醫(yī)療專項業(yè)務(wù)工作實施方案一、目標任務(wù)以xx為指導(dǎo)，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合，堅持目標牽引、問題導(dǎo)向，以xxx年全省定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點，開展集中治理，嚴肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下簡稱“兩類機構(gòu)”）內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；鸬雀黝惼墼p騙保行為，追回醫(yī)保基金損失，保障醫(yī)保基金安全；進一步強化管理，規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)診療服務(wù)與收費行為，不斷建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理長效機制。二、治理范圍兩類機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)包含承擔(dān)基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險公司。三、治理重點(一)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)治理重點。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內(nèi)開展協(xié)議管理、結(jié)算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作；重點治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保繳費、違規(guī)拖欠醫(yī)保費用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。(二)定點醫(yī)療機構(gòu)治理重點。重點治理內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、掛床住院、誘導(dǎo)住院（過度醫(yī)療保障），虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、違規(guī)收費、串換項目收費、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。(三)定點零售藥店治理重點。藥品管理不規(guī)范，信息系統(tǒng)不完善，信息數(shù)據(jù)不準確、盜刷、代刷醫(yī)保卡、違規(guī)銷售藥品、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品、藥品價格管理不規(guī)范、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范以及其它違法違規(guī)行為。四、組織領(lǐng)導(dǎo)成立縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長任組長，副局長任副組長，其他相關(guān)業(yè)務(wù)股室人員為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)統(tǒng)一部署醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及兩類定點定點機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負責(zé)制定專項治理工作方案并組織實施，對全區(qū)專項治理工作進展督導(dǎo)檢查，收集總結(jié)匯報工作情況等。五、工作步驟全縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作開展時間為2023年2-6月，分為3個實施階段。(一)自查自糾階段(2月-3月)3月31日前，完成部署發(fā)動工作。結(jié)合實際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項治理重點。工作方案報市醫(yī)療保障局備案。3月中旬前，全面組織兩類機構(gòu)開展完成自查自糾工作。兩類機構(gòu)要嚴格對照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關(guān)問題。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格落實省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制辦法，加強內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解基金運行風(fēng)險。定點醫(yī)藥機構(gòu)要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動退回涉及違規(guī)資金,剖析違規(guī)原因，明確整改措施、完成時限和責(zé)任人，形成書面報告報醫(yī)療保障部門，并作出不再違法的書面承諾。(二)檢查復(fù)核階段(3月-4月)嚴格落實醫(yī)保基金監(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求，對責(zé)任范圍內(nèi)兩類機構(gòu)的自查自糾情況逐一開展檢查復(fù)核，確保檢查復(fù)核無遺漏。將xxx年打擊欺詐騙保專項治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問題的整改落實情況列為檢查復(fù)核的重點內(nèi)容。對檢查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的，依法從嚴頂格處理，并公開曝光。(三)總結(jié)整改階段（4月-6月）專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作開展情況，認真進行總結(jié)，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機構(gòu)認真整改到位，迎接省、市對我縣專項治理工作的復(fù)核驗收。六、相關(guān)要求(一)高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護醫(yī)保基金安全是醫(yī)療保障部門一項長期的重要工作。局機關(guān)各股室、醫(yī)療保障事務(wù)中心、各定點醫(yī)藥機構(gòu)要進一步統(tǒng)一思想，提高認識，增強使命感、緊迫感和責(zé)任感。要緊密聯(lián)動紀委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門,形成部門合力，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作。要認真部署，精心組織，周密安排，層層落實，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。(二)強化宣傳引導(dǎo)。要充分利用報刊、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)和社區(qū)宣傳欄、服務(wù)窗口等多種渠道宣傳法律法規(guī)政策，報道專項治理成效，曝光違規(guī)違法案例，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。要暢通投訴舉報途徑，公布投訴舉報電話、郵箱，拓寬網(wǎng)站、微信公眾號、手機客戶端等舉報功能，形成“人人可監(jiān)督、時時可舉報”的立體監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，凝聚社會合力推進打擊欺詐騙保專項治理工作。(三)著力長效機制建設(shè)。通過開展專項治理工作，認真總結(jié)經(jīng)驗，加強重點、薄弱環(huán)節(jié)治理，逐步建