腦出血的護(hù)理個(gè)案分析Analysis

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Nursing

Cases

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措施、護(hù)理結(jié)局which

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討論病史介紹W

1

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1

I目錄腦出血(cerebral

hemorhage)是指非外傷性癥實(shí)質(zhì)內(nèi)血管

破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%,急性期病死

率為30%~40%。發(fā)生的原因主要與能血管的病變有關(guān)，即

與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等空切相關(guān)，01

病史介紹whichworksbetter.Iconsandpicturescan

bereplacedwithoneclickaccordingtoyourpersonalneeds床號(hào)：8床姓名：某某某性別：女年齡：60歲主

訴

：突發(fā)意識(shí)障礙5小時(shí)。入院時(shí)間：20XX-X-XX08:40由急診收入我科●●●

個(gè)案情況

1

腦干腦出血。

2

雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。

3

腦萎縮。

4

腦白質(zhì)脫髓鞘樣變?；颊哂?小時(shí)前，無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進(jìn)行性加重，無(wú)肢體抽搐、口角抽搐，大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示現(xiàn)病史●●●

個(gè)案情況神志深昏迷，GCS評(píng)分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm,

對(duì)光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)級(jí)，右側(cè)級(jí)；

肌張力正常。急診帶入尿管。入院診斷：腦干出血?？企w查及一般情況●●●

個(gè)案基本資料高血壓無(wú)無(wú)無(wú)遺傳病史，無(wú)類似患者廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個(gè)月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護(hù)工阿姨照顧。社會(huì)支持：既往史：吸煙、飲酒：過(guò)敏史：家族史：●●●個(gè)案基本資料營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)NRS2002評(píng)分為3分，BMI19.22

留置胃管排泄留置尿管，入院前大便正常皮膚黏膜無(wú)破損，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分23分ADL評(píng)分0分，重度依賴DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：15分精神狀態(tài)昏迷入院護(hù)理評(píng)估●●●

個(gè)案基本資料病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)

級(jí)

，右側(cè)I級(jí)。入院后嘔吐兩次Bp:176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L處理：予止血、脫水、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療，予NG

靜脈滴注，滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)I

級(jí)，右側(cè)I級(jí)。Bp:149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)NG

控制血壓。予停留胃管GCS為10分，肌力：左側(cè)Ⅲ級(jí)，右上肢I(xiàn)級(jí)，右下肢I(xiàn)級(jí)。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測(cè)體溫為37.0℃。GCS

為12分，瞳孔等大等圓，左上肢I(xiàn)V級(jí)，左下肢I(xiàn)Ⅲ級(jí)，右上肢Ⅲ級(jí)，右下肢級(jí)。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。XX月X日9:10分XX月X日12:10分XX月X日XX月X日●●●

治療經(jīng)過(guò)XX月X日XX月X日XX月X日GCS

為14分，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg

胃管注入。予拔除尿管后仍無(wú)法自排小便予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓(xùn)練及肢體訓(xùn)練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診●●●治療經(jīng)過(guò)脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達(dá)拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護(hù)胃：奧美拉唑氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮●●●用藥情況氯化鉀緩釋片硝苯地平片項(xiàng)目日

期白細(xì)胞*10°/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白

g/LK*mmol/LNa*mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-14520XX-1-1914.8911264.2878.943.63.1」14520XX-1-203.6143.0提示存在感染及電解質(zhì)紊亂20XX-1-213.4」143.220XX-1-233.6141.920XX-1-273.6139.320XX-1-288.951123.79●●●

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(一)民4210mB*覆nX月XBMRI重博皮例數(shù)

sgmX月XBCTX月X日MRI冠狀面X月X日CT●●●

影像學(xué)資料讀斷晃和千

th5M#*RC:C

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：*象：16數(shù)

名：唐*#T:

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二區(qū)確在高稱，AB

平……………1T8驗(yàn)考：302unhkhLhLLhkkrhhllmRdnsuhtrrrr診斷提示，右肺多發(fā)斑片、片狀增密影，擬感染性病變，新生物體拌，建議治療后復(fù)查。左下肺少量纖建灶。主動(dòng)球遵化。心影飽滿。W4086L2047

AP

R診斷指述：兩肺紋理增多，有肺見散在多發(fā)班片、片狀增密影，邊界模搠，右上肺為著。左下

腫野見索片空影，邊界情。全腫野未見明顯實(shí)質(zhì)性病變影。兩時(shí)門影不大，縱隔居中、

無(wú)增意，主對(duì)麻增克、迂由，弓都可見弧形鈣化影，心影地滿。兩膈面光滑，丙側(cè)助膈

角攪?yán)?。?/p>

各：

性列：女年齡：84歲

X光號(hào)：

D452042申請(qǐng)料室：神經(jīng)外料二區(qū)宋號(hào)：16

住院號(hào)：檢查日期：2015-1-2616;20

;4'檢查名稱；拘部正位片(胸P—A位、胸片)●●●

輔助檢查陳露雄皮形步

Xt#C?52042累1896×2232

月2015

.

120

華位

：檢查報(bào)告單117whichworksbetter.Iconsandpicturescanbe

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護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局入院時(shí)急需解決的問(wèn)題意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無(wú)效排尿型態(tài)改變-尿潴留誤吸的風(fēng)險(xiǎn)DVT

風(fēng)險(xiǎn)潛在問(wèn)題有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量廢用性肌萎縮危險(xiǎn)長(zhǎng)期目標(biāo)自理能力缺陷軀體移動(dòng)障知識(shí)缺乏●●●

護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/11.GCS評(píng)分3分，四肢肌力級(jí)-

II級(jí)；2.CT顯示為腦干出血，出

血量為5ml潛在并發(fā)癥:再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測(cè)有無(wú)顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性

嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓，患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適，環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進(jìn)頸靜脈回流1.患者GCS評(píng)分由3分-7分-10分-12分-14分

2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫

脹；無(wú)再出血；19/1血鉀為3.1mmol/L電解質(zhì)紊亂:與低鉀血

癥有關(guān)1.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無(wú)腹脹；3.動(dòng)態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；1.23/1血鉀為

3.6mmol/L●●●

護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

為15分，屬于高危、D-二聚體為45有下肢深靜脈血栓的風(fēng)

險(xiǎn)1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；2.指導(dǎo)患者家屬行預(yù)防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護(hù)理劑量3.監(jiān)測(cè)患者的D-二聚體及凝血四項(xiàng)的結(jié)果4.建議患者家屬購(gòu)買彈力襪5.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1.家屬掌握預(yù)防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒(méi)有發(fā)生深靜脈血栓19/1患者昏迷，小便失禁排尿障礙1.停留尿管常規(guī)護(hù)理，定時(shí)夾閉尿管鍛煉膀胱功能爭(zhēng)取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹,予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min,3小時(shí)內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管。1.患者尿常規(guī)正常；2.仍未拔出尿管?！瘛瘛?/p>

護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低有便秘的風(fēng)險(xiǎn)1.遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀；2.次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計(jì)劃表，每次注入溫開水200~250

ml,分5~6次注水，每天注水1000~1500

ml.3.指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)家屬為患者行被動(dòng)活動(dòng)肢體，循序漸進(jìn)，以不引起患者疲勞為準(zhǔn)。4.至21日3天內(nèi)未排便，予開塞露注肛5.與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。10月21日后每1-2日排成型大便1次●●●

護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/11.左上肢|級(jí),左下肢I(xiàn)I級(jí),右側(cè)級(jí)2Barthel指數(shù)評(píng)分由01.軀體移動(dòng)障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放,防止下肢屈曲攣縮和足下垂2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動(dòng)為主，主動(dòng)功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓(xùn)練3第三天輔以抗阻力運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)/主動(dòng)上肢運(yùn)動(dòng)3-4次天、被動(dòng)/主動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、10次/次。4.鼓勵(lì)支持：28/1請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵(lì)患者左手做力所能及的日常生活活動(dòng)：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右上肢Ⅱ級(jí)，右下肢Ⅲ級(jí)。2Barthel指數(shù)評(píng)分由0分20分，可坐，勉強(qiáng)洗臉●●●

護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/11.左上肢|級(jí),左下肢I(xiàn)級(jí),右側(cè)I級(jí)2Barthel指數(shù)評(píng)分由01.軀體移動(dòng)障礙2.廢用性肌萎縮4.鼓勵(lì)支持：28/1請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵(lì)患者左手做力所能及的日常生活活動(dòng)：洗臉、梳頭等。?？谱o(hù)士指導(dǎo)：床頭漸抬高坐位訓(xùn)練：初次坐起時(shí)，預(yù)防直立性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的

被動(dòng)坐起方法?？上葘⒋差^墊起15-30度，休息

3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時(shí)間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無(wú)靠位平衡練習(xí)。每天坐起1h/2-3次/天1.左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右上肢I(xiàn)級(jí)，右下肢Ⅲ級(jí)。2Barthel指數(shù)評(píng)分由0分20分，可坐，勉強(qiáng)洗臉●●●

護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1患者左面癱，患者左側(cè)面癱

、流涎、吞咽

啟動(dòng)延遲、音

質(zhì)嘶啞、洼田

飲水V吞咽障礙：與疾病有關(guān)1.顏面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診指導(dǎo)家屬購(gòu)買凝固粉：每日用凝固粉訓(xùn)練患者的吞咽功能床邊吞咽功能訓(xùn)練(腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運(yùn)動(dòng)、唇舌練習(xí)、咽部電刺激)1.患者能配合吞咽功能訓(xùn)練20/1NR

S2002評(píng)分為3分營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)1.予力全平持續(xù)胃管泵入，現(xiàn)滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉湯150-200ML;3.指導(dǎo)患者買益力佳，每天加6勺1.28/1血紅蛋白為112g/L,紅細(xì)胞總數(shù)為3.79*109/L●●●

護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)10月27日1患者自述右顏面部、肩頸呈放電樣疼痛2夜間睡眠差3數(shù)字疼痛評(píng)分為8分疼痛播放輕音樂(lè)分散患者的注意力鼓勵(lì)支持：與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者,錄制孫子的視頻與其分享藥物：使用氨酚羥考酮片口服并注意其不良反應(yīng)，扶他林外涂5-6次/d,紅外線照射2次/d30/1患者疼痛評(píng)分為6分10月27日1患者表現(xiàn)出心情低落2面部表情少露微笑3拒絕打針4想拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食焦慮1.主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)其內(nèi)心的想法,對(duì)疾病預(yù)后以及身體缺陷的看法患者積極配合治療，間中情緒不佳●●●

護(hù)理問(wèn)題時(shí)間護(hù)理問(wèn)題解決程度10月19至30日意識(shí)障礙患者GCS評(píng)分由3分改善為14分有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)患者未發(fā)生誤吸，但未拔除胃管排便型態(tài)改變-便秘已解決排尿異常-與泌尿系感染有仍留置尿管有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)血紅蛋白及白蛋白正常，但仍有風(fēng)險(xiǎn)自理能力缺陷、移動(dòng)障礙ADL評(píng)分由0分-25分，患者的左上肢級(jí)，左下肢Ⅱ級(jí)，右側(cè)級(jí)改善為左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)。有皮膚完整性受損患者未發(fā)生壓瘡焦慮患者基本配合治療，間中情緒不好疼痛疼痛為6分●●●

護(hù)理問(wèn)題腦出血(cerebral

hemorhage)是指非外傷生癥實(shí)質(zhì)內(nèi)血管

破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%,急性期病死

率為30%~40%,發(fā)生的原因主要與施血管的病變有關(guān)，即

與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等空切相關(guān)。03

反思與不足whichworksbetter.Iconsandpicturescan

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