小兒斜視矯治手術麻醉合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科小兒斜視手術簡介斜視手術是眼科一項常規(guī)手術，主要是對在眼球表面的眼外肌施行手術，靠調(diào)整眼睛的肌肉來進行矯正斜視，也就是說，斜視手術不進入眼睛內(nèi)部，不會動到眼睛，屬于眼外手術。所以不必太過擔心安全性、眼睛并發(fā)癥。只要做好術前評估、檢查，確定好手術方案，一般第二天就可以安排手術，手術時間也非常短，十幾分鐘到幾十分鐘?，F(xiàn)認為斜視患兒接受手術的年齡越早越好?？偟膩碚f，兒童斜視中，超過90%的孩子都需要通過手術矯正，少部分通過配鏡和訓練就可康復。具體需不需要手術矯正，需要專家通過精準檢測，才能確定。常規(guī)的術前檢查，能夠基本保障手術的安全性，但對于術后視覺效果，需要術前精細化評估，通過臨床經(jīng)驗豐富的專家，精細化的預測、推算，基本可以保障術后的視覺質(zhì)量。

眼部的解剖斜視矯治術中手術常見并發(fā)癥：眼心反射

眼心反射（oculocardiacreflex,OCR）是在壓迫、刺激眼球或眼眶，牽拉眼外肌引起的由迷走神經(jīng)中介的心動過緩或心律紊亂。此反射弧的傳入支為三叉神經(jīng)的睫狀長、短神經(jīng)，傳出支為迷走神經(jīng)心支和心內(nèi)神經(jīng)節(jié)。臨床表現(xiàn)：心動過緩、過早搏動、二聯(lián)律、交界性心律和房室傳導阻滯，甚至引起心臟停搏。眼心反射在小兒斜視手術中最易發(fā)生，視網(wǎng)膜手術、眶內(nèi)手術及眼球摘除術也時有發(fā)生。需要特別注意的是首次刺激引起的眼心反射最顯著，且刺激強度越大，越易發(fā)生。全麻與局麻均可發(fā)生，小兒較老年人常見。淺麻醉、缺氧或二氧化碳蓄積以及迷走張力增加時，眼心反射加重。眼心反射預防及處理

預防:術前應用阿托品可減少兒童眼心反射的程度，但對年長者則不明顯。輕柔地手術操作也可減輕眼心反射的程度。球后阻滯有預防作用，但其本身也可引發(fā)眼心反射。處理：當出現(xiàn)眼心反射時應暫停手術刺激，加深麻醉，靜注阿托品。如伴低血壓，應加用血管收縮藥，可選麻黃堿靜注。斜視手術麻醉前用藥1阿托品：不僅可有效地抑制呼吸道分泌物，還可在一定程度上預防術中眼心反射。小兒麻醉前阿托品的劑量要足，一般劑量為0.02mg/kg肌注。2安定有抗焦慮、遺忘作用，并能對抗氯胺酮的興奮作用，如控制其用量在0.1mg/kg以內(nèi)，一般不會使眼壓升高。3咪唑安定起效快，半衰期短，肌注劑量0.07～0.1mg/kg，效果滿意。1歲以內(nèi)嬰兒可只用阿托品。麻醉方法選擇一、局部麻醉：1.表面麻醉2.上直肌鞘浸潤麻醉3.球后阻滯麻醉4.球周麻醉5.面神經(jīng)阻滯二、全身麻醉（包括靜吸復合和全憑靜脈）

常用的麻醉誘導用藥包括靜脈麻醉藥、強效止痛藥和肌肉松弛劑。巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥均可使眼內(nèi)壓下降10%~15%。異丙酚降眼壓效果明顯大于硫噴妥鈉。肌肉松弛劑首選非去極化類，如維庫溴銨、阿曲庫銨。吸入麻醉藥異氟醚及七氟醚均有降低眼壓作用。靜-吸復合麻醉的優(yōu)點是可控性強，誘導及蘇醒迅速。氣管插管和插入喉罩均可。麻醉誘導及維持要力求平穩(wěn)，無嗆咳及躁動。麻醉管理中應注意全麻深度不宜太淺。對于氣管內(nèi)插管病例應將氣管內(nèi)導管妥善固定，防止手術操作中將其推入氣管內(nèi)過深，誘發(fā)嗆咳，也不宜于術畢麻醉過淺時刺激氣管引發(fā)劇烈嗆咳。三、氯胺酮靜脈麻醉氯胺酮具有良好止痛作用，咽部的保護性反射依然存在，自主呼吸仍保留，特別適用于手術時間較短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病例，所以較常用于眼科無須氣管插管的兒童。氯胺酮時首次劑量1~2mg/kg，靜注。缺點是升高眼壓、顱內(nèi)壓和血壓、惡夢及精神癥狀以及分泌物增加，目前已較少單獨應用。禁忌單純氯胺酮用于內(nèi)眼手術。丙泊酚與氯胺酮合用，后者僅使用亞臨床麻醉劑量，可以抑制眼壓升高及致幻發(fā)生。斜視矯治手術麻醉的注意事項1斜視患兒可合并其它先天性疾??；2斜視矯正術由于牽拉眼肌，特別是內(nèi)直肌時易引起眼心反射，術前應用足量阿托品有預防作用。術中監(jiān)測心電圖，一旦發(fā)生嚴重的心動過緩或心律紊亂，應暫停手術并作相應處理；3施行眼肌手術的病人發(fā)生惡性高熱的比例大。如術中出現(xiàn)心動過速，呼吸頻率加快，呼氣末CO2分壓異常增高，應測體溫。對于體溫上升迅速，于15min內(nèi)增高0.5℃以上者，必須警惕惡性高熱；

4斜視手術的小兒術后惡心嘔吐的發(fā)生率較其它手術為高，是由于眼胃反射所致，在個別因長時間嘔吐不能離院的患兒，要制