無冠狀動(dòng)脈狹窄心肌梗死的當(dāng)前認(rèn)識(shí)要點(diǎn)導(dǎo)讀：1、無冠脈狹窄的心肌梗死是一種比較常見的疾病，有或無ST段抬高的心肌梗死患者中5-10%屬于此種類型。女性較男性常見。2、不良預(yù)后的發(fā)生率（死亡或再梗）約為2%，男、女無明顯差別。3、血管內(nèi)超聲證實(shí)斑塊破裂發(fā)生于大約40%的女性。要點(diǎn)導(dǎo)讀：4、心肌磁共振檢查可用于篩查表現(xiàn)為無冠脈狹窄的心肌梗死的非缺血性病因。在斑塊破裂的患者中，心肌缺血并不常見，取而代之的是廣泛的心肌水腫。5、治療方案應(yīng)包括所有的冠心病二級(jí)預(yù)防措施，除非有非缺血性病因的充分證據(jù)。引言幾十年來，人們公認(rèn)冠脈造影術(shù)可以在部分心肌梗死患者和多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者中發(fā)現(xiàn)有無“明顯狹窄”的病變血管，無冠脈狹窄的心肌梗死患者冠脈血管造影結(jié)果多種多樣，從完全正常到輕、中度的粥樣斑塊形成。狹窄超過50％才被人們定義為“有意義”的狹窄。引言在目前的臨床實(shí)踐中，對(duì)于無冠脈狹窄的心肌梗死病人治療方案存在問題：1）二級(jí)預(yù)防治療不足，女性少于男性。2）一些臨床醫(yī)師過于樂觀評(píng)估預(yù)后，甚至告訴患者診斷不是心肌梗死，因?yàn)槎鄠€(gè)研究的隨訪結(jié)果表明：在無冠脈狹窄的心肌梗死患者中，死亡和再梗的發(fā)生率約為2％。3）有的雖然給予患者完整的冠心病二級(jí)預(yù)防治療措施，仍懷疑治療是否恰當(dāng)。引言根據(jù)心肌梗死的全球診斷標(biāo)準(zhǔn)，心肌梗死的診斷：1、心肌損傷標(biāo)記物（如肌鈣蛋白）的動(dòng)態(tài)演變，2、缺血的癥狀；3、心電圖的缺血型動(dòng)態(tài)演變，或者影像學(xué)證實(shí)的存活心肌的丟失等。引言值得注意的是這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有提及冠脈造影的結(jié)果。心肌缺血或梗死可能因血液供-需不匹配引起，常見于合并有心律失常、高血壓或低血壓，特別是左室肥厚的患者。如果診斷缺血性心臟病仍有疑問，其他可導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的病因也需要考慮，例如：肺栓塞、心肌炎/心肌病、腎功能衰竭、激烈運(yùn)動(dòng)等，在排除其他病因后，才可以做出心肌梗死的診斷。流行病學(xué)現(xiàn)狀根據(jù)發(fā)病率特點(diǎn)和美國心肌梗死的發(fā)病率推測(cè)，美國每年約有40000-100000女性以及20000-50000男性發(fā)生無冠脈狹窄的心肌梗死。臨床醫(yī)師傾向于認(rèn)為無冠脈狹窄的心肌梗死并不常見，可能主要是因?yàn)槠浒l(fā)病機(jī)制尚未闡明。然而，無冠脈狹窄的心肌梗死已經(jīng)是一個(gè)常見的問題。流行病學(xué)現(xiàn)狀通過冠脈造影觀察到無冠脈狹窄的冠心病的概率因患者疾病發(fā)作時(shí)的類型和性別而不同。1、在ST段抬高型心肌梗死患者中，冠脈造影（包括急診冠脈造影）顯示大約9-10％的女性以及7-8％的男性為無冠脈狹窄的冠心病。流行病學(xué)現(xiàn)狀2、在非ST段抬高型心肌梗死患者，冠脈造影顯示的無冠脈狹窄的冠心病的發(fā)病率與ST段抬高型患者相同，約為9-10％，但在男性非ST段抬高型心?；颊咧邪l(fā)病率較低，約為4-7％；3、在不穩(wěn)定型心絞痛患者，無冠脈狹窄的冠心病的發(fā)病率更高且性別差異更顯著。4、圍手術(shù)期的心肌梗死冠脈造影同樣可表現(xiàn)為無冠脈狹窄，即使患者的臨床癥狀提示為粥樣斑塊破裂。流行病學(xué)現(xiàn)狀多個(gè)研究表明，無冠脈狹窄的心肌梗死的預(yù)測(cè)因子包括女性、低齡和黑種人。一項(xiàng)將患者隨機(jī)安排不同時(shí)間點(diǎn)（癥狀發(fā)作1h、18h、62h）行冠脈造影檢查的研究顯示，行冠脈造影檢查的時(shí)間對(duì)發(fā)現(xiàn)無冠脈狹窄的冠心病的概率無明顯影響。流行病學(xué)現(xiàn)狀無冠脈狹窄的心肌梗死好發(fā)于女性的原因尚未可知，性別不同導(dǎo)致的斑塊成分、對(duì)損傷的反應(yīng)、血栓形成-溶解平衡的不同可能是引起這種差異的基礎(chǔ)，但這個(gè)觀點(diǎn)仍然處于假說階段。有趣的是，心肌廣泛受累的冠心病患者心肌活檢病理顯示：受累心肌半徑/心肌細(xì)胞寬度比值（diffusionradius/cardiomyocytewidthratio）女性高于男性，而血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)水平女性低于男性流行病學(xué)現(xiàn)狀盡管女性患者無冠脈狹窄的心肌梗死的臨床癥狀較少，但是當(dāng)對(duì)此類患者進(jìn)行限制性分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，相比于其他類型的缺血性心臟病，臨床表現(xiàn)的性別差異依然是無冠脈狹窄的冠心病的特點(diǎn)，尤其表現(xiàn)為女性患者出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間要晚于男性，并且女性患者更多的合并有高血壓、糖尿病等其他冠心病的危險(xiǎn)因素。預(yù)后近20年來，無冠脈狹窄的心梗的死亡率和再梗發(fā)生率各個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道幾乎一致，大約為2％，1年之內(nèi)隨訪不良事件的發(fā)生率也基本一致。即使男性發(fā)病率較低，但無冠脈狹窄的急性冠脈綜合癥患者的預(yù)后男、女無明顯差異，造影顯示的非狹窄性冠脈粥樣硬化的患者與冠脈造影完全正常的患者相比，預(yù)后基本相同。預(yù)后無冠脈狹窄的心肌梗死有時(shí)是一種致命性疾病。一份關(guān)于院外自然心血管源性死亡患者的尸檢報(bào)告的回顧性分析顯示，紐約市2006到2008年間小于55歲的死亡患者中17％為無冠脈狹窄的心肌梗死，且男、女無明顯差異。其他一系列的尸檢病理研究顯示，心源性猝死的心?；颊咧校?％冠脈完全正常。發(fā)病機(jī)制對(duì)于無冠脈狹窄的心肌梗死的發(fā)病機(jī)制，人們猜測(cè)可能與血管痙攣、血栓形成、心肌炎和隱匿的斑塊破裂有關(guān)，IVUS和OCT證實(shí)，血管壁夾層也可能是潛在的機(jī)制之一。血管痙攣可以導(dǎo)致短暫的完全性血管閉塞，這種痙攣在行冠脈造影時(shí)可能完全看不到；但是當(dāng)冠狀動(dòng)脈痙攣持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可以導(dǎo)致心肌壞死。血管痙攣可以根據(jù)發(fā)病誘因、鈣拮抗劑可以緩解、以及發(fā)作時(shí)典型心電圖變化做出診斷。乙酰膽堿激活實(shí)驗(yàn)可以在超過半數(shù)患者中誘發(fā)血管痙攣，但是自發(fā)性血管痙攣是否參與急性冠脈綜合癥的發(fā)作目前尚不清楚。血栓一般來源于冠脈近端、心源性或者主動(dòng)脈的粥樣斑塊。在許多無冠脈狹窄的心肌梗死患者中，心肌炎可能是一個(gè)重要的病因，因?yàn)樵S多研究發(fā)現(xiàn)無冠脈狹窄的心肌梗死本質(zhì)上是一種炎癥反應(yīng)而不是缺血反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制隱匿的斑塊破裂導(dǎo)致無冠脈狹窄的心肌梗死一直是一個(gè)有意思的假說。眾所周知，在判斷動(dòng)脈粥樣硬化程度方面，病理學(xué)和血管內(nèi)的影像學(xué)分析一般要比傳統(tǒng)的血管造影術(shù)嚴(yán)重，基于這一點(diǎn)，假如血管壁表面的斑塊破裂形成血栓導(dǎo)致較長(zhǎng)時(shí)間的管腔閉塞就可以引起心肌細(xì)胞壞死，與此同時(shí)，如果行冠脈造影時(shí)血栓已經(jīng)溶解，從造影結(jié)果來看就像是一個(gè)無冠脈狹窄的冠心病。這個(gè)假說已經(jīng)被先前的研究所證實(shí)，即一般情況下導(dǎo)致ST段抬高型心肌梗死的病變斑塊在發(fā)作之前通常并沒有引起管腔的阻塞。IVUS和OCT檢