第二節(jié)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科臨床上最常見、最基礎(chǔ)的重要問題，會引發(fā)腦疝危象，及時診斷和正確處理，與預(yù)后密切相關(guān)。

顱內(nèi)壓增高可分為兩類：1．彌漫性顱內(nèi)壓增高病因：顱腔狹小或腦實質(zhì)的體積增大，特點:1）、顱腔內(nèi)各部位無明顯壓力差，腦組織無明顯移位。2）、病人耐受力較大。3）、預(yù)后較好。2．局灶性顱內(nèi)壓增高病因：顱內(nèi)局限的擴(kuò)張性病變，特點：1）、顱內(nèi)腔隙間存在壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。2）、病人耐受力較低。3）、壓力解除后神經(jīng)功能的恢復(fù)較慢且不完全。

根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同，可分為急性、亞急性和慢性三類：(1)急性顱內(nèi)壓增高：見于顱內(nèi)血腫。發(fā)病突然，癥狀與體征常于1-3天內(nèi)達(dá)高峰，伴明顯生命體征改變。(2)亞急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯。多見于發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥等。發(fā)病后加重迅速，于數(shù)天至10+天癥狀達(dá)高峰，視乳頭水腫明顯，進(jìn)展迅速。(3)慢性顱內(nèi)壓增高：見于生長緩慢的顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬腦膜下血腫等。癥狀及體征相對穩(wěn)定，有或無視乳頭水腫，無生命體征的改變。引起顱內(nèi)壓增高的疾病

1、顱腦損傷--顱內(nèi)血腫，腦水腫，腦脊液循環(huán)障礙、吸收障礙等。2、顱內(nèi)腫瘤--顱內(nèi)腫瘤80％以上有顱內(nèi)壓增高。腫瘤的部位、性質(zhì)和生長速度也有重要影響。3、顱內(nèi)感染—占位、炎性反應(yīng)使腦脊液循環(huán)通路受阻，腦膿腫多有明顯的顱內(nèi)壓增高。4、腦血管疾病--腦出血血腫形成后腦脊液循環(huán)和吸收障礙。5、腦寄生蟲病--彌散性腦水腫；腦脊液循環(huán)受阻。腦包蟲病炎性肉芽腫。6、顱腦先天性疾病--先天性腦積水導(dǎo)水管畸形，顱底凹陷，狹顱癥。7、良性顱內(nèi)壓增高（假腦瘤綜合征）--腦蛛網(wǎng)膜炎，顱內(nèi)靜脈竇(上矢狀竇或橫竇)血栓形成，其他代謝性疾病，中毒性腦病。8、腦缺氧--心跳驟停呼吸道梗阻，癲癇持續(xù)狀態(tài)和喘息狀態(tài)(肺性腦病)，繼發(fā)性腦水腫。臨床表現(xiàn)

典型表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高“三主征”：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。1．頭痛最常見的癥狀（60%），持續(xù)性、陣發(fā)性、進(jìn)行性加劇，早晚較重，用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時頭痛加重。2．嘔吐頭痛劇烈時，典型者呈噴射性，易于飯后，嘔吐后頭痛可緩解。3、視神經(jīng)乳頭水腫最重要客觀體征之一。視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張→視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。正常視乳頭隆起不超過3個屈光度。視乳頭水腫的發(fā)生率：腦瘤70%；硬膜外血腫/重度腦挫傷20-30%于傷后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)；嬰兒幾乎完全不發(fā)生，幼兒少見視乳頭水腫。4．意識障礙（急性顱高壓最重要的表現(xiàn)之一（腦血流下降））及生命體征變化初期嗜睡或和反應(yīng)遲鈍。5、一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)不全麻痹，復(fù)視。6、小兒頭皮靜脈怒張、頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起。7、癲癇發(fā)作。診斷

目標(biāo)：有無顱高壓，定性，定位。全面詳細(xì)的病史和認(rèn)真的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。適當(dāng)及時的輔助檢查，以盡早診斷和治療。1．CT（computedtomography）是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選輔助檢查。定位優(yōu)于定性診斷。特點：無創(chuàng)。2．磁共振斷層掃描（nuclearmagneticresonancetomography）(MRI)特點：1、顯示組織解剖結(jié)構(gòu)更清晰（分辨率高）2、無創(chuàng)。Nuclearmagneticresonancespectroscopy(MRS)可測定局域腦代謝變化等。3．腦血管造影(cerebralangiography)適用于腦血管畸形或動脈瘤等。數(shù)字減影血管造影(DSA)，安全性高，圖像清晰，疾病檢出率高。4．頭顱X線攝片晚期征象，已少用。5．腰椎穿刺危險，可引發(fā)腦疝。6．顱腦超聲檢查簡便，參考價值，用于幕上占位病變時，探測中線結(jié)構(gòu)有無偏移，陽性率90%（偏移>3mm）。7．其他正電子掃描（ECT）、質(zhì)子發(fā)射斷層掃描（PET）(protonemissiontomography)、單光子發(fā)射斷層（SPET）等。治療原則1．一般處理1）、密切觀察（特別重要）Co,Pu,Bp,R,P,T。2）、適當(dāng)補(bǔ)液，量出為入，注意電解質(zhì)酸堿平衡。3）、防止胸腹壓增高，通便止咳。4）、呼吸道通暢。2．病因治療1）、顱內(nèi)占位性病變，首先應(yīng)考慮作病變切除術(shù)。2）、腦積水行腦脊液分流術(shù)。3．降低顱內(nèi)壓治療緩解病情，爭取時間，查明原因。高滲利尿劑選擇應(yīng)用的原則是：意識清楚，先選用口服藥物；意識障礙，選用靜脈或肌肉注射藥物。常用口服的藥物有：①氫氧噻嗪25—50mg，每日3次；②乙酰唑胺250mg，每日3次；③氨苯蝶啶50mg，每日3次；④呋塞米(速尿)20-40mg，每日3次；⑤50％甘油鹽水溶液60ml，每日2—4次。常用的可供注射的制劑有：①20％甘露醇250ml，快速靜脈滴注，每日2-4次。甘露醇分子量182，快速靜滴后10-20分鐘后顱內(nèi)壓開始下降，30分鐘時最低（下降50-90%），60分鐘開始回升，4-8小時達(dá)用藥前水平；24小時后血漿與腦組織液液體滲透壓平衡；②20％尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2-4次；③呋塞米20-40mg，肌肉或靜脈注射，每日1—2次。④濃縮2倍的血漿100-200ml靜脈注射；20％人血清清蛋白20-40ml靜脈注射。5．冬眠低溫療法或亞低溫療法降低腦代謝率，防止腦水腫。6．腦脊液體外引流快速顯效，有時是搶救急性腦疝最有效、最快速的手段。7．