跟骨關節(jié)內骨折的治療體會

跟骨是人體最大的骨，在沉重的負荷和行走中發(fā)揮著重要作用，其形狀和結構非常復雜。跟骨骨折類型多、骨折線情況復雜、治療方法多樣,無論保守還是手術治療并發(fā)癥都較多,解剖對位困難,預后情況難測,后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎所致殘留的疼痛畸形影響患者行走功能。我們總結了5年來94足跟骨關節(jié)內骨折采用不同內固定方式的治療結果,報告如下。1數據和方法1.1年齡及治療時間本組82例94足,男50例57足,女32例37足;年齡16~68歲,平均31.5歲;雙足跟骨骨折12例。受傷至治療時間0.5~20d,平均5.6d。隨訪時間1~28個月,平均11.5個月。1.2鋼板固定固定6足,患者入院后拍跟骨正、側、軸位X線片及行CT檢查,采用Sanders分類法分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。SandersⅠ型8足(男6足,女2足,平均年齡29.2歲)。Ⅱ型34足(男20足,女14足,平均年齡為31.4歲),采用撬撥法6足;鋼針固定16足(男10足,女6足,平均31.2歲),其中植骨9足(男6足,女3足,平均31.1歲),未植骨7足(男4足,女3足,平均31.3歲);鋼板固定12足(男8足,女4足,平均31.5歲),其中植骨8足(男6足,女2足,平均31.1歲),未植骨4足(男2足,女2足,平均31.3歲)。Ⅲ型36足(男22足,女14足,平均年齡30.2歲),采用撬撥法7足;鋼針固定12足(男6足,女6足,平均30.3歲),其中植骨8足(男6足,女2足,平均31.1歲),未植骨4足(男3足,女1足,平均30.1歲);鋼板固定17足(男9足,女8足,平均30.2歲),其中植骨11足(男6足,女5足,平均30.1歲),未植骨6足(男4足,女2足,平均30.3歲)。Ⅳ型16足(男12足,女4足,平均年齡為31.7歲)。對植骨組與未植骨組,鋼針組與鋼板組的性別、年齡比較進行統(tǒng)計學處理差異無顯著性意義,具有可比性。1.3治療方法結合患者實際情況采用不同治療方法,對Ⅱ、Ⅲ型骨折隨機分為植骨組與未植骨組,鋼針組與鋼板組。1.3.1主動活動足臥床休息,抬高患肢,冷敷,根據情況加以手法復位石膏固定,24h后主動活動足踝關節(jié),3~5d后可用彈性繃帶包扎,1周后可拄拐行走,3周后部分負重,6~8周后逐漸完全負重。1.3.2克氏針鉆入網,固定職業(yè)骨局麻或連硬外麻醉下,患者健側臥位,C形臂X線機監(jiān)控,足跟兩側皮膚上推,1枚直徑3mm斯氏針橫穿跟骨結節(jié)牽引恢復B?hler角,雙手對向擠壓跟部,糾正寬度,后在跟骨結節(jié)后緣中上1/3交界處垂直刺入皮下至骨膜,與跟骨縱軸約成20°~25°角,向前下并偏外至骨折關節(jié)面下,極度跖屈踝關節(jié),撬起塌陷骨塊,反復將踝關節(jié)內外翻至骨擦音消失,再次擠壓兩側或繃帶棉墊保護下錘擊兩側進一步糾正寬度,透視見相關指標(B?hler角、Gissane角、臨界角、高度、寬度)滿意,Broden位見后距下關節(jié)面平整后將斯氏針鉆入骰骨,支撐關節(jié)面,石膏一并固定鋼針和踝關節(jié)。6周后去除鋼針,12周后負重。1.3.3材料的骨、抗外側L形切口,自外踝上5~6cm跟腱與脛骨后緣之間下行至跟骨體中點,弧形向前至第5跖骨基底,切開皮膚與皮下組織直達跟骨,骨膜下翻起骨瓣,顯露距下關節(jié)和跟骰關節(jié),可用3枚克氏針從皮瓣下分別鉆入腓骨、距骨和骰骨后向上彎曲擴大顯露。把腓腸神經與腓骨長短肌腱保留在皮瓣內,不需游離,顯露困難時也可將該肌腱從腱鞘內游離,銳性分離皮瓣至距下關節(jié)。在跟骨體外側壁開1.5cm×2cm大小骨窗,掀起骨窗蓋即可見壓縮入跟骨體內的后關節(jié)面,剝離器伸入跟骨體內把后關節(jié)面撬起,同時伸入內側壁骨折間隙矯正內翻,撬起后關節(jié)面骨折塊或舌形骨折塊并復位到載距突骨折處,Broden位見后距下關節(jié)面平整后用克氏針從外側或跟骨后面進針固定骨折塊,對粉碎和塌陷嚴重的骨折需植骨者,把自體松質骨、人工骨充填植入后關節(jié)面下方的空隙處,以保持跟骨相關指標正常,把側壁骨窗蓋復回原處,擠壓外側壁復原跟骨寬度,分別選用鋼針、鋼板或螺釘固定。1.3.4關節(jié)晶體的共距硬膜外或腰麻下,選擇跟骨外側切口,磨鉆磨去關節(jié)軟骨,大塊骨缺損植骨填充,鋼板或鋼針維持外形,經跟骨結節(jié)到距骨鉆空心釘或斯氏針。1.4d,2020分,202020202020202020采用Maryland足部評分系統(tǒng)評分:總分100分,90~100分為優(yōu),75~89分為良,50~74分為可,<50分為差。具體項目見表1。1.5統(tǒng)計學處理采用Radit分析方法對植骨組與未植骨組、鋼針組與鋼板組的療效進行統(tǒng)計處理,采用PEMS2.0軟件對各組治療前后平均得分進行成組設計定量資料的t檢驗進行統(tǒng)計處理。2結果2.1表2顯示了各組的治療效果2.23%5、54.5SandersⅡ型與Ⅲ型中鋼針組與鋼板組治療結果比較,u值分別為0.59與0.40,均小于1.96,P>0.05,無統(tǒng)計學差異。SandersⅡ型與Ⅲ型中植骨組與未植骨組治療結果比較,u值分別為2.15(P<0.05)和3.26(P<0.01),有統(tǒng)計學差異。2.3鋼板固定的手術SandersⅡ型與Ⅲ型跟骨骨折切開復位內固定時應盡量用克氏針固定,二者療效一致,以減少并發(fā)癥發(fā)生率,避免再次手術,若跟骨碎成多塊,可選用鋼板固定。SandersⅡ型與Ⅲ型跟骨骨折切開復位內固定時應植骨。3討論3.1固定骨片的選擇切開復位內固定的方法和內固定材料較多,主要有:①特異型跟骨鋼板,Y形或H形,用4~6枚螺釘將碎裂骨片固定成一體;②2~4枚松質骨螺釘固定骨片;③用1~2枚帶螺紋的斯氏針縱向固定。其中鋼板是最常見的內固定方式,但我們主張應盡量使用克氏針固定,以減少并發(fā)癥發(fā)生率,避免再次手術。3.2外側入路①外側入路:使用該入路可看到跟骨的整個外側面和距下關節(jié)的后平面且有更大的固定空間,但觀察關節(jié)后平面的中央碎片困難,且無法復位內側壁,仍存在殘余足跟內翻的可能。②內側入路:內側入路復位技術需穩(wěn)定的支持碎片,完整的復位骨折片,可正確復位內側壁且固定牢靠,但存在關節(jié)后平面的盲視復位和跟骨側壁的人工壓縮,且內側入路較外側入路損傷神經血管束的可能性大。③內外側聯合入路:集合了內外側入路的優(yōu)點而減小了它們的缺點,但也增加了軟組織并發(fā)癥的危險。3.3非哌體類抗炎藥和吸煙①保守治療:早期可抬高患肢以減少腫脹和水泡形成,必要時給予冰敷或脫水藥。只要腫脹和疼痛得到控制,即可開始早期活動。禁止使用非甾體類抗炎藥和吸煙,