吞咽障礙治療1精品課件概述吞咽困難食物從口腔輸送到胃的過程發(fā)生障礙。除口、咽、食管疾患外，腦神經(jīng)及延髓病變、假性延髓麻痹、錐體外系疾病、肌病等均可引起吞咽過程準備期：由唇、齒、頜、舌、頰肌、硬腭、軟腭參與，將食物攝入口中，咀嚼并形成食丸口腔期：舌上舉，食丸被舌尖沿硬腭推至舌根，以觸發(fā)吞咽反射咽期：吞咽反射，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動，將食丸送入食管食管期：由于食管的蠕動及負壓作用，使食丸沿食管下行到胃2精品課件與吞咽有關(guān)的肌肉神經(jīng)支配：第V、VII、IX-XII對腦神經(jīng)及C1-4、T1-12節(jié)段3精品課件臨床癥狀先行期對食物的認知進食緊張進食動作中斷、開始障礙對食物無反應進食動作不當準備期開口不全（面肌痙攣，肌張力增高，吸吮反射、掌頜反射）無法以口唇攝食（吞咽失用）雙唇不能閉合，食物從口中漏出，唾液減少致口干或流涎咀嚼障礙、頰肌松弛致食物滯留，舌部運動低下口腔期吞咽開始困難（唇及頰部緊張性性減弱、認知障礙、口腔感覺障礙）吞咽時舌根推送不良咽期吞咽時食物從鼻腔流出（咽肌收縮不良）吞咽時食物進入氣道——誤咽食管期胸部憋悶、食物通過障礙、反流4精品課件治療目的盡量減少不經(jīng)口喂食，如鼻管、咽造瘺、食管造瘺、胃或十二指腸造瘺等改善對不同稠度食物的吞咽防止誤吸5精品課件訓練方法1.間接訓練根底不用食物、針對吞咽功能障礙的訓練從預防失用性功能低下、改善吞咽相關(guān)器官的運動及協(xié)調(diào)入手，為經(jīng)口攝取營養(yǎng)做必要的功能性準備平安性好適用于從輕度到重度的各類吞咽困難患者2.直接訓練在進食的同時，通過調(diào)整體位及食物種類，應用輔助吞咽動作進行的訓練要求患者意識清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽咳出6精品課件間接訓練：一.頸部放松及口周肌群訓練通過放松頭頸部肌肉并增強口周肌群力量和協(xié)調(diào)性訓練改善吞咽功能的治療方法.適應癥存在頭頸部緊張因素或口腔期吞咽障礙的患者.禁忌癥無.7精品課件1.頸部放松訓練:點頭、仰頭、左右偏頭、左右轉(zhuǎn)頭、聳肩，動作緩慢2.口唇閉鎖訓練：改善食物或水從口中漏出抿嘴﹑鼓腮﹑吹口哨﹑做鬼臉或夸張表情3.下頜運動訓練：促進咀嚼功能練習張口動作,松弛下頜,向兩側(cè)運動張口困難者,對痙攣肌進行冷刺激或輕柔按摩,局部溫熱理療主動/被動運動使患者體會咀嚼過程中開合下頜的感覺4.舌體運動訓練：促進對食丸的控制及向咽部輸送的能力8精品課件讓患者向前和兩側(cè)盡力伸舌，伸舌部充分時，可用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后讓其用力縮舌，促進舌的前后運動通過以舌尖舔吸口唇周圍，訓練舌的靈活性用壓舌板抵抗舌根部，訓練舌根抬高9精品課件本卷須知假性延髓麻痹患者:口唇閉鎖訓練時應注意防止過度強化局部肌肉的痙攣模式伴顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂者:防止過度忍痛訓練,給予局部超短波或注射治療舌體萎縮者:紗布保護下進行適度的舌體前拉,強調(diào)患者主動活動的重要性嚴重頸椎病者:頸部放松訓練時動作幅度不宜太大,速度不宜過快由雙側(cè)上運動神經(jīng)元病損〔主要是運動皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束〕使延髓運動性顱神經(jīng)核---疑核以及腦橋三叉神經(jīng)運動核失去了上運動神經(jīng)元的支配發(fā)生的中樞性癱瘓10精品課件二.咳嗽訓練通過訓練患者的咳嗽技巧,提高咳嗽效率,降低誤咽﹑物吸或吸入性肺炎等吞咽障礙并發(fā)癥的治療方法.適應癥咳嗽反射減弱或消失﹑咳痰無力者禁忌癥咽喉感染與腫痛﹑咯血史﹑肺大皰﹑肋骨骨折者11精品課件1.主動咳嗽訓練：深吸氣→屏氣

→用力咳嗽2.輔助咳嗽訓練3.被動咳嗽訓練：以中指指腹推壓患者環(huán)狀軟骨，刺激產(chǎn)生咳嗽反射。12精品課件腹部擠壓推擠法平臥，手掌交替掌根置于劍突下方，不能擠壓到下位肋骨和劍突，讓患者先深吸氣，在指令性咳嗽，同時治療師向前上方推擠。也可坐式進行。13精品課件肋膈輔助咳嗽法平臥，治療師雙手呈蝶狀置于兩肋，拇指指向劍突，另四指與肋骨平行。在患者深呼氣終末，快速向下向內(nèi)按壓并要求患者深吸氣。在吸氣終末，要求其屏氣并用力咳嗽，同時快速在兩側(cè)前方施加手部力量，以增加咳嗽終末的氣流。最容易在側(cè)臥位進行14精品課件平臥位胸部前方擠壓在側(cè)方以前臂橫置于患者上胸部和下胸部，咳嗽時，治療師位于患者上胸部的手臂不動，幫助固定上胸部，置于下胸部的手臂進行推擠以增加咳嗽氣流。15精品課件反式輔助咳嗽左側(cè)臥位，臀部扭轉(zhuǎn)45°，治療師跪在患者前方，從髖的上方斜向面對患者肩部，左手放在患者右側(cè)肩胛骨，右手放在髂前上棘部位。吸氣，左手向前向上推，右手向后向下壓，到最大程度時，要求患者屏氣，兩手交換位置，囑其咳嗽，左手向后內(nèi)收，右手向上向前推。16精品課件輔助訓練時注意施加壓力的位置,防止對下位肋骨和劍突施加暴力,以免造成骨折,尤其是老年女性和明確的骨質(zhì)疏松病史者.屏氣需要適度,防止長時間用力憋氣17精品課件三.門德爾松手法通過手法輔助改善患者吞咽過程中的喉部上抬動作,使食物順利進入食管的治療方法.適應癥喉部上提無力的吞咽障礙者禁忌癥無18精品課件1.喉部可上抬者讓患者以舌部頂住硬腭﹑屏住呼吸﹑保持2-3秒,同時讓其食指置于甲狀軟骨上方,中指置于環(huán)狀軟骨上,感受喉部上抬.2.喉部上抬無力者按摩頸部﹑上推其喉部促進吞咽,只要開始抬高,治療者置于環(huán)狀軟骨下方的手指推住喉部并固定,讓患者感覺喉部上抬,逐漸成為可能,再讓其有意識的保持上抬位置.19精品課件施加外力時有可能誘發(fā)咳嗽反射,要注意外力的部位和力度施加外力輔助上抬喉部時需要確保頸部處于放松狀態(tài)20精品課件四.屏氣吞咽訓練即聲門上吞咽，訓練屏氣狀態(tài)下的吞咽動作以及關(guān)閉聲門防止誤咽的治療方法.適應癥咽部期吞咽功能障礙者禁忌癥血壓未得到有效控制者適用于僅存在咽部期障礙,而口腔準備和轉(zhuǎn)運期障礙輕微,能夠經(jīng)鼻吸氣后屏氣狀態(tài)下經(jīng)口下咽食物.可采用屏氣做空吞咽的動作訓練代替直接進食.21精品課件1.傳統(tǒng)法鼻腔先深吸一口氣,屏住氣進行吞咽,后呼氣或咳嗽.2.改進法先吸氣后屏氣,向口腔中放入5-10ml液體,繼續(xù)屏氣同時頭后仰,將液體流入咽部,繼續(xù)屏氣,頭前屈吞咽2-3次,盡可能將液體全部咽下.放開氣道,咳嗽數(shù)次以去除殘留液體原理：屏住呼吸使聲門閉鎖，聲門氣壓增大，吞咽時食丸不易進入氣管，吞咽后咳嗽可以去除滯留在咽喉部的食物殘渣22精品課件五.吞咽反射促通技術(shù)通過各種刺激誘發(fā)和促使吞咽反射消失或減弱的患者重建正常吞咽反射的治療方法.適應癥咽部期吞咽功能障礙者禁忌癥無操作前進行口腔的詳細檢查,處理可脫卸假牙和松動的牙齒不熟練或暴力操作易造成口角或口腔粘膜損傷,也可能會致門齒受損23精品課件用1-2根筷子將紗布纏在一頭,濕潤后制成冰棍蘸少許涼開水使冰棍外表的冰棱化解,防止劃傷口腔粘膜或凍傷刺激部位:軟腭﹑腭弓﹑舌根﹑咽后壁,囑其做吞咽動作,同時刺激雙頰部﹑甲狀軟骨與下頜之間的皮膚,促進該動作產(chǎn)生進食前訓練,每日3次,每次10分鐘出現(xiàn)嘔吐反射應終止刺激如流涎過多,可對患側(cè)頸部唾液腺行冰刺激24精品課件六.電療通過電刺激或采集肌電信號進行生物反響訓練以改善吞咽功能.適應癥吞咽肌無力﹑吞咽反射減弱或消失者禁忌癥心臟起搏器者﹑體內(nèi)金屬植入物﹑未控制的頻繁發(fā)作癲癇﹑局部皮膚過敏﹑破損或感染﹑妊娠25精品課件1.神經(jīng)肌肉電刺激口腔期:舌骨上方皮膚,偏癱側(cè)頰部咽期:舌骨上方皮膚,沿正中線垂直貼于甲狀軟骨切跡/頸后每日2-3次,每次20-30分鐘,10天一療程2.肌電生物反響治療舌骨與甲狀軟骨之間平行放置患者有意識的調(diào)整吞咽動作26精品課件七.球囊擴張技術(shù)采用機械擴張的方式環(huán)節(jié)環(huán)咽肌失緩和引起的吞咽障礙的治療方法.適應癥從咽期向食管期過渡的過程中由于環(huán)咽肌失緩和導致吞咽障礙者﹑頭頸癌癥術(shù)后瘢痕增生致食道狹窄﹑頭頸部放療致組織纖維化形成的狹窄禁忌癥食道術(shù)后3周內(nèi)﹑食道癌術(shù)后復發(fā)﹑食道急性炎癥期﹑未得到有效控制的高血壓或心肺功能嚴重不全者﹑食道靜脈曲張病史27精品課件設(shè)備與用具：食道球囊擴張導管〔條件有限者可選擇14F乳膠導尿管的球囊代替〕、水、注射器28精品課件操作步驟插管前操作：用棉球向鼻粘膜施加局麻藥如利多卡因，降低鼻粘膜的敏感性將水注入球囊中，檢查球囊是否完好無損，觀察注水量與球囊擴張程度的關(guān)系，并感受注水壓力，然后將水抽出后備用插管操作確定導管進入食道，在距門齒約30cm處確認完全穿過環(huán)咽肌，向球囊注水約6ml,緩慢向外拔管，感受到卡住感覺時抽出3-4ml水，再次上提，感受到球囊可滑動時再注入水1-2ml，在狹窄部緩慢的反復抽提球囊導管30次，將球囊中的水完全抽干，拔出導管29精品課件操作頻次：隔日1次，共5-15次本卷須知術(shù)前宜進行吞咽造影錄像檢查，或者在食道內(nèi)置入球囊導管后向球囊內(nèi)注入造影劑并上提球囊同時進行X透視檢查，明確咽部期向食管過渡時存在狹窄或梗阻情況，并確認導管插入的實際深度和注水量術(shù)后可給予霧化吸入治療，減少擴張部位的粘膜水腫與粘液分泌應防止施術(shù)過程中發(fā)生暴力提拉或向球囊內(nèi)注入大量水強行擴張30精品課件直接訓練：進食訓練

通過食物準備﹑一口量控制以及進食技巧訓練,改善吞咽障礙患者的實際進食能力的治療方法.適應癥意識清醒﹑生命體征穩(wěn)定﹑吞咽反射存在﹑少量誤咽或誤吸能通過隨意咳嗽咳出禁忌癥不滿足以上條件者31精品課件1.設(shè)置食物性狀柔軟,密度性狀均一;有適當?shù)恼承圆灰姿缮?在口腔內(nèi)容易形成食團;易于咀嚼,通過咽及食道時容易變形;不易在粘膜上黏附滯留1〕增稠的液體：果茶或蜂蜜稠度的液體，可將水果直接打碎制成果汁，適合易出現(xiàn)誤吸的患者補充水分。2〕泥狀食物：要求食物質(zhì)地均一，無顆粒，可用勺子鏟起?？捎脭嚢铏C將食物磨碎，或在稀薄液體中參加酸奶、果醬來增加食物稠度。32精品課件不適宜給吞咽障礙患者的食物1.干的顆粒：不適宜于舌及面頰肌運動障礙者，如豌豆、玉米、餅干、硬糖等，尤其小的顆粒可能誤吸入氣管造成氣道梗阻。2.混合黏度食物：吞咽障礙患者多難以同時控制既有液體又有固體的混合型食物，如水果罐頭、混有固體的牛奶或稀粥。直接用水送服藥片或膠囊可能會造成誤吸。建議將固體食物研碎，制成統(tǒng)一稠度的食物。3.稀液體或辛辣刺激食物33精品課件2.調(diào)整進食體位軀干保持90°，頸部保持中立輕度前屈。不能保持體位者可應用體位枕。對于輔助下不能保持坐位者應保證上胸部抬高大于30°.3.每餐前進行口腔護理去除口腔內(nèi)細菌，進餐后30分鐘內(nèi)均應觀察患者有無窒息、咳嗽、音質(zhì)改變等病癥。每餐后進行口腔護理去除口腔食物殘渣。34精品課件4.調(diào)整一口量從小量開始(1-5ml),逐步增加5.設(shè)置進食速度較常人緩慢的速度進行,每餐進食控制在45分鐘左右.也可屢次少量進行,逐步延長，保證每次吞咽完成后再給予喂食。6.進食時不要和患者進行交談，給予患者適當?shù)恼Z言提示：張口、咀嚼、吞咽35精品課件7.減少食物殘留的代償動作空吞咽吞咽一口食物后,反復幾次空吞咽,使口腔內(nèi)滯留食物全部咽下再進食下一口交替吞咽交替吞咽固體食物和流質(zhì)或每次吞咽后飲少許水1-2ml點頭樣吞咽頸部后仰使會厭谷變窄擠出滯留食物,所后低頭做吞咽動作,反復數(shù)次轉(zhuǎn)頭吞咽單側(cè)梨狀窩內(nèi)殘留食物,頭部向受損側(cè)轉(zhuǎn)動做點頭樣吞咽,雙側(cè)殘留時,反復左右轉(zhuǎn)動頭部進行側(cè)方吞咽36精品課件傾斜吞咽