纖維支氣管鏡鉗取術(shù)治療重度多發(fā)性傷長期護(hù)理

成年人的牙齒誤吸是一種非常罕見的現(xiàn)象。通常由多發(fā)損傷引起的牙齒脫落和松動(dòng)引起。誤吸的牙齒若長時(shí)間留在支氣管則會(huì)引發(fā)嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥,如支氣管擴(kuò)張、支氣管胸腔漏、持續(xù)性肺炎或膿腫等。纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)檢查對(duì)于氣道異物的診斷和治療有其他方法不可替代的優(yōu)越性,尤其是可彎曲纖支鏡已在很多病例中被證明為診斷和順利鉗取異物的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)纖支鏡鉗取失敗時(shí),積極采取氣道濕化、翻身、叩背、吸痰等護(hù)理措施,也是取出誤吸牙齒的另一種有效方法。2007年1月至2010年12月,本院急診重癥監(jiān)護(hù)室收治3例嚴(yán)重多發(fā)傷牙齒誤吸患者,均先實(shí)施纖支鏡鉗取術(shù),現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。1生物因素的感染病例1,男,23歲。因車禍致多發(fā)傷3d,于2007年3月18日急診入院。入院前3d患者因車禍致多發(fā)傷(腦干損傷、下頜骨骨折、氣胸、多水平脊椎骨折),格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)4分,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行氣管插管機(jī)械通氣后轉(zhuǎn)入本院。入院后,胸部CT檢查顯示右支氣管內(nèi)有一牙齒樣異物,立即對(duì)照當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT片,發(fā)現(xiàn)左下肺有一異物,經(jīng)分析可能是由于吸痰或翻身的原因,異物移向右下肺。急診行可彎曲纖支鏡檢查證實(shí)有顆第2前磨牙牢固鑲嵌在右下支氣管,無論是硬式還是可彎曲纖支鏡均無法取出牙齒,家屬拒絕在本院繼續(xù)治療,執(zhí)意回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,于2007年4月14日自動(dòng)出院。病例2,男,25歲。因騎電動(dòng)車被撞傷9h,于2010年11月20日急診入院?；颊咦矀笕氘?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為多發(fā)傷,包括腦挫傷、顱內(nèi)血腫、多發(fā)面部骨折(下頜骨骨折、左顴弓骨折、鼻骨骨折、左眼眶骨折)、肺挫傷、吸入性肺炎,GCS評(píng)分5分,予氣管插管機(jī)械通氣后轉(zhuǎn)入本院。入院后,胸部CT檢查顯示右側(cè)支氣管有一異物,用可彎曲纖支鏡檢查顯示右上肺有一中切牙,經(jīng)可彎曲纖支鏡多次鉗取未鉗出。撞傷后第7天患者發(fā)生阻塞性肺炎,撞傷后第8天再次用可彎曲纖支鏡鉗出了誤吸牙齒,經(jīng)過對(duì)癥治療和精心護(hù)理,肺部感染癥狀在撞傷后第12天好轉(zhuǎn),患者病情穩(wěn)定,于2010年12月4日出院。病例3,男,26歲。2007年8月19日因騎電動(dòng)車時(shí)被撞傷致多發(fā)傷(失血性休克、重度顱腦損傷、左下肢毀損傷、下頜骨骨折、牙齒缺失和松動(dòng)),GCS評(píng)分5分,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診插管機(jī)械通氣后行左下肢截肢術(shù),于術(shù)后第2天急診轉(zhuǎn)入本院。入院后,胸部X攝片顯示左上肺有一牙齒樣異物,用可彎曲纖支鏡檢查顯示左上肺有一顆側(cè)切牙,未能鉗出;入院第4天,行氣管切開術(shù)后仍未能經(jīng)可彎曲纖支鏡鉗出,檢查后發(fā)現(xiàn)誤吸牙齒移向了右側(cè)支氣管,予氣道濕化、翻身扣背、吸痰,在撞傷后第12天,吸痰時(shí)引發(fā)患者劇烈咳嗽,誤吸牙齒順氣管套管咳出。經(jīng)治療及護(hù)理,患者病情穩(wěn)定,于2007年9月14日出院。2護(hù)理2.1活動(dòng)義齒及滑動(dòng)牙的檢查大多數(shù)牙齒誤吸病例早期診斷非常困難,牙齒誤吸常會(huì)沒有被發(fā)現(xiàn)或被誤診為支氣管擴(kuò)張、肺炎及哮喘。因此,護(hù)理過程中加強(qiáng)觀察,注意檢查患者口腔內(nèi)是否有活動(dòng)義齒、有無松動(dòng)牙、有無牙齒缺失,并向家屬核實(shí);取出活動(dòng)義齒,若有松動(dòng)牙齒經(jīng)家屬同意后盡早拔除,如果病情不允許拔牙或患者家屬不同意拔除松動(dòng)牙齒,須在護(hù)理記錄單上標(biāo)明松動(dòng)牙齒的位置,做好床旁交接班,必要時(shí)請(qǐng)口腔科醫(yī)生會(huì)診,也可用絲線一端捆綁松動(dòng)牙齒、另一端固定于頰部,防止松動(dòng)牙脫落誤吸;發(fā)現(xiàn)牙齒缺失立即向家屬核實(shí),結(jié)合胸片、CT、纖支鏡等檢查盡早做出診斷。本組3例入院后經(jīng)CT及攝X線胸片顯示有牙齒樣異物。2.2資產(chǎn)負(fù)壓吸痰每次口腔護(hù)理時(shí),認(rèn)真檢查有無牙齒松動(dòng),口腔護(hù)理動(dòng)作輕柔,盡量避免用力碰觸松動(dòng)牙齒,以防牙齒脫落再次造成誤吸;經(jīng)口負(fù)壓吸痰時(shí),選擇負(fù)壓為200～400mmHg,避免負(fù)壓過大使原本松動(dòng)的牙齒脫落造成誤吸,吸痰前后認(rèn)真檢查口腔內(nèi)有無脫落牙齒。本組未發(fā)生護(hù)理操作致松動(dòng)牙齒脫落。2.3顯微鏡下支清潔2.3.1術(shù)前準(zhǔn)備2.3.1.過敏史及知情同意書實(shí)施纖支鏡鉗取術(shù)前,向家屬詳細(xì)詢問患者的過敏史,說明實(shí)施纖支鏡鉗取術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥,嚴(yán)格實(shí)施告知義務(wù),并讓家屬簽署特殊檢查知情同意書。2.3.1.保證處于理想狀態(tài)準(zhǔn)備纖支鏡、吸痰器、復(fù)蘇設(shè)備、各式異物鉗、圈套器、網(wǎng)筐、心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備,并保證處于良好的備用狀態(tài)。纖支鏡檢查雖較安全,但仍有各種并發(fā)癥發(fā)生,如麻醉過敏、術(shù)中大出血、心律失常、喉頭水腫及支氣管痙攣等,故需準(zhǔn)備好呼吸皮囊、地塞米松、特布他林氣霧劑、凝血酶、腎上腺素、阿托品等各種急救藥品和物品。2.3.1.降低低氧主流式心肌病本組3例均為機(jī)械通氣患者,操作前接好直角延長管,根據(jù)情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),氧療是改善低氧血癥的重要措施,適當(dāng)調(diào)高氧濃度在80%～100%;遵醫(yī)囑給患者麻醉,有利于操作進(jìn)行。2.3.2術(shù)后協(xié)同手術(shù)安置患者仰臥位,肩部略墊高;予心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、脈搏氧飽和度(SpO2)、面色等情況,一旦出現(xiàn)異常情況,立即配合醫(yī)生搶救;協(xié)助術(shù)者清除口腔及氣道分泌物;視異物種類、大小、性質(zhì)選擇合適的纖支鏡;出血是鉗取時(shí)最常見的并發(fā)癥,遵醫(yī)囑予0.01%去甲腎上腺素溶液1～2ml經(jīng)纖支鏡直接注入出血部位,一般2～3次即可止血。本組3例患者在鉗取誤吸牙齒過程中都出現(xiàn)少量出血,經(jīng)上述治療后,出血止。2.3.3術(shù)后護(hù)理2.3.3.觀察病情處理鉗取術(shù)后安置患者平臥位,20～30min內(nèi)密切觀察患者有無呼吸困難,觀察分泌物的顏色和性狀、SpO2變化和口唇顏色,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)對(duì)癥處理,無特殊情況遵醫(yī)囑調(diào)回呼吸機(jī)原參數(shù)設(shè)定。2.3.3.誤吸齒輪的部位纖支鏡鉗取牙齒難度大、成功率低,一旦失敗,積極的護(hù)理措施是誤吸牙齒取出的另一種有效方法。加強(qiáng)氣道濕化,每2h翻身及扣背,采用肺部震蕩治療,2次/d、30min/次,翻身、扣背等刺激可引發(fā)患者劇烈咳嗽,使誤吸牙齒咳出,因此,期間需密切觀察。本組第1、3病例誤吸牙齒都發(fā)生了位置改變,這可能與定時(shí)翻身、扣背等有關(guān);第3病例誤吸牙齒最終停留在右側(cè)支氣管,這與右側(cè)支氣管直徑較粗且較垂直的解剖結(jié)構(gòu)更利于牙齒的停留有關(guān),該病例在吸痰時(shí)引發(fā)劇烈咳嗽誤吸牙齒被咳出。3預(yù)防滑動(dòng)牙脫誤吸牙齒誤吸會(huì)帶來非常嚴(yán)重甚至