減少血液透析患者低血壓發(fā)生率血液透析低血壓的至今沒有一種特別確切的定義。它是指血液透析治療有關的低血壓，可能為血液透析治療中或者是透析治療剛結束后發(fā)生的,并且一定是有癥狀的低血壓。至于說血壓下降到多少，以收縮壓為例，普通來講，收縮壓<90mmHg。下降幅度，有人說是20mmHg，有人說要≥30mmHg。這個有爭議的，沒爭議的是病人一定要出現低血壓的癥狀,才干定義為血液透析低血壓。典型癥狀有惡心、嘔吐、頭昏、眼花、打哈欠、出汗、胸悶,繼而出現面色蒼白、呼吸困難、肌肉痙攣、脈搏細數。嚴重者可出現暈厥、意識不清、大小便失禁等。低血壓會直接影響到透析的充足性和患者的生存質量，是增加透析患者病死率的獨立危險因素.品管圈全稱品質管理圈，是指在工作崗位上為理解決問題，自發(fā)結合成一種小團體，團員間分工合作，應用品管工具進行分析，解決工作場合的核心性問題,以達成業(yè)績改善之目的.這個小團體，在自我啟發(fā)、互相啟發(fā)下，活用多個質量控制手法、全員參加，對自己的工作現場不停地進行維持與改善的活動，稱為品管圈浯動。我院腎內科于4月成立品管圈，確立了“減少血液透析患者低血壓發(fā)生率”為活動主題，獲得了較好的效果,現總結報告以下：成立品管圈小組。品管圈由腎內科6名醫(yī)務人員構成，其中副主任醫(yī)師1名(孫xx）,主治醫(yī)師3名（楊x、劉x、曾x），住院醫(yī)師2名（吳x、曾xx）。由孫xx副主任醫(yī)師擔任圈長。在第1次品管圈小組會上通過頭腦風暴法擬定“綠豆圈"為圈名,并制作了圈徽。圈徽寓意是：大豆形象的代表了我們的生命之源：腎臟，綠色代表著主動陽光向上，寓意著我們但愿每一位腎病患者都能保持樂觀的心態(tài)看待疾??；而我們將用最精湛的醫(yī)術守護患者腎臟的健康。綠豆圈綠豆圈二、選定主題，擬定活動計劃.由全體圈員通過頭腦風暴，列出全部待解決的問題，并將其相似性分類成親和圖，再采用評價法對親和圖所總結出的問題就其上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面分別打分（單項滿分為5分），6人平均分為該方面實得分,4項實得分之和為該問題總分（見表1），最后擬定“減少血液透析患者低血壓發(fā)生率”為活動主題，并繪制甘特圖擬定了活動計劃。表一品管圈活動主題選定表主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分選定1。.減少內瘺穿刺滲血的發(fā)生率3.03.33。83。813。9———-2。減少耗材損耗率2。03.02。83.110。9——-—3。提高透析液使用的對的率3。03。33.83.813。9——--4。減少血液透析患者低血壓發(fā)生率5。05.05.05.020。0√5.減少血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生率5.05。03。82.816.6———-三、現狀把握，因素分析。圈員詳盡列出了血液透析過程中發(fā)生低血壓的因素，收集1月25日—4月24日血透中低血壓的發(fā)生狀況，當時血液透析患者58例，累計透析598次,發(fā)生低血壓58次,發(fā)生率為9。7%。根據查檢數據表明超濾過多過快、透析中進食、透析前口服降壓藥，患者心功效不全、使用高溫低鈉透析是血液透析過程中低血壓發(fā)生的重要因素,其中最重要的因素是前兩者。其中在透析過程中，超濾率過高超濾過快易引發(fā)血容量快速減少，回心血量減少，造成低血壓。而在透析過程中進餐會增加腹腔臟器血流量，迷走神經興奮，造成有效循環(huán)血容量減少，引發(fā)低血壓。故本圈的改善重點是超濾過多過快及透析中進食。表二1月25日-4月24日發(fā)生的血液透析中低血壓因素分析因素發(fā)生次數所占比例（%）超濾過多過快3560透析前口服降壓藥59心功效不全23使用高溫、低鈉透析23透析中進食1221透析膜反映或過敏12嚴重營養(yǎng)不良12四、目的設定。目的設定通過品管辦法的目的值設定公式,對每月低血壓發(fā)生率進行了目的設定。目的值=現況值一改善值=現況值一(現況值×改善重點×圈能力）.在主題選定時根據得分，該案例的圈能力應為100％，但由于本圈是第1圈,考慮實際狀況，將圈能力下降為66％.改善重點即超濾過多過快（60.3%)與透析中進食(20。7%）的累計比例(81%）。故本次活動的目的值即將每月血液透析過程中低血壓的發(fā)生率降至9.7％一（9。7％x81%x66％）=4。5%。五、對策思考。解析明確目的后,圈員對改善重點項目展開對策思考，對超濾過多過快采用魚骨圖手法從體質量增加過多、干體質量設立過低、透析治療時間縮短、護士設立錯誤4個方面分析問題出現的因素,將全部因素進行評分，得出重要因素是體質量增加過多方面：患者飲水過多、醫(yī)囑具體指導不到位；干體質量設立過低方面:患者衣物更換、稱重時護士不在場、稱重后末及時統(tǒng)計。對于透析中進食引發(fā)低血壓分析有醫(yī)護人員未認識到進食的影響、對患者的宣傳教育不到位、進食的時間選擇不對的、食物選擇不合理4個要因。1月25—4月24日對血液透析患者低血壓發(fā)生次數及因素再次進行調查,做真因驗證，經認真查檢后得出5個發(fā)生低血壓的真因:缺少有關的宣傳教育資料；健康教育不到位；稱重流程不合理及執(zhí)行不到位；透析中不合理進食；護患、醫(yī)護溝通不到位.六、對策實施。針對要因，全體圈員通過頭腦風暴謀求改善對策,并對每一對策依可行性、經濟性、圈能力等指標進行評分，共擬定下列6個對策進行改善實施。（一）加強患者及家眷的健康教育.對患者及家眷介紹有關低血壓的有關知識,在發(fā)放防治手冊的同時，做好口頭宣傳教育。特別對老年、理解力較差的患者不厭其煩、不停強化，使他們真正理解。在下一次血液透析時作評定，掌握患者的實際飲食、飲水狀況，及時改正某些誤區(qū)，必要時做好家眷的溝通和宣傳教育，在家眷的協(xié)助下變化飲食習慣。對遵醫(yī)囑行為差者，可請其它遵醫(yī)囑行為好的患者作言傳身教,同病相憐患者之間的溝通更有效.（二）嚴格執(zhí)行稱體重流程。嚴格執(zhí)行將稱重流程重新修改，更細化、更合理。全部血液透析患者的稱重必須有護士在場，護士長合理排班，專人負責稱重。稱重前詢問并檢查衣物更換狀況，對衣服不一致的需稱量衣物重量，所帶食物也需稱重,有需要者先如廁，以減少稱重誤差的發(fā)生.設計專用統(tǒng)計本，稱重后及時統(tǒng)計，確保稱重的對的性.（三）避免透析中進食。指導患者血液透析前就餐時增加就餐用量，避免透析中進食。如因時間安排問題，透析過程中需進食者，可指導患者進食面包、饅頭等于食小點心(進食量約50mg)，等透析結束后再予以正常飲食。血液透析過程中進食，時間選在血液透析開始后3h內，血壓不高的患者盡量避免在血液透析3h后進餐，以避免低血壓的發(fā)生；當患者血壓低于110/60mmHg時,需勸導患者不要在血液透析過程中進餐。（四)選擇合理的透析器.透析器的選擇應個體化。對初次透析者選擇面積小低通量透析器，并增加預沖量。對年老體弱的患者或者體重較小的女性患者適宜采用小面積透析器。（五)藥品的合理使用。容量依賴性高血壓的患者由于超濾脫水,透析過程中血壓會下降，因此，有低血壓傾向的患者,透析當天，透前盡量避免使用或少用降壓藥品，透析中血壓過高可根據醫(yī)囑給藥,給藥后親密觀察患者血壓變化,普通患者透析后再用.同時要主動糾正患者貧血及營養(yǎng)不良。（六）科室定時開展業(yè)務學習,掌握透析對應并發(fā)癥的多個防止方法。七、效果確認。（一）有形成果:收集1月1—3月31日血液透析過程中低血壓發(fā)生次數，當月血液透析患者67例，血液透析累計679次，發(fā)生IDH累計27次，發(fā)生率為4.0%，超出預期目的值4。5%.（二)無形成果：品管圈活動前后對每一位圈員就品管圈辦法運用、團體精神、專業(yè)知識、人際關系、醫(yī)護意識及責任心、腦力開發(fā)6個方面進行調查，并計算平均分,活動前上述項目的分值分別為1、0、3。3、3。7、3。5、3。7、3.0分,活動后分別提高到5.0、4。3、4。0、4。8、4。8、4。8分。全部指標都有提高，特別是在品管圈辦法運用和腦力開發(fā)方面。八、心得體會血液透析患者的血壓問題，始終是腎臟病醫(yī)生親密關注的焦點。越來越多的證據表明,血液透析患者的血壓和死亡率之間存在一種U形曲線的關系，即血壓過高或過低都將影響患者的長久存活率。低血壓的發(fā)生嚴重影響透析的超濾，造成透析不充足甚至不能正常進行透析，對患者的生存質量及病死率都有較大影響，是預后不良的有力預測指標。我院腎內科通過品管圈活動，充足發(fā)揮每個人的發(fā)明性思維，激發(fā)了每一位圈員的主觀能動性與工作主動性。學習使用品管圈慣用手法分析因素，擬定對策、實施與檢討，不停發(fā)現問題、解決問題，減少了低血壓的發(fā)生,從而提高透析的質量和效果，延長患者的存活時間，改善患者的生存質量.品管圈活動強調的是讓員工自動自發(fā)地參加活動，使自己享有更高的自主權、參加權、管理權.其優(yōu)勢是每人都有參加決策和解決問題的機會，通過輕松愉快的現場管理方式，使員