引言在醫(yī)療行業(yè)剛剛興起的時(shí)候，醫(yī)療知情同意書的內(nèi)容十分的簡(jiǎn)單，而且有很多具有強(qiáng)制、命令語氣等原因，沒有起到應(yīng)有的作用，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾進(jìn)一步緊張和升級(jí)，故衛(wèi)生部于2010年3月公布了新版《醫(yī)療知情同意書》范本，著重體現(xiàn)出對(duì)患者的尊重，并通過在范本中增加疾病介紹、治療建議，改變語言表達(dá)方式和完善風(fēng)險(xiǎn)提示等內(nèi)容，可以積極推動(dòng)我國醫(yī)患關(guān)系的改善及和諧。但是，這都囿于醫(yī)療知情同意書外在表現(xiàn)形式上的修訂和完善，對(duì)于其實(shí)質(zhì)、理論基礎(chǔ)、歷史文化、倫理道德、法的價(jià)值等法律機(jī)理并沒有厘清和突出，仍然存有出現(xiàn)醫(yī)療知情同意書疑難問題和權(quán)利沖突的隱患。從字面上理解，法理是指事物變化及其結(jié)構(gòu)要素相互聯(lián)系、相互作用的法律原理和規(guī)則。簡(jiǎn)單來說，就是事物所具有的法的氣質(zhì)和精神。本文對(duì)醫(yī)療知情同意書進(jìn)行法律機(jī)理分析，目的就是厘清現(xiàn)有醫(yī)療知情同意書的理論基礎(chǔ)，分析影響醫(yī)療知情同意書的各個(gè)要素，并結(jié)合我國的歷史、社會(huì)和文化因素，提出在適用、執(zhí)行醫(yī)療知情同意書時(shí)，更適宜我國語境的理論基礎(chǔ)，為解決現(xiàn)實(shí)疑難問題提供價(jià)值指引和處理原則。1“知情同意”概念解讀1.1“知情同意”界定患者知情權(quán)，是指患者對(duì)于相關(guān)醫(yī)療信息有充分知曉并理解的權(quán)利，是患者作出有效的接受、選擇或拒絕決定的前提。同時(shí)，患者知情權(quán)具有相對(duì)性，與之對(duì)應(yīng)的是醫(yī)生的信息披露義務(wù)。醫(yī)療知情同意書與手術(shù)同意書的關(guān)系并非一枚硬幣的兩面，而是包含與被包含的關(guān)系。在醫(yī)療知情同意書使用范圍如下圖所示:1.2醫(yī)療知情同意書的內(nèi)容醫(yī)療知情同意書所涉的內(nèi)容是患者知情與同意的對(duì)象，亦為醫(yī)方告知說明的內(nèi)容。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第22條規(guī)定，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)向患者告知和說明病情和醫(yī)療措施；需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)當(dāng)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況。另外，需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)學(xué)研究和試驗(yàn)時(shí)，研究者應(yīng)將試驗(yàn)宗旨、基本情況、潛在風(fēng)險(xiǎn)等信息告知受試者，便于受試者查詢和理解。在醫(yī)療行為的過程中出現(xiàn)了新情況需要修改當(dāng)初的醫(yī)療方案或采取新的醫(yī)療方案時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該在一般情況下首先征求患者新的同意，而不能依家長(zhǎng)主義觀念直接“剝奪”了患者自主決定的權(quán)利，徑行實(shí)施新的醫(yī)療行為和方案。1.3“知情同意”分類根據(jù)患者在醫(yī)療過程中所處階段的不同，患者知情權(quán)可分為四種類型。1.3.1為作出接受治療的有效承諾而必需的知情權(quán)在患者進(jìn)入醫(yī)療過程的最初階段，醫(yī)生進(jìn)行病情診斷之后，應(yīng)告知患者其病情診斷結(jié)果、擬采取的治療措施及理由、預(yù)期治療后果及存在的風(fēng)險(xiǎn)等信息，讓患者在充分理解的基礎(chǔ)上決定接受或拒絕治療。這是影響醫(yī)療行為能否繼續(xù)進(jìn)行的必要階段。1.3.2醫(yī)療過程中的知情權(quán)倘若患者接受了醫(yī)生提供的治療方案，則在此后的治療過程中，醫(yī)生應(yīng)就相關(guān)注意事項(xiàng)、該方案的具體操作進(jìn)行詳細(xì)說明，以便患者正確地接受治療、更好地配合醫(yī)生的治療措施，從而達(dá)到最佳治療利益。此類信息主要包括:藥物的服用方法與禁忌事項(xiàng)，醫(yī)療器材的操作使用方法等。1.3.3轉(zhuǎn)診情況下的知情權(quán)倘若醫(yī)生在對(duì)患者治療過程中遇到難以解決的困難，有必要對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)使患者知曉這一狀況，并向患者推薦其他對(duì)患者有利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不應(yīng)對(duì)患者隱瞞或拖延，以免耽誤病情。1.3.4放棄治療情形下的知情權(quán)在進(jìn)行一段治療后、完成預(yù)期治療效果前，患者基于精神、經(jīng)濟(jì)等因素，可能提出放棄或終止治療。該情形下，醫(yī)生有必要向患者說明放棄治療將會(huì)導(dǎo)致的后果、已進(jìn)行的治療在整個(gè)治療過程中所占比例、尚未完成的治療方案之內(nèi)容等信息，使患者能充分權(quán)衡放棄治療的利弊，自愿、理智地作出決定。2醫(yī)療知情同意書的法律功能有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療知情同意書作為一種醫(yī)療證明文件，其法律作用表現(xiàn)在:①證明醫(yī)生履行了告知說明義務(wù);②證明患者行使了知情權(quán)和同意權(quán);③證明患者愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。這種觀點(diǎn)在證據(jù)學(xué)的角度是非常有益的，就如商事交易過程中簽訂的合同一樣，從證據(jù)學(xué)的角度來看，合同也是交易雙方產(chǎn)生債權(quán)債務(wù)關(guān)系的書面證明文件。若繼續(xù)深入分析，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療知情同意書的作用并非僅限于固定證據(jù)的意義上，還有更為深遠(yuǎn)的法律作用。醫(yī)療知情同意書主要強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生的告知說明義務(wù)以及患者的知情同意權(quán)，保障了患者利益的最大化?；颊咧闄?quán)是與醫(yī)生告知說明義務(wù)相對(duì)應(yīng)的概念，是民事知情權(quán)的一種，雖然民事主體在法律地位上是平等的、無差異的，但在實(shí)際生活中卻有著實(shí)質(zhì)性不對(duì)等，其表現(xiàn)之一就是專業(yè)知識(shí)和信息保有量的不對(duì)等。因此，權(quán)利制度的設(shè)定上以請(qǐng)求權(quán)的法理賦予弱勢(shì)主體請(qǐng)求強(qiáng)勢(shì)主體公開有關(guān)信息，以平衡這種實(shí)質(zhì)上的不平等。由于患者的同意，不僅證明醫(yī)生告知說明義務(wù)的完成，而且還使得可能侵害患者人身權(quán)益的醫(yī)療行為獲得了合法性基礎(chǔ)。因此，患者的知情權(quán)和同意權(quán)所體現(xiàn)出來的作用，就是醫(yī)療知情同意書能夠體現(xiàn)的主要法律作用。2.1排除醫(yī)療倫理過失世界各國和地區(qū)的立法均規(guī)定了患者簽訂醫(yī)療知情同意書是行使其知情同意權(quán)的最主要方式，而醫(yī)生若在醫(yī)療和試驗(yàn)之前沒有得到患者或受試者簽字同意的醫(yī)療知情同意書，是不得進(jìn)行下一步的醫(yī)療和試驗(yàn)行為的。但是，若醫(yī)生違背醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理的要求，違背醫(yī)生的告知說明或者保密義務(wù)，就具有了醫(yī)療倫理過失，造成患者或受試者人身損害以及損害其他合法權(quán)益的醫(yī)療損害責(zé)任。醫(yī)療知情同意書的簽字同意，僅僅表示醫(yī)生告知了相應(yīng)的醫(yī)療和試驗(yàn)信息，以及患者接受了醫(yī)療和試驗(yàn)行為對(duì)患者身體造成的損傷，成為了醫(yī)生侵害患者身體的違法性阻卻事由。但是，若醫(yī)生違反醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理，違反告知義務(wù)、違反保密義務(wù)、違反患者自我決定權(quán)等倫理性義務(wù)，則構(gòu)成了醫(yī)療倫理過失。應(yīng)當(dāng)予以說明的是，醫(yī)生告知義務(wù)屬于程序性義務(wù)，如同“米蘭達(dá)宣言”一樣，醫(yī)生履行告知義務(wù)是為了使得整個(gè)醫(yī)療規(guī)則和程序合法，而若醫(yī)生不履行告知義務(wù)，則整個(gè)醫(yī)療行為因程序違法而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員具有醫(yī)療倫理過失，至于是否承擔(dān)損害責(zé)任，還要看患者是否因醫(yī)療行為受到實(shí)際的損害。因此，醫(yī)生不履行告知義務(wù)，侵犯的是患者的知情權(quán)，其法律后果是成立民事侵權(quán)構(gòu)成要件中的過錯(cuò)要件。然而，醫(yī)生應(yīng)取得患者同意才能進(jìn)行醫(yī)療行為的義務(wù)與上述義務(wù)不同，因其含有患者的自主意思表示和權(quán)利的讓渡，具有民事法律行為的意義。醫(yī)生得到了患者的知情同意，不僅可以證明完成了告知義務(wù)，而且還獲得了進(jìn)行下一步醫(yī)療和試驗(yàn)行為的授權(quán)及行使范圍，使之后的醫(yī)療和試驗(yàn)行為享有了合法性基礎(chǔ)。但若醫(yī)生未取得患者同意就進(jìn)行醫(yī)療行為，侵害患者身體的，因該損害行為缺失合法性基礎(chǔ)以及違法性阻卻事由，不僅侵犯了患者的知情同意權(quán)，還直接侵害了患者的生命權(quán)、健康權(quán)和身體權(quán)等人身權(quán)利，直接構(gòu)成民事侵權(quán)行為，甚至構(gòu)成刑事犯罪，無論醫(yī)生行為的動(dòng)機(jī)如何。2.2表明患者自主授權(quán)患者在醫(yī)療知情同意書上簽字同意，構(gòu)建了一個(gè)醫(yī)患之間以醫(yī)療行為為主要給付對(duì)象的法律關(guān)系，并為醫(yī)生行使醫(yī)療行為侵犯患者人身權(quán)益提供了違法阻卻事由。這種法律效果的產(chǎn)生，在法律上主要是依靠患者的單方意思表示，但同時(shí)也是依據(jù)醫(yī)生的倫理價(jià)值追求和“治病救人”的道德約束這一假設(shè)前提，醫(yī)生只能盡力去滿足患者的要求，而不是拒絕和放棄，否則該法律效果很難實(shí)現(xiàn)。因此，在法律上來看，患者的自主同意是其單方的意思表示，根據(jù)強(qiáng)制締約理論對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生一定的拘束力，這種拘束力是在醫(yī)患雙方“目的同一性”基礎(chǔ)上的，即都是為了患者的生命健康這一最大利益。告知或知情是同意的前提條件和行使基礎(chǔ)，同意是告知或知情追求的結(jié)果和價(jià)值。在醫(yī)生告知和患者知情、理解的過程中，一方面，醫(yī)生有義務(wù)向患者提供充分的病情資料和治療方案，介紹各種治療方案的優(yōu)勢(shì)和弊端，而且根據(jù)具體情況向患者作出必要的說明和解釋，以幫助患者適當(dāng)?shù)睦斫忉t(yī)療信息和資料;另一方面，患者可以咨詢，并與醫(yī)生討論和交流有關(guān)病情的問題，從而最終自主自由地作出取舍，接受或拒絕。醫(yī)生的告知說明義務(wù)的提出強(qiáng)調(diào)了對(duì)患者的尊重，提高了患者在醫(yī)患關(guān)系中的地位，患者不再是傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中處于被動(dòng)接受的角色，而是在醫(yī)療活動(dòng)中可以主動(dòng)了解病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和其他替代性醫(yī)療方案等醫(yī)療信息，還可以基于自己對(duì)醫(yī)療信息的理解和判斷，作出遵從自身內(nèi)心的自主決定:患者同意的，其為醫(yī)療行為提供了合法理由，阻卻了侵害行為的違法性，但在行為時(shí)注意不得超出患者同意的方式和范圍;患者拒絕的，醫(yī)生應(yīng)在一般情況下尊重患者的決定，不得對(duì)患者施行醫(yī)療行為。2.3醫(yī)療知情同意書并非免除責(zé)任書很多人認(rèn)為，醫(yī)療知情同意書是醫(yī)生為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，以格式合同的形式讓患者及其近親屬承諾自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、免除醫(yī)院責(zé)任的一份憑證。這是對(duì)知情同意權(quán)的核心價(jià)值認(rèn)識(shí)存有誤區(qū)所導(dǎo)致的觀念，其只看到了醫(yī)患關(guān)系之間的危機(jī)，沒有注意到歷史至今醫(yī)患關(guān)系之間的信任和合作，并進(jìn)而認(rèn)為要醫(yī)院尊重患者的知情同意權(quán)，在施行醫(yī)療行為之前須患者在知情同意書上簽字同意，那么結(jié)果就是醫(yī)生與患者走到了對(duì)立面，因?yàn)檫^分強(qiáng)調(diào)患者簽字，實(shí)際上把醫(yī)生推入一個(gè)不負(fù)責(zé)任、不關(guān)心患者的境地，甚至根本不保護(hù)患者的利益。醫(yī)院開始將醫(yī)療知情同意書的內(nèi)容不斷詳盡，盡量做到事無巨細(xì)，目的就是為了將告知義務(wù)做到極致，而患者經(jīng)自由的選擇和決定后，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其同意所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，而此責(zé)任與醫(yī)院無關(guān)。就醫(yī)生的告知義務(wù)內(nèi)容可知，在醫(yī)療知情同意書中應(yīng)當(dāng)列明可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而患者簽字同意的，其效果只是表明患者基本了解了這些可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生盡到了勤勉的告知說明義務(wù)，而不能表明患者承擔(dān)醫(yī)療行為所產(chǎn)生的全部不利后果，更不表明醫(yī)生就可以此免除自身的責(zé)任，醫(yī)生仍應(yīng)當(dāng)對(duì)其損害行為和過錯(cuò)而導(dǎo)致的損害結(jié)果承擔(dān)責(zé)任，這是不可以用醫(yī)療知情同意書制度來規(guī)避的。醫(yī)院在醫(yī)療知情同意書中列明“患者將承擔(dān)醫(yī)療行為產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和后果”，而患者為了獲得治療也不得不簽字，這樣就從形式上滿足了患者自我承諾免除醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任而由自己承擔(dān)。但從實(shí)質(zhì)上來說，知情同意有兩個(gè)層次的意義，分別為自主的同意和有效的同意。前者是指遵循自身的內(nèi)心，自愿自由的作出決定;后者是指法律或慣例上有效的授權(quán)。兩者之間是缺一不可的關(guān)系，缺少任何一個(gè)均不構(gòu)成一個(gè)有效的知情同意。因此，在醫(yī)療知情同意書中不得對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行約定，就算是約定了也應(yīng)歸于無效，而最終醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的分配與承擔(dān)應(yīng)由法院依據(jù)法律和事實(shí)進(jìn)行公正的裁判。3知情權(quán)的行使程度任何權(quán)利的行使都有界限，否則便成為濫用。患者知情權(quán)也是如此。不能認(rèn)為，患者對(duì)醫(yī)療過程中的所有信息，不論是否重要、能否預(yù)見，均有知曉的權(quán)利。這對(duì)義務(wù)人(醫(yī)生)是不公平的，也是無法實(shí)際實(shí)現(xiàn)的。我們應(yīng)確立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，來判斷知情權(quán)行使的充分性和醫(yī)生信息披露義務(wù)履行的適當(dāng)性。學(xué)界有“醫(yī)生原則”和“患者原則”兩種標(biāo)準(zhǔn)。3.1醫(yī)生原則醫(yī)生原則，又稱專家原則、專業(yè)原則，或稱“合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)”，主張醫(yī)生披露信息的范圍，應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慣例和醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。即，醫(yī)生的注意義務(wù)要求根據(jù)一個(gè)負(fù)責(zé)的醫(yī)療人員或機(jī)構(gòu)認(rèn)可的合適標(biāo)準(zhǔn)向患者披露的治療信息。美國Natanson案，便采用了“合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)”。該案中法官認(rèn)為，醫(yī)生的披露義務(wù)限于一位合理醫(yī)生在相同或相似情境下意欲披露的程度，而合理醫(yī)生的此種披露應(yīng)基于患者最佳治療利益。3.2患者原則患者原則要求醫(yī)生進(jìn)行信息披露時(shí)，應(yīng)考慮患者作出知情同意決定的需要。美國Canterbury案，開始認(rèn)可患者原則。在考察醫(yī)生的信息披露是否充分時(shí)，法官認(rèn)為應(yīng)以患者作出知情同意決定的需要作標(biāo)準(zhǔn)，而不應(yīng)依據(jù)醫(yī)學(xué)上的慣例或標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生和患者交流的范圍應(yīng)以患者的需要來衡量，這種需要是對(duì)患者作出決定而言具有實(shí)質(zhì)性的信息。對(duì)于患者原則，又有客觀標(biāo)準(zhǔn)與主觀標(biāo)準(zhǔn)之分?？陀^標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，醫(yī)生的披露告知義務(wù)應(yīng)以一個(gè)合理患者為作出明智選擇所需被告知的風(fēng)險(xiǎn)和選擇方案為標(biāo)準(zhǔn);而主觀標(biāo)準(zhǔn)則認(rèn)為，醫(yī)生的信息披露范圍應(yīng)以個(gè)別患者的主觀需要為標(biāo)準(zhǔn)，要充分考慮該特定患者的受教育程度、職業(yè)、年齡、特別情形等個(gè)性化因素。3.3權(quán)衡與選擇醫(yī)生原則和患者原則為我們提供了不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)。哪種標(biāo)準(zhǔn)更有利于權(quán)利的實(shí)現(xiàn)呢?應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面:首先，患者知情同意權(quán)的意義在于，賦予患者在醫(yī)療過程中更多的參與機(jī)會(huì)和自主決定權(quán)，更充分地體現(xiàn)患者自身的主觀意志。這要求我們尊重患者的個(gè)人價(jià)值取向，堅(jiān)持“患者原則”的立場(chǎng)，以賦予患者更大的自主權(quán)。其次，關(guān)于患者原則下的主觀標(biāo)準(zhǔn)和客觀標(biāo)準(zhǔn)，二者各有優(yōu)劣。以個(gè)別患者為依據(jù)的主觀標(biāo)準(zhǔn)，無疑更能加強(qiáng)個(gè)性化和情感化的醫(yī)療服務(wù)，更能體現(xiàn)以患者為本位的思想;而以一般合理患者為依據(jù)的客觀標(biāo)準(zhǔn)，則具有統(tǒng)一、簡(jiǎn)明、理性和便捷的優(yōu)點(diǎn)?？紤]我國醫(yī)療體系的現(xiàn)有狀況，一方面，醫(yī)療資源分配嚴(yán)重失衡，地區(qū)間、城鄉(xiāng)間相差明顯，醫(yī)療專業(yè)人才緊缺，難以滿足患者就醫(yī)需要;另一方面，患者群體內(nèi)部也是參差不齊，在受教育狀況、心理承受能力、思維判斷能力等方面差距很大。倘若要求有很大工作壓力的醫(yī)生，在有限的醫(yī)療條件下，充分滿足每個(gè)患者對(duì)信息披露的不同要求，未免過于苛刻。而采用更為簡(jiǎn)明統(tǒng)一的客觀患者標(biāo)準(zhǔn)，既尊重患者權(quán)利又適應(yīng)我國國情，無疑應(yīng)是更為合理的選擇。4知情權(quán)的適用例外實(shí)踐中的醫(yī)療情形復(fù)雜多變，倘若一律要求患者對(duì)治療行為的事先知情，在某些情形下會(huì)損害患者的治療利益，而違背知情權(quán)的價(jià)值本義。這些特定情形，便構(gòu)成患者知情權(quán)的適用例外。4.1醫(yī)療緊急情形這是各國法律和國際社會(huì)公認(rèn)的例外情形。在醫(yī)療緊急情況下，患者處于意識(shí)不清或無能力狀態(tài)，無法對(duì)相關(guān)病情診斷、治療措施、可能風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行知曉，患者急需救助治療措施，否則將會(huì)造成損害其生命健康的嚴(yán)重后果，且該嚴(yán)重后果的不利益遠(yuǎn)大于可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在此情形下，醫(yī)生可以免除告知義務(wù)，而直接基于患者利益，及時(shí)實(shí)施相關(guān)治療方案。“歐洲《人權(quán)與生物醫(yī)學(xué)公約》第八條也規(guī)定:當(dāng)由于緊急情形不能獲得相應(yīng)的知情同意時(shí)，為了當(dāng)事人的健康利益，任何醫(yī)療上的必需干預(yù)可立即實(shí)施?！?.2醫(yī)療特權(quán)這是一個(gè)有爭(zhēng)議的例外。并非所有的信息說明都會(huì)對(duì)患者的醫(yī)療決定和治療行為產(chǎn)生良好的效果。某些特別疾病的診斷結(jié)果若告知患者，可能對(duì)其造成很大的心理壓力，對(duì)患者的治療帶來負(fù)面影響。有些患者可能因此失去信心而放棄繼續(xù)治療，從而大大減少了本來可以康復(fù)或治愈的機(jī)會(huì)，不利于實(shí)現(xiàn)患者最佳治療利益。醫(yī)療特權(quán)允許醫(yī)生為病人利益考慮，對(duì)相關(guān)信息和風(fēng)險(xiǎn)因素的告知與否享有斟酌權(quán)。當(dāng)醫(yī)生有足夠的醫(yī)學(xué)上理由認(rèn)定，告知患者相關(guān)信息會(huì)對(duì)其病情造成重大不利益時(shí)，醫(yī)生可以不告知患者相關(guān)的信息。對(duì)于此種例外，存在很多的爭(zhēng)議。在此，應(yīng)區(qū)分兩種情形，以作分析:倘若相關(guān)不予披露的信息不會(huì)影響到患者根本的生命利益，僅關(guān)系到患者健康程度，那么，醫(yī)生基于患者利益，為達(dá)到更好治療效果而不予告知，應(yīng)是允許的;倘若該信息關(guān)系到患者的生存和意識(shí)能力喪失等根本利益，基于患者在社會(huì)中擔(dān)任的多重角色和處理臨終事務(wù)的可能性需要，醫(yī)生仍應(yīng)對(duì)患者作出如實(shí)告知，這也是對(duì)患者生命權(quán)和自主決定權(quán)的尊重。4.3權(quán)利放棄某些患者因自身缺乏風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的分析能力，或傾向于聽從醫(yī)生的職業(yè)判斷等，明確表示放棄自己知情權(quán)，而對(duì)疾病處置完全聽從醫(yī)生決定時(shí)，醫(yī)生可以免除說明義務(wù)。但一般認(rèn)為，對(duì)于生命枚關(guān)的重大醫(yī)療行為，醫(yī)生的說明義務(wù)不得免除。4.4患者對(duì)醫(yī)療內(nèi)容有充分了解時(shí)俗話說，“久病成良醫(yī)”。一些患者在長(zhǎng)期治療過程中，對(duì)自己的病情已經(jīng)有了很深的了解，對(duì)醫(yī)生反復(fù)實(shí)施的醫(yī)療行為之內(nèi)容也已相當(dāng)熟悉。則醫(yī)生在既有范圍內(nèi)，其告知義務(wù)可以免除。此外，對(duì)于具有一定侵襲性的醫(yī)療活動(dòng)，倘若患者依一般常識(shí)，便應(yīng)知曉該醫(yī)療行為的侵襲性質(zhì)和范圍，則在此范圍內(nèi)視為患者已經(jīng)知情同意，醫(yī)生可以不必就此范圍內(nèi)的情況向患者一一說明。日本札幌高等法院昭和56(1981)年5月27口及橫濱地方法院昭和57(1982)年5月20口之判決，就有關(guān)闌尾炎手術(shù)，法院認(rèn)為，“關(guān)于脊髓麻醉的危險(xiǎn)性和手術(shù)內(nèi)容等，乃屬于一般社會(huì)之常識(shí)，眾所周知的事實(shí)，醫(yī)生無說明義務(wù)。”4.5實(shí)施侵襲性和危險(xiǎn)性極低的醫(yī)療行為時(shí)對(duì)于一些常見的疾病，醫(yī)生實(shí)行沒有侵襲性的醫(yī)療行為，或侵襲性和危險(xiǎn)性極低時(shí)，醫(yī)生可以免除告知義務(wù)而直接實(shí)施。4.6基于社會(huì)公共利益在社會(huì)公共利益與患者個(gè)人利益發(fā)生沖突時(shí)，法律允許醫(yī)生不必為征得患者同意而作出說明，可以實(shí)施強(qiáng)制治療措施。基于公共衛(wèi)生管理需要而實(shí)施強(qiáng)制性隔離、住院、治療等行為時(shí)，相關(guān)的患者知情同意權(quán)并不在此范圍內(nèi)行使。對(duì)此，我國《傳染病防治法》第二十四條肯定了這一患者知情權(quán)的適用例外。該條規(guī)定:甲類傳染病人和病源攜帶者，乙類傳染病中的艾滋病人、炭疽中的肺炭疽病人、檢疫傳染病病人、病源攜帶者，疑似檢疫傳染病病人和與其親密接觸者，都應(yīng)當(dāng)依法接受隔離、隔離治療、留驗(yàn)等。另外，對(duì)精神病人、吸毒人員進(jìn)行強(qiáng)制治療時(shí)，此類病人也不得以行使“知情同意權(quán)”為由，對(duì)強(qiáng)制治療措施加以拒絕。蓋因在患者利益與社會(huì)公共利益間進(jìn)行權(quán)衡時(shí)，應(yīng)以社會(huì)公共利益為價(jià)值取向。結(jié)論知情同意原則是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一項(xiàng)重要原則，主要是指在病人和醫(yī)生之間當(dāng)對(duì)病人作出診斷或推薦一種治療方案時(shí)，要求醫(yī)生必須向病人提供充分的病情資料，病人自主地自由地作出接受或不接受。在知情同意原則中，知情是同意的前提，同意是知情的結(jié)果。臨床醫(yī)療中的知情同意之所以非常重要，就在于知情同意不僅作為醫(yī)生義務(wù)的內(nèi)容，也是病人權(quán)利的重要組成部分。知情同意原則作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一個(gè)重要原則，由于許多醫(yī)院及廣大醫(yī)務(wù)工作者的共同努力，在臨床上廣泛應(yīng)用，也得到廣泛的遵守。在臨床實(shí)踐中，我們的醫(yī)務(wù)工作者必須時(shí)刻提醒自己要尊重病人的權(quán)利—‘知情同意”，而且作為自己的義務(wù)，時(shí)時(shí)刻刻堅(jiān)決履行。醫(yī)生必須學(xué)會(huì)保護(hù)自己，無視“知情同意”原則是不道德，同時(shí)在實(shí)踐中，對(duì)于知情同意原則的實(shí)施的限度和權(quán)變還有待進(jìn)一步研究。我們應(yīng)該把“救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義”，放在重要位置，人道主義原則應(yīng)該更高于知情同意原則。參考文獻(xiàn)[1]趙宏杰,張俊華,郭利平,楊豐文,張明妍,李越,王虎城,張立雙,金鑫瑤.我國高影響因子中文醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)、倫理、知情同意報(bào)告現(xiàn)狀及質(zhì)量評(píng)價(jià)分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2018,18(07):735-739.[2]馬輝.侵犯患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛的鑒定問題研究——兼評(píng)最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》[J].中國衛(wèi)生法制,2018,26(04):18-22+37.[3]余航.醫(yī)事刑法中的患者知情同意問題[D].四川師范大學(xué),2018.[4]劉丹,曾圣雅,鄧璠,周吉銀.臨床科研項(xiàng)目知情同意過程存在問題及解決途徑[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2018,31(06):732-735.[5]陳文杰.患者知情同意權(quán)的侵權(quán)認(rèn)定——結(jié)合最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害糾紛若干問題的解釋的規(guī)定[J].法制與社會(huì),2018(10):243-244.[6]丁昊洋.患者知情同意權(quán)保護(hù)的困境——醫(yī)學(xué)倫理與法律理論的割裂[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2018,10(01):17-21.[7]徐璐瑤,張夢(mèng)雪,朱瑞,彭燕妮,南秋利.我國醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中知情同意常見問題及對(duì)策研究[J].江蘇科技信息,2018,35(03):70-73.[8]張奇,任素娟.強(qiáng)制醫(yī)療的精神障礙患者知情同意權(quán)保護(hù)存在的問題與完善[J].法制與社會(huì),2018(01):62-63.[9].關(guān)于投稿請(qǐng)?zhí)峁﹤惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)文件及受試對(duì)象知情同意書[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2017,6(11):836.[10].關(guān)于投稿請(qǐng)?zhí)峁﹤惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)文件及受試對(duì)象知情同意書[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2017,6(10):791.[11]陳化,劉俊榮.從知情同意到共同決策:臨床決策倫理的范式轉(zhuǎn)移——從Montgomery案例切入[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A),2017,38(10):16-19.[12]馮龍飛.知情同意的家庭主義模式在老年癡呆患者干預(yù)中的倫理辯護(hù)[J].中國老年學(xué)雜志,2017,37(17):4410-4413.[13]柳沁怡,姜柏生.臨床試驗(yàn)中知情同意書的簡(jiǎn)化問題研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A),2017,38(03):30-33.[14]羅曉瓊,馬喜桃,王艷橋,段俊國.臨床研究知情同意及其倫理審查的問題分析與對(duì)策[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2016,23(08):176-179.[15]丁淑芹,賈敏,王美霞,王立清,鄭鳳敏,盛艾娟.2265份藥物臨床試驗(yàn)知情同意書設(shè)計(jì)及簽署情況的倫理分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2015,28(05):762-764.[16]MunsonRonald,lnterventionandReflection:BasicIssuesinMedicalEthics[M].Six