胃食管反流病的診治體會

胃食管反流病的發(fā)病率很高，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視。筆者臨床接診本病患者無數(shù),茲介紹臨床體會如下。1胃管反流病病因病機食管自咽至胃,《難經(jīng)集注》稱為“胃之系”。趙獻可《醫(yī)貫》指出:“咽系柔空,下接胃本”,“柔空”二字,確切地表述了食管的解剖生理特點。胃內(nèi)之物反流入食管,引起反流、燒心、嘈雜、咽中不適、心下或胸骨后疼痛、吞咽不利等等癥狀,經(jīng)內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)食管黏膜有糜爛性或非糜爛性炎癥,有的甚至出現(xiàn)食管潰瘍、狹窄或Barrett食管。后者可能發(fā)展為膈證。故及時診斷和防治,極為重要。反流一癥,當屬胃氣上逆。咽中不適,主要為痰氣交阻。燒心,有灼熱感,以氣郁化熱為多。嘈雜而得食即緩者屬中虛,食后輒發(fā)者常由氣郁于中,胃失和降或氣郁化火所致。氣郁可致疼痛、吞咽不利。久痛入絡(luò),常兼血瘀。若痰、氣、瘀交阻,則由噎而可致膈。導(dǎo)致胃食管反流病的病因多端,據(jù)筆者經(jīng)驗認識,大致歸納如下:酒食填脘,胃降不及;稟賦不足,體弱胃薄;多藥傷胃,升降失常;憂患嗜欲,營泣衛(wèi)除;情志不暢,肝郁犯胃;形瘦胃下,下管不利;膽液逆胃,不隨胃降;腹大禾厚,久坐少動;肺失宣肅,胃氣上逆;妊娠后期,胎氣上逆。以上諸因,常有相兼。2有四個綜合征，然后根據(jù)癥狀進行治療本病輕重及癥狀表現(xiàn)不一,常見者主要有4類證候,當據(jù)證而施治。2.1橘皮竹體現(xiàn)了辛郁的功效,主癥為噯氣頻多,以此為苦,兼有胸悶,反流,舌苔薄白,脈象細弦或正常,情志不暢或煩勞緊張后癥狀尤著。治法理氣解郁,和胃降逆。方用木香調(diào)氣散(木香、丁香、蔻仁、砂仁等),吳氏新制橘皮竹茹湯(橘皮、竹茹、柿蒂、姜汁),解郁合歡湯(合歡皮、柴胡、白芍、郁金、沉香、薄荷、茯神、橘餅等)加減。宗“肝欲散,急食辛以散之”之意,以上所列方中的薄荷、姜汁等正是辛散以宣通氣郁之品。如因心肝氣郁,心神失養(yǎng)者,亦可佐以甘草、小麥、大棗,以甘緩養(yǎng)心。噯氣頻多之癥,一般可用和胃降逆之品,如橘皮、枳殼、刀豆殼、沉香、柿蒂、代赭石等。除湯劑外,可配用“磨飲法”,用沉香或刀豆子水磨服之,藥末粉子細小,作用較好。不用沉香,亦可代以烏藥、白檀香等。2.2情緒和情緒主癥為咽中不適,如有物阻,咯之不出,咽之不下,時有反流,飲食覺噎。舌苔薄白,脈小滑。癥狀的發(fā)作與加重,常與情緒有關(guān)。治宜理氣解郁,化痰散結(jié)。常用方如半夏厚樸湯加減。并可加桔梗、枳殼(或以青皮或陳皮代之)以調(diào)升降氣機。如咽干而覺痛,去厚樸、紫蘇,配合射干、掛金燈、金果欖等清利咽喉。關(guān)于服藥方法,按半夏厚樸湯原方所載:“分溫服,日三夜一服”,原則以多次頻服為宜。2.3肝郁郁熱之理主癥為噯氣多,食物反流,口干或兼口苦,大便干結(jié)。舌質(zhì)紅,脈小弦或細數(shù)。治法清泄肝胃郁熱,理氣降逆。主方如左金丸、大黃甘草湯、濟生橘皮竹茹湯(橘皮、竹茹、麥冬、枇杷葉、半夏、茯苓、甘草、人參)等,加減應(yīng)用?？诳?、反流味苦,膽熱逆胃者,酌配青蒿、黃芩、海金沙、碧玉散等。2.4氣滯血瘀證病史較久,臨床表現(xiàn)除氣郁之證外,常伴見胸骨后刺痛,食少無力,舌質(zhì)紫暗。治當行氣化瘀?？捎醚痧鰷S證加減。3臨床證據(jù)的關(guān)鍵與治療效果有關(guān)針對胃食管反流病的特點,臨床上還當注意以下施治原則和方藥的配伍,?？商岣咧涡?。3.1潤劑和兼顧尤在涇《金匱翼》曾提出“虛者潤養(yǎng),實者疏瀹”的治療原則。凡陰液不足,食管失于濡潤者,當用滋陰生津;營血虧虛者,并宜養(yǎng)血和營。如有氣滯、熱郁、痰阻或血瘀等,治法理氣、清熱、化痰、行瘀,均屬疏瀹范疇。食管疾病經(jīng)久不愈者,每多虛實兼夾,所以用潤用燥必須妥為兼顧。如自覺食管部位灼熱而兼嘈雜,甚則吞咽有干澀不利之感、口干、舌質(zhì)紅者,需用潤劑,據(jù)證選用麥門冬、玉竹、生地、杏仁、白蜜等品,兼血虛者配用當歸、白芍、枸杞子、首烏、桑椹子之類。潤劑之中,還當酌加枳殼、川樸花、橘皮等微辛理氣藥物,俾氣機調(diào)暢,胃得和降,有利于潤劑更好地發(fā)揮藥效。若證屬氣滯為主,自宜疏理氣機,行氣化痰?？捎谏鲜龇街屑尤氚咨种崛?、蘆根之甘潤,俾剛中有柔,剛?cè)嵯酀?潤燥相合,改善癥狀尤為明顯。若證屬氣滯食管有炎癥或潰瘍者,加入白及、山藥、藕節(jié)等品,清潤而兼護膜。3.2降氣健血之藥對食物反流患者,在辨證基礎(chǔ)上宜取辛、苦以降之,生姜、沉香、砂蔻仁、丁香、半夏、陳皮等藥均有不同程度的辛味,大黃、黃連、厚樸等均具苦味。據(jù)證而配入解郁理氣或行氣活血之品,或配合針刺內(nèi)關(guān)、天突,耳部埋針等,可提高治效。對一般病例投以理氣降氣之劑,可漸見改善。但遇久病頑疾或反復(fù)發(fā)作者,治效尚不滿意,需從升降二字推敲用藥,如枳殼配桔梗,沉香配升麻,杏仁配瓜蔞,竹茹配刀豆殼,桔梗配牛膝(一般用懷牛膝,伴咽際及胸骨后隱痛者用土牛膝),木蝴蝶配柿蒂,等等,均屬升降相配之劑。升中有降,降中有升,升降得宜,對本病的治療甚為重要,能注重升降法度,配伍恰當,?？商岣咧委熜Ч?。3.3臨床治療—宣通前述理氣、化痰等藥均有宣通之功。此外,筆者在臨床上常選加鵝管石、娑羅子、橘絡(luò)、通草、急性子、威靈仙、王不留行等宣通藥。鵝管石治胸膈痞滿,古方“焚香透隔散”(《宣明論方》早有記載,先師朱春廬早年治噎膈病常用鵝管石配母丁香,每見良效,謂有“擴張食管”之作用?，F(xiàn)因丁香不分公母,筆者僅用鵝管石,辨證配用,亦頗應(yīng)手。娑羅子行氣而寬胸膈,且能宣通心脈、宣通食管,對胸骨后隱痛、刺痛,用之甚驗。橘絡(luò)宣通氣血,善療膈上疾患,雖非主藥,但輕清而行,久服無弊。通草入肺、胃,甘淡而涼,涼而不寒,亦是食管病具有宣通功用之輔助藥。急性子,《本草綱目》早載:“治噎膈,下骨鯁”,破瘀、軟堅,對吞咽不利、困難者,短期用之有效。威靈仙走而不守,宣通十二經(jīng)絡(luò),歷來用治骨骾在咽喉。王不留行行水化瘀,對食管疾患痰瘀互結(jié)者可用之。3.4代茶與熱象郁結(jié)證—半夏厚樸湯證咽中不適,如有炙臠,確屬半夏厚樸湯證者,勿因“炎”字而棄用生姜、厚樸、紫蘇等藥,不少患慢性咽炎而無熱象之痰氣郁結(jié)證,恰恰是加用了這些藥物而取得效果。尚可配用代茶劑,俾藥力較能持久。如用厚樸花泡茶,或橘皮、玉蝴蝶泡茶頻飲。3.5選擇適用藥物,解衣臥湯劑下咽,迅即經(jīng)食管而入胃中。欲冀藥物在食管稍稍停留,俾能對食管起到直接作用,可適當改進服藥方法。據(jù)證處方,湯劑濃煎,頭煎與二煎各煎至100mL左右