小兒營養(yǎng)支持指南2015版

推薦意見的強度分類指南基于美國腸外營養(yǎng)協(xié)會2000年的指南。根據(jù)證據(jù)水平，推薦意見分為三個級別：a、b和c（表1）。支持腸營養(yǎng)的第一部分通過胃腸道提供營養(yǎng),無論是經口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)稱為腸內營養(yǎng)。1新生兒體重變化1.1能量經腸道喂養(yǎng)達到每天105~130kcal/kg,大部分新生兒體重增長良好。部分早產兒需提高能量供應量(約每天150kcal/kg)才能達到理想體重增長速度。(B)1.2天氣形勢，天34g/l足月兒每天2~3g/kg,早產兒每天3~4g/kg。蛋白質∶熱卡=1g∶35~43kcal(2.8~3.1g∶110~120kcal)。(B)1.3脂肪每天5~7g/kg,占總能量的40%~50%。(B)1.4廢水每天10~14g/kg,占總能量的40%~50%。(B)2有感染的孕產婦及家庭非織造布2.1母乳喂養(yǎng)盡可能早期母乳喂養(yǎng),尤其是早產兒。(A)禁忌證:①母親患有活動性傳染病如結核病,肝炎等。母親為乙肝病毒(HBV)攜帶者,并非哺乳禁忌證,但這類嬰兒應在出生后24h內給予特異性高效乙肝免疫球蛋白,繼之接受乙肝疫苗免疫;②母親為HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋體感染或攜帶者;③乳房單純性皰疹病毒感染(另一側無感染乳房可繼續(xù)喂養(yǎng));④母親正在接受同位素診療,或曾暴露于放射性物質下(乳汁內含放射活性物質);⑤母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療,或對嬰兒有影響的藥物治療(直至完全清除之前);⑥母親正在吸毒、酗酒;⑦懷疑或明確診斷為遺傳代謝性疾病,如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等。(B)2.2人工飼養(yǎng)2.2.1奶瓶喂養(yǎng)適用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒。(B)2.2.2管飼喂養(yǎng)(1)阻衛(wèi)等因素不全、不能經化學藥養(yǎng)者①<32周早產兒;②吸吮和吞咽功能不全、不能經奶瓶喂養(yǎng)者;③因疾病本身或治療的因素不能經奶瓶喂養(yǎng)者;④作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補充。(2)管理模式輸注反流和胃科學輸注intermist喂養(yǎng)管應選用內徑小而柔軟的硅膠或聚亞胺酯導管。a推注法(Bolus):適合于較成熟、胃腸道耐受性好的新生兒,但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者。(B)b間歇輸注法(Intermittentdrip):采用輸液泵輸注,每次輸注時間可以持續(xù)30min~2h,根據(jù)患兒腸道耐受情況間隔1~4h輸注。適用于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒。(B)c持續(xù)輸注法(Continuousdrip):連續(xù)20~24h用輸液泵輸注喂養(yǎng)。此方法僅建議用于上述兩種管飼方法不能耐受的新生兒。(B)鼻腸管的營養(yǎng)：不建議新生兒的營養(yǎng)。a(3)飼料的劑量和添加速度表2。b建議最終喂養(yǎng)量達到每天140~160mL/kg2.3微量腸道放養(yǎng)適應證與方法先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻,懷疑或明確診斷為NEC者為絕對禁忌證。此外,任何原因所致的腸道組織缺血缺氧性變化,在糾正之前暫緩喂養(yǎng)。(B)2.4微量腸道喂養(yǎng)(Minimalenteralfeeding,MEF)適應證:適用于無腸道喂養(yǎng)禁忌證,但存在胃腸功能不良的新生兒,其目的是促進胃腸道功能成熟,改善喂養(yǎng)耐受性,而非營養(yǎng)性喂養(yǎng)。(A)應用方法:生后第1天即可開始。以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經鼻胃管輸注稀釋/標準配方乳或母乳每小時0.5~1.0mL/kg(每天5~20mL/kg),5~10d內維持不變。(B)3腸內營養(yǎng)的選擇母乳和嬰兒配方乳適合新生兒各種方法和途徑的腸道喂養(yǎng)。3.1母字母座首選母乳。在保證安全的前提下,吸吮功能不完善的早產兒可經鼻胃管喂飼。(B)3.2早產兒配方乳適用于胎齡在34周以內或體重<2kg早產低體重兒,34周以上的可以選用嬰兒配方乳。(B)3.3嬰兒同源性乳適用于胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒。(B)3.4用水解蛋白作為氮源的嬰兒配方適用于腸道功能不全(如短腸和小腸造瘺)和對蛋白質過敏的嬰兒。(B)3.5免疫牛奶配方適用于腹瀉>3d,乳糖不耐受的新生兒,及腸道功能不全(如短腸和小腸造瘺)患兒。(B)3.6特殊配方奶粉適用于代謝性疾病患兒(如苯丙酮尿癥患兒專用奶粉)。(A)4管道輸注的配置配方乳配制前所有容器需高溫消毒處理,配制應在專用配制室或經分隔的配制區(qū)域內進行,嚴格遵守無菌操作原則。病房內配置應即配即用。中心配制,應在配置完畢后置4℃冰箱儲存,喂養(yǎng)前再次加溫。常溫下放置時間不應超過4h。若為持續(xù)輸液泵胃腸道喂養(yǎng)或間歇輸液泵輸注,應每8h更換注射器,每24h更換輸注管道系統(tǒng)。(B)5腸內營養(yǎng)的監(jiān)測(表3)(B)營養(yǎng)的供給方式當新生兒不能耐受經腸道喂養(yǎng)時,由靜脈供給熱量、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式。1腸道畸形:或稱化呼吸道畸形,指或符合下腸道畸形經胃腸道攝入不能達到所需總熱量70%,或預計不能經腸道喂養(yǎng)3d以上。例如:先天性消化道畸形:食道閉鎖、腸閉鎖等;獲得性消化道疾患:短腸綜合征、壞死性小腸結腸炎、頑固性腹瀉等;早產兒(低出生體重兒、極低和超低出生體重兒),宮外發(fā)育遲緩等。(B)2高滲液體輸注法2.1周圍靜脈由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法,適合短期(<2周)應用。優(yōu)點:操作簡單,并發(fā)癥少而輕;缺點:不能耐受高滲液體輸注,長期應用會引起靜脈炎;注意:葡萄糖濃度≤12.5%。(B)2.2b.2靜脈置管優(yōu)缺點2.2.1經周圍靜脈進入中心靜脈(Peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進入上腔靜脈。優(yōu)點:具有留置時間長,減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點,并發(fā)癥發(fā)生率較低。(B);缺點:護理不當,可能引起導管阻塞、感染等并發(fā)癥。(B);注意:①需由經培訓的護士、麻醉師或醫(yī)生進行,置管后需攝片定位;②置管后嚴格按護理常規(guī)操作與護理。(C)2.2.2經頸內、頸外、鎖骨下靜脈置管進入上腔靜脈優(yōu)點:置管時間長,可輸入高滲液體;缺點:易引起導管有關的敗血癥、血管損傷、血栓等;注意:①導管需專人管理;②不允許經導管抽血或推注藥物;③嚴格無菌操作,每24h~48h更換導管穿刺點的敷料。(C)2.2.3臍靜脈插管(C)優(yōu)點:操作簡單,可迅速建立給藥通道;缺點:插管過深易造成心律失常,引起門靜脈系統(tǒng)產生壓力增高,影響血流,導致腸管缺血及壞死可能;注意:①插管需由經培訓的有經驗醫(yī)生進行,置管后需攝片定位;②置管時間不超過10d。(C)3輸出式3.1組同時輸注的溶劑氨基酸與葡萄糖電解質溶液混合后,以Y型管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時輸注。(C)優(yōu)點:適用于不具備無菌配制條件的單位;缺點:工作量相對大,易出現(xiàn)血糖、電解質紊亂,且不利于營養(yǎng)素充分利用;注意:脂肪乳劑輸注時間應>16h。3.2脂肪乳劑的配制將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個容器中進行輸注。新生兒腸外營養(yǎng)支持輸注方式建議采用All-in-One方式。(C)優(yōu)點:易管理,減少相關并發(fā)癥,有利于各種營養(yǎng)素的利用,并節(jié)省費用;缺點:混合后不能臨時改變配方。配制:腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺內,嚴格按無菌操作技術進行配制?；旌享樞?①電解質溶液(10%NaCl、10%KCl、鈣制劑、磷制劑)、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液;②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑;③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后,再與經步驟②配制的脂肪乳劑混合;④輕輕搖動混合物,排氣后封閉備用。保存:避光、4℃保存,無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應注意避光。建議現(xiàn)配現(xiàn)用。國產聚氯乙烯袋建議24h內輸完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。注意:①All-in-One溶液配制完畢后,應常規(guī)留樣,保存至患者輸注該混合液完畢后24h;②電解質不宜直接加入脂肪乳劑液中,需注意All-in-One溶液中一價陽離子電解質濃度不高于150mmol/L,二價陽離子電解質濃度不高于5mmol/L。③避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物,除非已經過配伍驗證。4外營養(yǎng)液的組成和日常消耗腸外營養(yǎng)液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質、微量元素和水。4.1進行內測結果調整因個體而異,需根據(jù)不同臨床條件(光療、暖箱、呼吸機、心肺功能、各項監(jiān)測結果等)調整?？傄后w在20~24h內均勻輸入,建議應用輸液泵進行輸注。(C)4.2熱卡每天60~80kcal/kg。(C)4.3新生兒推薦采用5.0.2.0g/劑量后,按照需要影響新生兒的及時對新生兒的治療推薦選用小兒專用氨基酸。生后12~24h即可應用(腎功能不全者例外),從每天1.0~2.0g/kg開始(早產兒建議從1.0g/kg開始),按每天0.5g/kg的速度逐漸增加,足月兒可至每天3g/kg,早產兒可增至每天3.5g/kg。氮:非蛋白熱卡=1g:100~200kcal。(B)4.4中長鏈型鋼脂肪乳劑出生24h后即可應用(B)。早產兒建議采用20%脂肪乳劑(A)。中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑(B)。劑量從0.5~1.0g/kg開始,足月兒無黃疸者從每天1.0~2.0g/kg開始,按每天0.5g/kg的速度逐漸增加,總量不超過每天3g/kg。(B)4.5速度、血糖開始劑量為每分鐘4~8mg/kg,按每分鐘1~2mg/kg的速度逐漸增加,最大劑量不超過每分鐘11~14mg/kg。注意監(jiān)測血糖。新生兒不推薦使用胰島素。(C)4.6電解質應每天供給,推薦需要量見表5。(B)4.7脂溶性維生素和及其復配素腸外營養(yǎng)時需補充13種維生素,包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。新生兒腸外營養(yǎng)時的需要量見表6,臨床上一般應用維生素混合制劑。(C)4.8脂肪乳劑的使用推薦量見表7,臨床上一般應用微量元素混合制劑。(C)5監(jiān)測(表8)(B)6下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)(C)①休克,嚴重水電解質紊亂、酸堿平衡失調,未糾治時,禁用以營養(yǎng)支持為目的的補液;②嚴重感染,嚴重出血傾向,出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑;③血漿TG>2.26mmol/L(200mg/dL)時暫停使用脂肪乳劑,直至廓清;④血漿膽紅素>170