2011年美國心臟病學(xué)會科學(xué)指南非s段抬高急性冠脈綜合征

現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了深刻的變化和巨大的機遇和挑戰(zhàn)。一方面,隨著醫(yī)學(xué)本身及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展,新的診療技術(shù)和方法層出不窮,解決了許多以往無法克服的難題,為患者和醫(yī)生提供了更多的選擇。例如冠心病監(jiān)護病房(CCU)的建立使急性心肌梗死的死亡率由30%降至15%,靜脈溶栓開展之后又降至10%以下,而經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(percutaneoustranstuminacoronaryangioplasty,PTCA)的應(yīng)用使死亡率進一步下降至5%左右。這是人類醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重大進步。另一方面,許多根據(jù)經(jīng)驗或推理認為正確的治療并沒有經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的檢驗,即沒有有力的證據(jù)證明治療有效,有些甚至有害。邏輯推理并不永遠是真理!另一個更為嚴重的問題是,對新技術(shù)和新方法的不規(guī)范、不合理使用甚至是濫用,導(dǎo)致了一系列的問題。不僅給患者帶來了痛苦,而且浪費了有限的醫(yī)療資源,更造成了沉重的社會負擔(dān)。這是需要整個醫(yī)療界深思的問題!近年來,針對急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)的臨床研究不斷有新的結(jié)果公布,尤其是關(guān)于新的特異性心肌標志物、新型抗栓和溶栓藥物、血運重建與藥物治療之間的比較以及相關(guān)的并發(fā)癥等。2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會及中華心血管病雜志編輯委員會結(jié)合我國心血管病防治的具體成果,對非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS,包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死)的診斷和治療指南進行了相應(yīng)的修訂。2011年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會(ACCF/AHA)也更新了NSTE-ACS的診療指南。為了更好地落實和普及指南的內(nèi)容,為廣大心血管疾病患者提供最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù),我們對最新的指南建議進行摘譯和必要的解讀。為了便于讀者了解某一診斷性操作或治療的價值或意義,本指南對適應(yīng)證的建議以國際通用的方式表達如下:Ⅰ類:已經(jīng)證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療;Ⅱ類:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點;Ⅱa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和(或)有效;Ⅱb類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點尚不能充分說明有用和(或)有效;Ⅲ類:己經(jīng)證實和(或)一致公認某診療措施無用和無效,并在有些病例可能有害,不推薦應(yīng)用。對證據(jù)來源的水平表達如下:證據(jù)水平A:資料來源于多項隨機臨床試驗或匯總分析;證據(jù)水平B:資料來源于單項隨機試驗或多項非隨機試驗;證據(jù)水平C:專家共識和(或)小型試驗結(jié)果。1冠心病發(fā)病風(fēng)險評估(1)成年人應(yīng)每3~5年評估冠心病主要風(fēng)險因素患病及控制情況(證據(jù)級別:C)。(2)具有2個或以上危險因素的患者應(yīng)該評估其10年冠心病發(fā)病風(fēng)險,并進一步評價其是否需要進行一級預(yù)防(證據(jù)級別:B)。(3)已有明確冠心病或有冠心病等危癥(如外周動脈疾病、糖尿病、慢性腎病或10年冠心病發(fā)病風(fēng)險大于20%)的患者應(yīng)嚴格進行二級預(yù)防(證據(jù)級別:A)。2認同acs患者有禁忌證或已經(jīng)使用Ⅰ類建議:(1)具有ACS癥狀的患者應(yīng)送達專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行評估,不應(yīng)僅僅電話咨詢(證據(jù)級別:C)。(2)具有ACS癥狀的患者應(yīng)當(dāng)由救護車轉(zhuǎn)送至醫(yī)院,而不是親友自行護送(證據(jù)級別:B)。點評:我國各地急救系統(tǒng)應(yīng)答與反應(yīng)時間變異性大,是否遵照指南建議需參考當(dāng)?shù)厍闆r。(3)除非有禁忌證或已經(jīng)使用了阿司匹林,院前急救人員應(yīng)當(dāng)給疑診ACS的患者160~300mg阿司匹林嚼服,嚼服非腸溶阿司匹林起效更快(證據(jù)級別:C)。(4)可疑ACS患者當(dāng)胸痛/胸部不適發(fā)作時,給予硝酸甘油舌下含服,首劑不超過1片。如果5分鐘未緩解或加重,可再次含服硝酸甘油1片(最多不超過3片),但在追加硝酸甘油之前,應(yīng)立即撥打急救電話(證據(jù)級別:C)。3心電所需時間Ⅰ類建議:(1)在到達急診室后10分鐘內(nèi),對所有胸部不適或其他提示有ACS癥狀的患者,應(yīng)該盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查;如果最初的心電圖不能診斷,但患者仍有癥狀和臨床高度懷疑ACS,每間隔15~30分鐘行連續(xù)心電圖檢查(證據(jù)級別:B)。(2)對所有懷疑ACS的患者應(yīng)該測定心肌標志物,肌鈣蛋白是首選;若發(fā)作6小時內(nèi)心肌標志物陰性,應(yīng)該在癥狀發(fā)作后8~12小時內(nèi)重復(fù)測定生物標志物(證據(jù)級別:B)。Ⅱa類建議:(1)運用危險分層模型,如TIMI、GRACE或PURSUIT危險評分,對幫助疑診ACS的患者確定治療方案選項是有益的(證據(jù)級別:B)。(2)作為一個心肌梗死范圍大小和壞死程度的指標,每間隔6~8小時重復(fù)測定陽性的心肌標志物,連續(xù)2~3次或直到其水平到達峰值是合理的(證據(jù)級別:B)。(3)初始心電圖未能診斷的患者,追加V7~V9導(dǎo)聯(lián)心電圖以排除左回旋支閉塞導(dǎo)致的心肌梗死是適當(dāng)?shù)?證據(jù)級別:B)。(4)對初始心電圖未能診斷的患者,使用持續(xù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測或連續(xù)的12導(dǎo)聯(lián)的心電記錄是合理的(證據(jù)級別:B)。Ⅱb類建議補充評估疑診為ACS的患者的總體危險時,應(yīng)考慮測定腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽(證據(jù)級別:B)。Ⅲ類建議對疑診為ACS的患者,總肌酸激酶(CK)(無CK-MB),天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST),丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶,β-羥丁酸脫氫酶和(或)乳酸脫氫酶,不應(yīng)作為心肌損傷檢測的初始試驗(證據(jù)級別:C)。4負荷試驗陰性的低?；颊甙ㄊ欠穹吓R床這一級別Ⅰ類建議:(1)根據(jù)病史、體格檢查、12導(dǎo)心電圖和最初的心肌標記物測定,將疑診ACS患者分為四類:非心臟性胸痛、慢性穩(wěn)定性心絞痛、可能ACS和明確的ACS(證據(jù)級別:C)。(2)對于可能的ACS,若最初的12導(dǎo)心電圖和心肌標記物正常,應(yīng)留觀,并且動態(tài)復(fù)查心電圖(或持續(xù)12導(dǎo)心電監(jiān)測)和心肌標記物(證據(jù)級別:B)。(3)對于可能的ACS,如果動態(tài)復(fù)查的12導(dǎo)心電圖和心肌標記物測定正常,負荷試驗(運動或藥物)應(yīng)該在急診室、胸痛單元進行,或者在具有及時處理能力的門診進行;負荷試驗陰性的低?；颊呖稍陂T診隨訪(證據(jù)級別:C)。點評:在我國目前的醫(yī)療環(huán)境下,對于疑診ACS但沒有迫切行負荷試驗必要的情況下,是否遵照指南建議需斟酌。(4)對于在門診行負荷試驗的低?；颊?在等待試驗結(jié)果期間,應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性的藥物(如阿司匹林、舌下含服硝酸甘油,β-受體阻滯劑)(證據(jù)級別:C)。(5)對于明確ACS并且伴有持續(xù)缺血癥狀、心肌標記物陽性、新發(fā)ST段改變、新發(fā)T波深倒置、血流動力學(xué)不穩(wěn)或負荷試驗陽性的患者應(yīng)該收住院進一步處理。對于頻繁持續(xù)發(fā)作缺血/損傷以及血流動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定的患者建議收住CCU(證據(jù)級別:C)。Ⅱa類建議:對于可能的ACS患者,如果動態(tài)復(fù)查的12導(dǎo)心電圖和心肌標記物測定正常,采用冠狀動脈CT造影(CTA)來替代負荷試驗更為合理(證據(jù)級別:B)。點評:在我國目前的醫(yī)療環(huán)境下,建議采用此方案。5非典型acs患者的治療5.1-受體阻滯劑有禁忌證Ⅰ類建議:(1)所有NSTE-ACS患者早期住院階段推薦臥床休息并行持續(xù)心電監(jiān)護(證據(jù)級別:C)。(2)吸氧應(yīng)該用于動脈血氧飽和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的NSTE-ACS患者(證據(jù)級別:B)。(3)伴有持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS患者應(yīng)該每5分鐘接受一次硝酸甘油(0.5mg)舌下含化,總計3次。此后,如果沒有禁忌證,應(yīng)進一步評價靜脈應(yīng)用硝酸甘油的必要性(證據(jù)級別:C)。(4)NSTE-ACS患者第一個48小時內(nèi)應(yīng)使用靜脈硝酸甘油治療持續(xù)缺血、心力衰竭或高血壓。應(yīng)用靜脈硝酸甘油不能妨礙其他已經(jīng)證實能降低死亡率的干預(yù)措施如β-受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(證據(jù)級別:B)。點評:指南再次強調(diào)了NSTE-ACS患者早期應(yīng)用β-受體阻滯劑和ACEI的重要性,應(yīng)用硝酸酯類藥物盡管可以有效緩解癥狀,但不得影響β-受體阻滯劑和ACEI的使用。(5)除非存在以下之一或更多禁忌證,NSTE-ACS患者第一個24小時內(nèi)應(yīng)該開始口服β-受體阻滯劑:(1)心力衰竭;(2)低輸出狀態(tài);(3)增加心源性休克的風(fēng)險;(4)其他應(yīng)用β-受體阻滯劑的相對禁忌證,如PR間期>0.24秒、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘或氣道反應(yīng)性疾病(證據(jù)級別:B)。點評:指南強調(diào)了NSTE-ACS患者盡量在發(fā)病24小時內(nèi)應(yīng)用β-受體阻滯劑。(6)除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌證,對于持續(xù)或反復(fù)發(fā)作缺血及β-受體阻滯劑有禁忌證的NSTE-ACS患者初始治療應(yīng)該給予非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑(如維拉帕米或地爾硫)(證據(jù)級別:B)。點評:該指南對非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑給予了足夠的重視。(7)如果不存在低血壓(收縮壓<100mmHg或較基線下降30mmHg以上)或其他已知的禁忌證,對于伴有肺淤血或左室射血分數(shù)(EF)≤40%的NSTE-ACS患者應(yīng)該在第一個24小時內(nèi)給予口服ACEI(證據(jù)級別:A)。點評:指南強調(diào)了NSTE-ACS患者盡量在發(fā)病24小時內(nèi)應(yīng)用ACEI。(8)對于具有心力衰竭的證據(jù)或左室EF≤40%而不能耐受ACEI的NSTE-ACS患者應(yīng)該給予血管緊張素受體阻斷劑(證據(jù)級別:A)。(9)由于非甾體類抗炎藥(NSAIDs)能增加死亡、再梗死、高血壓、心力衰竭或心臟破裂的風(fēng)險,一旦患者發(fā)生NSTE-ACS,除了阿司匹林外,不論是非選擇性還是COX-2選擇性NSAIDs均應(yīng)立即停用(證據(jù)級別:C)。點評:NSAIDs被某些醫(yī)生認為可以減輕急性期的炎性反應(yīng)而廣泛應(yīng)用于ACS患者的治療,該指南明確提出ACS患者使用NSAIDs不僅無益,而且既往應(yīng)用NSAIDs的患者發(fā)生ACS后應(yīng)立即停用。Ⅱa類建議:(1)所有NSTE-ACS患者入院后頭6小時給予吸氧是合理的(證據(jù)級別:C)。(2)合理使用了β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑和硝酸甘油后,仍有缺血癥狀的患者,在沒有禁忌證的情況下靜脈給予嗎啡是合理的(證據(jù)級別:B)。(3)伴高血壓的NSTE-ACS患者給予靜脈β-受體阻滯劑是合理的,除非存在以下禁忌證:(1)心力衰竭;(2)低輸出狀態(tài);(3)增加心源性休克的風(fēng)險;(4)其他的β-受體阻滯劑的相對禁忌證,如PR間期>0.24秒、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘或氣道反應(yīng)性疾病(證據(jù)級別:B)。(4)如無禁忌證,NSTE-ACS患者在充分應(yīng)用β-受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后仍存在復(fù)發(fā)缺血,給予口服長效非二氫吡啶類高通道阻斷劑是合理的(證據(jù)級別:C)。(5)如果不存在低血壓(收縮壓<100mmHg或低于基線30mmHg以上)或其他已知的禁忌證,不伴肺淤血肺淤血或左室EF≤40%的NSTE-ACS患者在頭24小時給予口服ACEI是有益的(證據(jù)級別:B)。(6)主動脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用于NSTE-ACS患者伴以下情況者是合理的:(1)盡管經(jīng)過強化藥物治療仍持續(xù)缺血或缺血反復(fù)發(fā)作;(2)冠狀動脈造影前后血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者;(3)伴發(fā)心肌梗死機械并發(fā)癥者(證據(jù)級別:C)。Ⅱb類建議:(1)在NSTE-ACS患者非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑緩釋劑型可以考慮用來代替β-受體阻斷劑(證據(jù)級別:B)。(2)在應(yīng)用足量β-受體阻滯劑的前提下,二氫吡啶類鈣通道阻滯劑即釋劑型可以考慮用于伴有持續(xù)缺血癥狀或高血壓的NSTE-ACS患者(證據(jù)級別:B)。Ⅲ類建議:(1)硝酸酯類不應(yīng)該用于NSTE-ACS患者伴以下情況者:(1)收縮壓<90mmHg或低于基線30mmHg或以上;(2)嚴重的心動過緩(<50bpm)或心動過速(>100bpm)但缺乏心衰癥狀;(3)右心室心肌梗死(證據(jù)級別:C)。點評:指南再次強調(diào)硝酸酯類不應(yīng)該用于右心室心肌梗死患者。(2)硝酸酯類不能用于為治療勃起功能障礙而應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑(應(yīng)用西地那非24小時內(nèi)或他達拉非48小時內(nèi))的NSTE-ACS患者(證據(jù)級別:C)。點評:硝酸酯類與磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可能導(dǎo)致嚴重的低血壓。(3)在沒有應(yīng)用β-受體阻滯劑時,二氫吡啶類鈣通道阻滯劑即釋劑型不能用于NSTE-ACS患者。(證據(jù)級別:A)。點評:指南再次強調(diào)速效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可反射性興奮交感神經(jīng),增加ACS患者急性期的死亡率。(4)NSTE-ACS患者伴有β-阻滯劑禁忌證、心力衰竭癥狀、低輸出量狀態(tài)或其他心源性休克的危險因素時靜脈應(yīng)用β-受體阻滯劑可能是有害的(證據(jù)級別:A)。(5)NSAIDs(阿司匹林除外)因能增加死亡率以及再梗死、高血壓、心力衰竭而和心肌破裂的風(fēng)險,不論是非選擇性還是選擇性COX-2抑制劑均不能用于住院期間的NSTE-ACS患者(證據(jù)級別:C)。5.2gpb/a受體抗劑及相關(guān)抗劑的選擇Ⅰ類建議:(1)NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)在入院后即刻給予阿司匹林,如果可以耐受應(yīng)長期使用(證據(jù)級別:A)。(2)阿司匹林過敏或胃腸道不能耐受的患者,應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷(負荷劑量后給予日常維持劑量)(證據(jù)級別:A)。(3)有胃腸道出血史的患者,單用阿司匹林或氯吡格雷及兩者聯(lián)用時,應(yīng)使用胃黏膜保護劑(如質(zhì)子泵抑制劑)減少胃腸道再出血風(fēng)險(證據(jù)級別:B)。(4)初始選擇侵入性治療的NSTE-ACS患者,抗血小板治療應(yīng)該在診斷性血管造影前開始,除阿司匹林外,合用氯吡格雷(負荷劑量后給予日常維持劑量)或靜脈血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(證據(jù)級別:A)阿昔單抗作為上游GPⅡb/Ⅲa治療選擇,僅用于無確切延遲時間的血管造影和可能執(zhí)行的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI);另外,靜脈注射依替巴肽或替非羅班是GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的首選(證據(jù)級別:B)。(5)初始選擇保守治療的NSTE-ACS的患者,入院后盡快在阿司匹林及抗凝治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷(負荷劑量后給予日常維持劑量)至少一個月(證據(jù)級別:A),如能延長到1年更好(證據(jù)級別:B)。(6)初始選擇保守治療的NSTE-ACS患者,如再次出現(xiàn)缺血癥狀、心力衰竭或嚴重心律失常,應(yīng)當(dāng)行冠脈造影檢查(證據(jù)級別:B)。行診斷性冠脈造影之前應(yīng)當(dāng)在阿司匹林和抗凝治療的基礎(chǔ)上加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(依替巴肽或替羅非班)(證據(jù)級別:A);或氯吡格雷(負荷劑量隨后給予日常維持量)(證據(jù)級別:A)。Ⅱa類建議:(1)對于初始選擇保守治療的NSTE-ACS的患者,應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝藥物后仍有缺血癥狀者,行診斷性血管造影前應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑是合理的(證據(jù)級別:B)。(2)對于初始選擇介入治療的NSTE-ACS患者,治療前應(yīng)用抗血小板藥物氯吡格雷(負荷量后每日應(yīng)用維持計量)和靜脈內(nèi)給GPⅡb/Ⅲa拮抗劑(證據(jù)級別:B)治療是合理的。作為上游GPⅡb/Ⅲa治療選擇,阿昔單抗僅用于在可能進行的血管造影和PCI不能估計延遲時間時,否則依替非巴肽或替羅非班是GPⅡb/Ⅲa拮抗劑的首選(證據(jù)級別:B)。(3)對于初始選擇介入治療的NSTE-ACS患者,在血管造影前應(yīng)用比伐盧定作為抗凝劑,在造影或PCI術(shù)前至少6小時應(yīng)用至少300mg氯吡格雷,可以不用上游靜脈應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑(證據(jù)級別:B)。Ⅱb類建議:對于初始選擇保守治療的NSTE-ACS患者,加用依替非巴肽或替羅非班抗血小板治療是合理的(證據(jù)水平B)。Ⅲ類建議:阿昔單抗不用于未計劃行PCI治療的患者(證據(jù)級別A)。5.3靜脈和靜脈藥物敏感試驗NSTE-ACS患者在接診后應(yīng)盡早聯(lián)合抗凝和抗血小板治療。(1)介入治療患者,根據(jù)證據(jù)水平A(依諾肝素或普通肝素)和證據(jù)水平B(比伐盧定或磺達肝癸鈉)選擇治療方案。(2)守治療的患者,根據(jù)證據(jù)水平A(依諾肝素或低分子肝素)和證據(jù)水平B(磺達肝癸鈉)選擇治療方案。(3)保守治療但出血風(fēng)險增加的患者,應(yīng)用磺達肝癸鈉是適宜的(證據(jù)級別:B)。(4)住院期間持續(xù)UFH(普通肝素)治療48小時或依諾肝素或磺達肝素治療達到8天,停止抗凝治療(證據(jù)級別:A)Ⅱa類建議:初始選擇保守治療的NSTE-ACS患者,依諾肝素或磺達肝素在抗凝治療方面優(yōu)于普通肝素,除非患者預(yù)計24小時內(nèi)行冠脈搭橋術(shù)(CABG)治療。(證據(jù)級別:B)。冠脈造影后選擇CABG治療的NSTE-ACS患者,抗血小板和抗凝治療需要遵循以下建議:Ⅰ類建議:(1)CABG術(shù)前5~7天停用氯吡格雷(證據(jù)級別:B)。(2)CABG術(shù)前4小時停止靜脈GPⅡb/Ⅲa抑制劑依替巴肽或替羅非班(證據(jù)級別:B)。(3)CABG術(shù)前12~24小時停用依諾肝素(證據(jù)級別:B)。(4)CABG術(shù)前24小時停用磺達肝素(證據(jù)級別:B)。(5)CABG術(shù)前3小時停用比伐盧定(證據(jù)級別:B)。冠脈造影后選擇PCI治療的NSTE-ACS患者,抗血小板和抗凝治療需要遵循以下建議:Ⅰ類建議:(1)如果冠脈造影術(shù)前沒有使用氯吡格雷,則給予負荷量的氯吡格雷(證據(jù)級別:A)。(2)如果肌鈣蛋白陽性或其他高危患者診斷性冠脈造影術(shù)前未靜脈使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑,則靜脈使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑(阿昔單抗、依替巴肽或替羅非班)(證據(jù)級別:A)。(3)簡單病變PCI術(shù)后停用抗凝治療(證據(jù)級別:B)。冠脈造影后選擇藥物保守治療的NSTE-ACS患者,抗血小板和抗凝治療需要遵循以下建議:Ⅰ類建議:(1)繼續(xù)阿司匹林治療(證據(jù)級別:A)。(2)如果冠脈造影術(shù)前沒有使用氯吡格雷,則應(yīng)予以負荷量(證據(jù)級別:A)。(3)如果已經(jīng)開始使用靜脈GPⅡb/Ⅲa抑制劑,則應(yīng)停止(證據(jù)級別:B)。(4)如造影前已開始使用,維持普通肝素靜脈使用至少48小時或直至出院(證據(jù)級別:A)。(5)如造影前已開始使用,住院期間維持使用依諾肝素直至8天(證據(jù)級別:A)。(6)如造影前已開始使用,住院期間維持使用磺達肝素,直至8天(證據(jù)級別:B)。(7)如造影前已開始使用,由醫(yī)生決定停用比伐盧定或72小時內(nèi)按0.25mg/(kg·h)的劑量持續(xù)給藥(證據(jù)級別:B)。冠脈造影沒有明顯冠脈狹窄,術(shù)后由臨床醫(yī)師選擇是否需要抗血小板和抗凝治療(證據(jù)級別:C)。冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈粥樣硬化的患者,也應(yīng)長期使用阿司匹林(證據(jù)級別:C)。對于選擇保守治療方案并且沒有進行冠脈造影的NSTE-ACS患者,抗血小板和抗凝治療需要遵循以下建議:Ⅰ類建議:(1)無限期持續(xù)使用阿司匹林(證據(jù)級別:A)。(2)繼續(xù)使用氯吡格雷至少1個月(證據(jù)級別:A),理想療程為1年(證據(jù)級別:B)。(3)如果之前開始使用靜脈GPⅡb/Ⅲa抑制劑,則停用(證據(jù)級別:A)。(4)住院期間持續(xù)使用普通肝素48小時或使用依諾肝素或磺達肝素,達到8天,然后停止抗凝治療(證據(jù)級別:A)。Ⅱa類建議:(1)對造影術(shù)后行PCI的NSTE-ACS患者,如果術(shù)前選擇比伐盧定作為抗凝藥物同時在PCI術(shù)前6小時服用至少300mg氯吡格雷,那么省略靜脈使用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑是合理的(證據(jù)級別:B)。(2)如果左室射血分數(shù)≤40%,有理由行診斷性冠脈造影(證據(jù)級別:B)。Ⅱb類建議:冠脈造影術(shù)后選擇行PCI的NSTE-ACS患者中,術(shù)前肌鈣蛋白陰性且沒有臨床或造影高危特征,沒有靜脈使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑的可以不使用(證據(jù)級別:C)。Ⅲ類建議:沒有急性ST段抬高、真正的后壁心?；蛐掳l(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者不提示靜脈溶栓治療(證據(jù)級別:A)。5.4治療策略的篩選Ⅰ類建議:(1)早期侵入性治療策略適用于伴有頑固性心絞痛或血流動力學(xué)/電不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者(證據(jù)級別:B)。(2)早期侵入性治療策略適用于具有較高臨床事件風(fēng)險的病情穩(wěn)定的NSTE-ACS患者(證據(jù)級別:A)。Ⅱb類建議:(1)病情穩(wěn)定的患者,早期保守策略(例如有選擇的介入)可被考慮作為具有較高臨床事件風(fēng)險包括肌鈣蛋白陽性的NSTE-ACS患者的治療策略(證據(jù)級別:B)。實施早期保守治療策略的決定應(yīng)考慮醫(yī)生和患者的意愿(證據(jù)級別:C)。(2)侵入性治療策略在伴慢性腎功能不全的患者也許是合理的(證據(jù)級別:C)。Ⅲ類建議:(2)早期侵入性治療策略不推薦用于伴發(fā)嚴重并存疾病(如肝或肺衰竭、癌癥等)的患者,因為此類患者再血管化的風(fēng)險和并存疾病狀態(tài)很可能超過了再血管化帶來的益處(證據(jù)級別:C)。2.早期侵入性治療策略不推薦用于急性胸痛和低ACS可能性的患者(證據(jù)級別:C)。3.不論檢查結(jié)果如何,早期侵入性治療策略不能用于不同意進行再血管化治療的患者(證據(jù)級別:C)。5.5低、中危患者Ⅰ類建議:(1)負荷試驗推薦用于無靜息性或低運動量性心肌缺血和至少12~24小時內(nèi)無心力衰竭的低、中?；颊?證據(jù)級別:C)。(2)強化藥物治療不能穩(wěn)定病情時,應(yīng)迅速進行冠脈造影,而不必進行無創(chuàng)危險分層(證據(jù)級別:B)。6規(guī)范相關(guān)證據(jù)標準Ⅰ類建議:(1)早期PCI治療適用于有PCI適應(yīng)癥,無嚴重并發(fā)癥,以及具有任何高危險因素的NSTE-ACS患者(證據(jù)級別:A)。(2)PCI推薦用于1~2支冠脈血管病變,伴或不伴左前降支近段嚴重病變,但無創(chuàng)檢查提示高風(fēng)險和大面積存活心肌的NSTE-ACS患者(證據(jù)級別:B)。(3)PCI推薦用于具有正常冠脈解剖形態(tài),正常左室功能,無糖尿病的多支冠脈病變的NSTE-ACS患者(證據(jù)級別:A)。(4)靜注Ⅱb/Ⅲa血小板拮抗劑推薦用于實施PCI的NSTE-ACS患者(證據(jù)級別:A)。Ⅱa類建議:(1)PCI推薦用于大隱靜脈橋(SVG)狹窄的NSTE-ACS患者(證據(jù)級別C)。(2)PCI推薦用于1~2支冠脈血管病變,伴或不伴左前降支近端嚴重病變,但無創(chuàng)檢查提示有缺血表現(xiàn)和有中等面積存活心肌的NSTE-ACS患者(證據(jù)級別:B)。(3)PCI(或CABG)對于左前降支近端嚴重病變的NSTE-ACS患者,比藥物治療更有益(證據(jù)級別:B)。(4)PCI用于左主干病變(狹窄超過50%)適合血管重建但不適合CABG或冠脈造影顯示血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急介入治療的NSTE-ACS患者是合理的(證據(jù)級別:B)。Ⅱb類建議:(1)在沒有與NSTE-ACS相關(guān)的高危因素時,PCI可以考慮用于正在接受藥物治療的單支或多支冠脈病變(證據(jù)級別:B)。(2)PCI也可考慮用于有缺血癥狀,目前正在接受藥物治療,2~3支血管病變,伴或不伴左前降支近端嚴重病變,已治療的糖尿病,伴或不伴左室功能異常,但血管解剖形態(tài)正常適合PCI治療的NSTE-ACS患者(證據(jù)級別:B)。Ⅲ類建