痛風(fēng)的病因病機(jī)與辨治

中醫(yī)“頭痛”源于金元，在元金時(shí)期屬于“關(guān)節(jié)”和“命運(yùn)”范疇。元代名醫(yī)朱丹溪最先明確提出“痛風(fēng)”這一病名，在其所著《格致余論》一書(shū)中指出：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書(shū)謂之白虎歷節(jié)證是也。”清代名醫(yī)林佩琴在《類癥治裁·痛風(fēng)歷節(jié)論治》亦指出：“痛風(fēng)，痛痹之一癥也”。其痛有“來(lái)去如風(fēng)”故稱其名。痛風(fēng)多系沉疴頑疾，臨床療效欠佳。清代名醫(yī)汪昂在《本草備要》中首倡治痛風(fēng)六法，即所謂“大法宜順氣、清痰、搜風(fēng)、養(yǎng)血、散濕、去瘀為要”。雖未出方，但已明確審因論治，足以為臨床辨治痛風(fēng)，認(rèn)識(shí)病理，消除病因以及根據(jù)病因用藥提供了依據(jù)。參研“痛風(fēng)”病既有風(fēng)、寒、濕、痰、瘀、互為兼夾，又有表里虛實(shí)之異，故若僅執(zhí)一法，仍難奏效?！巴达L(fēng)”病機(jī)錯(cuò)宗復(fù)雜，無(wú)絕對(duì)的寒、熱、虛、實(shí)，臨證應(yīng)融六法、辨證施治，則收效滿意。1氣瀉陰之方，瀉熱除滿，使氣順，通其滯，養(yǎng)血活氣百病調(diào)氣為先，《素問(wèn)·舉痛論篇》說(shuō)：“余知百病生于氣也”。筆者理解，“百病皆生于氣”，是在“邪之所湊，其氣必虛”的基礎(chǔ)上提出的，闡明了氣之病理的機(jī)轉(zhuǎn)的根本問(wèn)題，但并不是說(shuō)，氣是致病因子。痛風(fēng)病由于素稟脾虛氣弱，平時(shí)又恣食膏粱厚味或酗酒，更傷脾胃，生濕、生痰流注關(guān)節(jié)，或影響氣機(jī)升降出入。正如明代名醫(yī)龔?fù)①t在《壽世保元·痛風(fēng)》指出：“夫痛風(fēng)者，皆由氣虛弱，調(diào)理失宜，受風(fēng)寒暑濕之毒，而四肢之內(nèi)，肉色不變”。故治療上，因于氣者，當(dāng)補(bǔ)其虛，瀉其實(shí)，升其陷，降其逆，通其滯，使氣順，氣化，而功能恢復(fù)。具體在治療痛風(fēng)用藥上，祛邪、活血，勿忘益氣順氣。如氣虛者，行血無(wú)力，驅(qū)邪無(wú)能，故治療時(shí)宜多加芪、術(shù)之類，益氣健脾，如三痹湯之參芪；黃芪桂枝五物湯之黃芪；十味挫散之玉屏風(fēng)散等方，說(shuō)明蠲痹重視扶正益氣。正如清末名醫(yī)張錫純所說(shuō)：“從來(lái)治腿痙臂疼者，多責(zé)之風(fēng)寒溫痹……不知人之氣血壯旺流行，而周身痹者，瘀者、滯者不治自愈，治之亦易為功也。愚臨證以來(lái)知元?dú)馑厥⒅说么瞬≌邩O少。故風(fēng)遇腿痛、臂痛，歷久調(diào)治不愈者，補(bǔ)其元?dú)庖粤魍ㄖ瑪?shù)載沉疴亦可隨乎奏效也。”臨床方此語(yǔ)不虛。氣滯而血瘀，宜酌加順氣通滯藥為佐使，除痹證痛風(fēng)應(yīng)重視行氣，如蠲痹湯之木香；身痛逐瘀湯之香附即是此意。筆者治療一老人痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，氣虛兼氣滯，用黃芪桂枝五物湯佐黨參，白術(shù)，少加木香，陳皮，調(diào)理月余收效。2清痰之痰，疏血通痰之氣痰為百病之源，怪病多由痰生。朱丹溪說(shuō)：“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到?！比鐫駸醿?nèi)聚，灼津煉液成痰，流注關(guān)節(jié)及附近，挾瘀而成痰核。在經(jīng)絡(luò)則腫，在四肢則痹，麻木冷痛。痰滯筋骨，則為流痰。據(jù)朱丹溪說(shuō)“善治痰者，不治痰而治其氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”故因于痰者，當(dāng)清其痰，疏其氣血通道。林佩琴在《類證治裁·痛風(fēng)歷節(jié)論治》指出：“肥人肢節(jié)痛，多風(fēng)濕痰飲流注。宜導(dǎo)痰湯?！鼻宕t(yī)喻昌治痹，如痰痹相兼，投以控涎丹，主治痰證隨風(fēng)寒濕痹四處流注，以致痹在遍身，走痛無(wú)定，痛不可忍，牽連筋骨，坐臥不寧。喻昌認(rèn)為“風(fēng)寒濕三痹之邪，每借人胸中之痰為相援，故治痹方中多兼治痰之藥。”痛風(fēng)兼麻木者甚多，丹溪以麻為氣虛，木為濕痰敗血，阻滯陽(yáng)氣，不能遍運(yùn)，為病較甚。臨床以虛為本，痰為標(biāo)，用藥多用生姜為向?qū)В讱ら_(kāi)氣，半夏逐痰，羌活，防風(fēng)散風(fēng)，木通、威靈仙、白僵蠶行經(jīng)絡(luò)。3治瀉風(fēng)，養(yǎng)血治療風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)盛是本癥的主要病機(jī)，六淫諸邪常依附風(fēng)邪而侵襲人體，風(fēng)挾痰挾濕客于關(guān)節(jié)，不通則痛?！鹅`樞》謂之賊風(fēng)，《素問(wèn)》謂之痛痹，《金匱》謂之歷節(jié)，近世俗名箭風(fēng)。風(fēng)寒濕三氣入于經(jīng)絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)不行，正邪交爭(zhēng)，故痛不止。《類證治裁·痛風(fēng)歷節(jié)論治》指出：“痛風(fēng)，痛痹之一癥也，……初因寒濕風(fēng)痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇。治以辛溫，疏散寒濕風(fēng)邪，開(kāi)發(fā)腠理，宜十生丹。若痛處赤腫灼熱，將成風(fēng)毒，宜敗毒散。如風(fēng)濕攻注肢節(jié)疼痛，大羌活湯，其歷節(jié)風(fēng)，痛無(wú)定所，遍歷骨節(jié)，痛如虎嚙。又名白虎歷節(jié)，蓋痛風(fēng)之甚者也。或飲酒當(dāng)風(fēng)，汗出浴水，因醉犯房，皆能致之。其手指攣曲，身多傀儡，其腫如脫，漸至摧落，其痛如掣，不可屈伸，須大作湯丸，不可例以常劑治。”臨床中，只要患者正氣尚可，宜大劑驅(qū)邪，搜熄為要。先小量，逐漸大量。因病人稟賦不同，對(duì)藥物耐受，反應(yīng)各異，不可驟用大量，以防藥物反應(yīng)。其理在于痛風(fēng)病變部位在肌膚經(jīng)絡(luò)與經(jīng)骨，小劑小調(diào)，難達(dá)病所；痛風(fēng)患者疼痛為主要痛苦，緩解疼痛為臨床之急，小量微劑，多難取效，緩解疼痛；新病初得，正盛邪實(shí)，宜大劑將邪驅(qū)出，否則邪久戀必傷正，使病纏綿難愈。臨床選取用大劑，須防胃腸道反應(yīng)，宜飯后服藥。4從“血”治“風(fēng)”，則“則”以“法”養(yǎng)《類證治裁·痛風(fēng)歷節(jié)風(fēng)論治》指出：“東垣以痛風(fēng)多屬血虛，主用芎歸，佐以桃仁、紅花、薄桂、威靈仙或趁痛散。丹溪以痛風(fēng)先由血熱，主用四物、黃芩、白芷。在上加羌活、桂枝、威靈仙、桔梗。在下加牛膝、防己、黃柏、木通”?！秹凼辣Ｔね达L(fēng)》亦說(shuō)：“一論痛風(fēng)，腰背手足肢節(jié)疼痛，乃血虛氣弱，經(jīng)絡(luò)枯澀，寒滯而然也。午后夜甚者，血弱陰虛……參五秦艽湯”。《時(shí)方妙用·痛風(fēng)》亦說(shuō)：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，宜四物湯加生黃芪、防風(fēng)、桂枝、秦艽、桑枝、紅花、炙草主之。痛風(fēng)久不能愈，必大補(bǔ)氣血，以為勝邪之本，切不可使用風(fēng)藥，宜十全大補(bǔ)湯，諸藥各一錢，加桑寄生三錢為君，再加附子、防風(fēng)、竹瀝、生姜汁為佐使”。臨床發(fā)現(xiàn)，凡痛風(fēng)痹痛日久，往往化熱，暗耗氣血，當(dāng)審證養(yǎng)血為務(wù)。正如《壽世保元·痛風(fēng)》所論“此證乃筋與骨證，患者乃外淫侵入日久，及年近衰者，不善養(yǎng)而得，蓋筋屬肝血，骨屬腎水，內(nèi)損所致耳?！惫P者治療一高年老人（83歲）陳某，患痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎數(shù)年、骨瘦貧血，肢痛麻木，辨為肝腎虧虛，血虛郁滯，痹阻經(jīng)絡(luò)所致，以滋肝益腎，養(yǎng)血通絡(luò)為治，方以四物合黃芪桂枝五物湯加枸杞、牛膝、雞血藤，何首烏調(diào)養(yǎng)二月病情緩解。5氣陰風(fēng)之體，兼見(jiàn)啟動(dòng)“靈仙”“血肉龍”之證“濕邪為害最廣，痛風(fēng)濕邪最纏綿，有寒熱之分?！蹲C治準(zhǔn)繩·痛風(fēng)》提出：“風(fēng)濕客于腎經(jīng)，血脈瘀滯所致”，《張氏醫(yī)通·痛風(fēng)》提出：“肥人肢節(jié)疼痛，多是風(fēng)濕痰飲流注”的見(jiàn)解。《類證治裁·痛風(fēng)》則說(shuō)：“寒濕郁痹陰分，久則壯熱攻痛……肢節(jié)注痛，得捶摩而緩者，系風(fēng)濕在經(jīng)。靈仙除痛飲。肢節(jié)腫痛，遇陰雨而甚者，系風(fēng)濕入絡(luò)。虛骨丸，沒(méi)藥散、或虎骨散。肢體煩痛，肩背沉重者，系濕熱相搏。當(dāng)歸拈痛散。”《壽世保元·痛風(fēng)》亦說(shuō)“一論濕熱作痛，不拘上下用之。蒼術(shù)妙于燥濕，黃柏妙于去熱，二物皆有雄壯之性，亦簡(jiǎn)易之方也。加牛膝則治濕熱下流，兩腳麻木，或如火燎之熱者，二妙散?！迸R床辨治濕邪應(yīng)結(jié)合疾病所表現(xiàn)的證候與體質(zhì)的關(guān)系，如素屬陽(yáng)盛之體，內(nèi)有蘊(yùn)熱，感受濕邪，易熱化，陽(yáng)虛體質(zhì)感濕邪易寒化。筆者治一年朱姓患者，58歲，患痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎數(shù)年，形體肥胖，素喜飲自己配制的藥酒、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、夏遇洪水淹家，因搬家下肢在濁水中浸泡時(shí)間較長(zhǎng)，引發(fā)濕熱腳氣和痛風(fēng)，肢節(jié)煩疼，肩背沉重，胸脅不利，兼遍身疼痛，下肢足脛腫痛，足跗火熱，下肢無(wú)力，苔白膩，脈沉滑數(shù)，以化濁散濕，通痹活絡(luò)法，方以四妙、雞鳴散、當(dāng)歸拈痛湯加減調(diào)理月余而愈。6中醫(yī)辨治—因于瘀，消瘀為要痛風(fēng)日久，后期久痹入絡(luò)，瘀血凝滯，絡(luò)脈阻塞，關(guān)節(jié)肥厚，畸形、僵硬、活動(dòng)漸受限制，治療除了利濕通絡(luò)，還必須活血祛瘀。正如《證治準(zhǔn)繩·痛風(fēng)》指出：“風(fēng)濕客于腎經(jīng)，血脈瘀滯所致”，《壽世保元·痛風(fēng)》亦說(shuō)：“一論痛風(fēng)，腰背手足肢節(jié)疼痛，乃血虛氣弱，經(jīng)絡(luò)枯澀，寒滯而然也。”又“一論瘀血濕痰，蓄于肢節(jié)之間，筋骨之會(huì)，空竅之所，而作痛也。肢節(jié)沉重者，是濕痰，晚間病重者，是瘀血也?！薄额愖C治裁·痛風(fēng)歷節(jié)風(fēng)論治》說(shuō)：“肢節(jié)刺痛，停著不移者，系瘀血阻隧。趁痛散?！B以濕熱挾痰挾血入絡(luò)痹痛，癥重日久，必加烏、附、驅(qū)逐痰濕，壯氣行經(jīng)，便阻必用大黃，或畏峻攻，不知邪毒流注經(jīng)絡(luò)，非烏附不能散結(jié)，燥熱結(jié)滯腸胃，非硝黃豈能潤(rùn)燥乎？”臨床對(duì)瘀血致痹痛風(fēng)的病機(jī)，多和痰濁阻絡(luò)互見(jiàn)，痰瘀結(jié)聚，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)皮下硬結(jié)（痛風(fēng)結(jié)石），大小不一，觸之不痛，皮色不變，在關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)易磨損的結(jié)節(jié)，可以潰破形成瘺管。舌黯紅或有瘀斑，脈沉滑或細(xì)澀等癥，治以消痰散結(jié)、活血化瘀法