妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理病例分析：32歲婦女，無誘因突發(fā)劇烈下腹痛一小時，伴有大汗，面色蒼白，呼吸促，呼吸聲上腹疼痛。半月前當(dāng)?shù)卦\所行“人流術(shù)”，術(shù)后陰道流血淋漓不盡至今。入院時進(jìn)入搶救室。查體：BP70/40mmHg，HR80次/分，全腹部壓痛反跳痛伴有肌緊張。因血壓低，搶救室予以擴(kuò)容及多巴胺靜滴后血壓能稍升高。查尿妊娠試驗(yàn)陽性，全腹部CT：盆腹腔積液，右附件區(qū)囊性包塊4cm。面臨的問題：診斷：休克原因？尿妊娠試驗(yàn)陽性與流產(chǎn)關(guān)系？囊性包塊是什么？急診手術(shù)？妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理搶救室直接進(jìn)入手術(shù)室急診手術(shù)：術(shù)中間右輸卵管妊娠破裂，囊性包塊為孕囊。出血2800ml。β-HCG結(jié)果18000mIU/ml。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院可能在不是宮內(nèi)早孕的情況下行人工流產(chǎn)手術(shù)，當(dāng)然也不能排除宮內(nèi)宮外均妊娠的情況。妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理正常早孕不同停經(jīng)時間的經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)：5周：孕囊或可疑孕囊5-6周：可見卵黃囊6周后：可見胚芽確定宮內(nèi)早孕的超聲特點(diǎn)：1、孕囊內(nèi)可見胚胎或卵黃囊2、孕囊顯示雙環(huán)征（假孕囊沒有雙環(huán)征）因?yàn)殡p環(huán)征主觀性強(qiáng)，故實(shí)際工作中極早期妊娠以看到卵黃囊為確定宮內(nèi)孕。妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理如何根據(jù)早孕彩超結(jié)果推算孕周停經(jīng)42天前：根據(jù)孕囊推算孕囊的平均值+30天±3天停經(jīng)42天-56天：胚芽長度+42天±1天（準(zhǔn)確）停經(jīng)56天至11周：頭臀長＋6.5周（若CRL超過40mm，還應(yīng)該參考雙頂徑）12周-14周：CRL結(jié)合雙頂徑判斷孕周14周后：雙頂徑，可結(jié)合股骨長度判斷對彩超檢查的精度有要求妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理稽留流產(chǎn)、胚胎停育、妊娠失敗HCG和彩超作為主要手段對于正常宮內(nèi)妊娠、妊娠失敗及異位妊娠的HCG水平和倍增有很大區(qū)間的重疊，單純的HCG檢查不能作為診斷的絕對可靠依據(jù)，但可作為重要的參考依據(jù)。目前對于妊娠失敗的診斷盡可能的提高特異性。即不放棄任何一個可能存活的孩子。妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理超聲診斷妊娠失敗（稽留流產(chǎn)）的標(biāo)準(zhǔn)

——美國超聲放射醫(yī)師學(xué)會妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理異位妊娠（主要講輸卵管妊娠）癥狀體征（略）HCG和彩超聯(lián)合判斷：①文獻(xiàn)報道血清hCG陰道超聲閾值為1500~3000U/L。當(dāng)血清hCG值超過超聲閾值，而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊，則提示早期妊娠流產(chǎn)或異位妊娠，其中50%～70%的病例為異位妊娠。②為減少誤診，在血清hCG-超聲閾值應(yīng)用于異位妊娠的診斷時，閾值應(yīng)予以提高（提高至3500U/L）③血清hCG和子宮內(nèi)膜厚度聯(lián)合判斷（HCG1500，內(nèi)膜厚度小于10mm）④以上均為經(jīng)陰道彩超，且未發(fā)現(xiàn)獨(dú)立于卵巢外的包塊（常為混合回聲），若發(fā)現(xiàn)包塊，精度高。妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理關(guān)于HCG增長問題如果臨床檢查結(jié)果提示為異常妊娠，在第一次血清hCG測定后間隔48h（不短于48h）重復(fù)血清hCG測定。若不愿等待，可診刮后復(fù)查HCG。當(dāng)正常宮內(nèi)妊娠者初次檢測的血清hCG值較高時，其血清hCG增長幅度較低。初始血清hCG值低于1500U/L時血清hCG水平最低增幅為49%，處于1500~3000U/L者為40%，超過3000U/L者為33%。早期妊娠中血清hCG水平間隔48h上升幅度低于最低增幅，應(yīng)高度懷疑異常妊娠（異位妊娠或早期妊娠流產(chǎn)），99%的正常宮內(nèi)妊娠其血清hCG上升快于最低增幅。妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠典型的超聲表現(xiàn)為：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失（4）彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號（著床部位一定是前壁，若后壁則不是疤痕妊娠）妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理瘢痕妊娠治療藥物（MTX）手術(shù)：清宮（彩超，宮腔鏡），妊娠物去除（經(jīng)腹，腹腔鏡，經(jīng)陰道），UAE不要盲目藥流，大出血極多轉(zhuǎn)診妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理關(guān)于米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠7周內(nèi)：常規(guī)8-16周：適應(yīng)癥：確診為正常宮內(nèi)妊娠，孕周為8～16周，本人自愿要求使用藥物終止妊娠的、無禁忌證的健康育齡期婦女。禁忌癥：患有腎上腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病，肝腎功能異常；2.患有血液系統(tǒng)疾病和有血栓栓塞病史；3.貧血80g/L；4、心臟病、高血壓、低血壓、青光眼、哮喘、癲癇、嚴(yán)重胃腸功能紊亂；5、生殖道炎癥活動期；妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理6、胎盤位置異常7、帶環(huán)妊娠8、異位妊娠，包括宮頸、宮角、瘢痕9、過敏體質(zhì)，嚴(yán)重藥物過敏史10、吸煙超過15支/天或酒精成癮妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理方案1、米非司酮①：頓服：200mg②：分次：100mgqd*2天2、米索前列醇：首次服用米非司酮間隔36-48小時。

口服400ug或陰道600ug

口服間隔3h，陰道間隔6h，可重復(fù)給藥400ug，次數(shù)最多4次，第4次米索前列醇用藥無效后24h，考慮失敗，采用其他方案妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理關(guān)于用藥后鉗刮或清宮①用藥后胚胎或胎兒、胎盤未排出，陰道流血量>100ml②胎兒排出后陰道流血量>100ml或有活動性出血③胎兒排出后1h胎盤未排出（結(jié)合出血情況，小心胎盤植入）④胎盤排出后陰道流血量>100ml⑤胎盤有明顯缺損妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理隨訪：用藥后2周隨訪：出血及妊娠物排出情況，超聲，必要時清宮用藥后6周隨訪：流產(chǎn)最終效果評價妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理流產(chǎn)殘留的藥物治療適應(yīng)癥：①妊娠物殘留時間較短(陰道出血時間≤14d)②B超提示宮腔內(nèi)存在混合樣結(jié)構(gòu)或稍強(qiáng)回聲伴或不伴血流信號，宮腔內(nèi)殘留組織直徑較小(直徑≤2.5cm)③血β-hCG陽性(水平較低)妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理禁忌癥：①陰道出血多于平時月經(jīng)量②存在潛在感染風(fēng)險需行手術(shù)治療③心、肝、腎等重要臟器功能損害以及存在藥物過敏或禁忌證，尤其是米索前列醇類似物過敏可引起喉頭水腫，嚴(yán)重時可引起過敏性休克④疑似異位妊娠者⑤不能除外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?、薏辉附邮芩幬锉Ｊ刂委煹幕颊撷邲]有隨訪條件者。妊娠殘留組織直徑>2.5cm，血β-hCG水平較高時(多數(shù)認(rèn)為>400IU/L)，藥物治療不全流產(chǎn)失敗的可能性較大，應(yīng)與患者充分溝通妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理藥物①單用米索前列醇：在不全流產(chǎn)早期(藥物流產(chǎn)后10~15d)給予米索前列醇治療效果優(yōu)于晚期用藥(藥物流產(chǎn)后16~21d)，400u-600ug②米非司酮聯(lián)合米索前列醇：小劑量米非司酮25~50mg，qd/bid，連續(xù)應(yīng)用2~3d，總量不超過200mg，聯(lián)合米索前列醇600ug

③米非司酮聯(lián)合縮宮素：米非司酮25mg

bid或者米非司酮50mg，qd+縮宮素10IU，qd，連用3d④中藥治療⑤期待：陰道出血不多、宮腔殘留物較小(2cm）、無血流妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理清宮手術(shù)或?qū)m腔鏡清宮：①陰道出血多于平時月經(jīng)量；②存在感染風(fēng)險；③如果藥物治療2周后不能除外絨毛殘留或月經(jīng)來潮后彩色超聲提示仍有宮腔殘留病灶；④藥物過敏反應(yīng)嚴(yán)重。