輯課件疾病介紹定義分型病因病機臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預后護理36編輯課件輔助檢查血液和心電圖檢查神經(jīng)影像學腰穿TCD超聲心動圖檢查37編輯課件疾病介紹定義分型病