第調(diào)解申請(qǐng)書模板匯編（3篇）

調(diào)解申請(qǐng)書模板匯編（精選3篇）

調(diào)解申請(qǐng)書模板匯編篇1

甲方：醫(yī)院

地址：聯(lián)系電話：

乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼：

住址：聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系：郵政編碼

□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號(hào)或門診病歷號(hào)）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。

二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償費(fèi)）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求。

調(diào)解申請(qǐng)書模板匯編篇2

尊敬的人民政府：

申請(qǐng)人：王，男，漢族，_年_月_日出生，住__省__縣__鎮(zhèn)__村號(hào)，系死者王_之子。

被申請(qǐng)人：__市建筑總公司。

法定代表人：，職務(wù)：經(jīng)理。

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)王_與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、申請(qǐng)人親屬王_與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系；

二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為王_于_年_月_日在廣東省__市路__鎮(zhèn)__高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

申請(qǐng)人保證王_其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王承擔(dān)責(zé)任。

本協(xié)議書一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

_年_月_日

調(diào)解申請(qǐng)書模板匯編篇3

尊敬的人民政府：

申請(qǐng)人：劉，男，1974年11月4日出生，漢族，個(gè)體工商戶，住內(nèi)鄉(xiāng)縣夏館鎮(zhèn)葛條爬村組。

被申請(qǐng)人：周，男，1971年6月20日出生，漢族，農(nóng)民，住內(nèi)鄉(xiāng)縣城關(guān)鎮(zhèn)諸陽(yáng)大街號(hào)附號(hào)。

申請(qǐng)人因不服河南省南陽(yáng)市中級(jí)人民法院年1月11日南民一終字第801號(hào)民事判決，現(xiàn)依法申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、依法撤銷內(nèi)鄉(xiāng)縣人民法院內(nèi)法民初字第37號(hào)民事判決和和南陽(yáng)市中級(jí)人民法院南民一終字第801號(hào)民事判決，重新審理，公正判決。

二、駁回被申請(qǐng)人原訴訟請(qǐng)求。

三、依法判決訴訟費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)和理由：

一、原一、二審判決事實(shí)不清，所采信的證據(jù)自相矛盾。

請(qǐng)注意原一、二審判決所認(rèn)定的以下事件：

（一）20__年3月11日

劉向周出具收條一張：“收條，今收到周現(xiàn)金貳拾伍萬(wàn)元（250000元）。劉，20__年3月11日?！?/p>

（二）20__年7月至9月

原一審中，張玉香（周之妻）出庭證實(shí)：__年7月至9月份多次找劉索要借款25萬(wàn)元；

（三）20__年9月12日

原二審中，周提交股份協(xié)議一份：“股份協(xié)議，今收到周現(xiàn)金叁拾伍萬(wàn)元，占豪門洗浴股份50%，劉占50%，投資30萬(wàn)元?！?/p>

（四）20__年11月份

原一審中，劉天柱、尹建中到庭證實(shí)：其同原告周于__年11月份到鄭州問(wèn)被告劉索要25萬(wàn)元借款。

從以上事件我們不難發(fā)現(xiàn)其中的.矛盾和有違常理之處：如果認(rèn)定第（一）項(xiàng)中，也即本案所爭(zhēng)訟的25元為借款性質(zhì)，那么第（二）項(xiàng)似乎也符合常理，但在第（一）、（二）項(xiàng)事件的背景下，又發(fā)生了第（三）項(xiàng)事件，也即在周在明知?jiǎng)⑶菲?5萬(wàn)元錢款，而且經(jīng)其妻子張玉香多次索要未果的情況下，仍然向劉支付35萬(wàn)元，作為合伙出資。這些違背常理之處不得不讓人懷疑上述事件的真實(shí)性。另外，再加上第（四）項(xiàng)事件，周于第（三）項(xiàng)事件之后繼續(xù)向劉索要本案爭(zhēng)訟25萬(wàn)元借款！

這四項(xiàng)事件之間相互矛盾，違背常理，實(shí)在難以自圓其說(shuō)！基于此，我們不難認(rèn)定，將本案所爭(zhēng)訟25萬(wàn)元認(rèn)定為借款，于事實(shí)嚴(yán)重不符。

二、本案應(yīng)為合伙糾紛性質(zhì)，申請(qǐng)人有新證據(jù)足以推翻原審判決錯(cuò)誤認(rèn)定。

事實(shí)上，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人于20__年合伙經(jīng)營(yíng)“豪門洗浴人家”，本案所爭(zhēng)訟25萬(wàn)元，正是被申請(qǐng)人的合伙出資款。關(guān)于該事實(shí)，申請(qǐng)人在南民一終字第801號(hào)民事判決作出后，有證人段芳明、趙利剛的證言證實(shí)。

同時(shí)，被申請(qǐng)人在原二審中提交的20__年9月12日的“股份協(xié)議”，其內(nèi)容進(jìn)一步印證了被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間合伙關(guān)系存續(xù)的事實(shí)。

唯有如此，整個(gè)案件才能自圓其說(shuō)，也即將前述中的第（一）項(xiàng)事件中，即本案爭(zhēng)訟的25萬(wàn)元認(rèn)定為被申請(qǐng)人的合伙出資而非借款，才會(huì)合情合理地發(fā)生第（三）項(xiàng)當(dāng)中，被申請(qǐng)人后續(xù)為合伙增加出資35萬(wàn)元的事實(shí)。而對(duì)