一、電擊傷南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院吳昊

俗稱觸電，是指電流與傷員直接接觸進(jìn)入人體，或在高電壓、超高電壓的電場下，電流擊穿空氣或其它介質(zhì)進(jìn)入人體而引起全身或局部的組織損傷和功能障礙，甚至發(fā)生心搏和呼吸驟停電擊傷〔electricalinjury〕病因缺乏平安用電知識雷雨電擊高溫、高濕、出汗醫(yī)源性意外事故跨步電壓電擊時燒灼傷電擊傷口發(fā)病機(jī)制■電流強(qiáng)度■觸電部位電阻■種類■觸電時間■頻率■電流體內(nèi)徑路■電壓■環(huán)境氣象條件電流■電流增大—肌肉持續(xù)痙攣收縮■交流電比直流電危害大■15～150Hz中50～60Hz危險大■心臟應(yīng)激期、屈曲性抓握不同強(qiáng)度50～60Hz電流

通過人體1秒鐘作用電流強(qiáng)度人體反應(yīng)0.5～12～3510～2020～2550～8090～100手指麻木手指強(qiáng)烈刺痛能夠擺脫最大擺脫電流手不能擺脫電流，呼吸困難呼吸麻痹，心室纖顫呼吸麻痹，心室纖顫，停搏電壓低電壓強(qiáng)電流致局部燒傷220V可致心室纖顫1000V可致呼吸麻痹電阻

在一定電壓下，皮膚電阻越低，通過的電流就越大

電流接觸人體后迅速向體內(nèi)鄰近組織擴(kuò)散，選擇由電阻小的組織前進(jìn)不同情況下個體的皮膚電阻有胼胝的手和腳掌處電阻一般正常皮膚潮濕皮膚外傷皮膚100萬Ω/cm25000Ω/cm21000-1500Ω/cm2300-500Ω/cm2電流對人體主要兩個作用

分裂和電解動作電流離子運動肌肉、神經(jīng)

熱效應(yīng)電能熱能組織燒傷■電流出入口■電流通過大腦■電流通過肌肉■電流通過內(nèi)臟■電流通過骨骼系統(tǒng)■電流通過眼部不同電阻、組織，損傷不同

一側(cè)上肢另一側(cè)上、下肢

左側(cè)上肢左側(cè)下肢電流在體內(nèi)的危險徑路電流接觸時間越長，損傷越嚴(yán)重閃電，100億V、200萬mA，極短時間內(nèi)休克、室顫、呼吸麻痹或組織撕裂、炭化、立即死亡電流接觸時間臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)輕型—出現(xiàn)頭暈、心悸、皮膚臉色蒼白、口唇發(fā)紫、驚恐、四肢無力、接觸部位肌肉抽搐、疼痛、呼吸及心搏加快，敏感者可暈厥、短暫意識喪失，一般都能恢復(fù)

重型持續(xù)抽搐、肢體骨折、休克、昏迷低電壓電流—室顫、呼吸停止、“假死〞高電壓電流—呼吸麻痹、昏迷、心搏存在高電壓強(qiáng)電流—呼吸循環(huán)同時受累，即死局部表現(xiàn)低電壓所致的燒傷—常見于電流進(jìn)入點與流出點，傷面小，直徑0.5—2cm，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，枯燥，邊緣整齊，與健康皮膚分界清楚，一般不損傷內(nèi)臟，致殘率低高電壓所致的燒傷常有一處進(jìn)口和多處出口，傷面不大，但可深達(dá)肌肉、神經(jīng)、血管，甚至骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深〞的特征?？沙霈F(xiàn)壞死、感染、出血等，血管內(nèi)膜受損，血栓形成，肢體廣泛壞死，致殘率35%—60%并發(fā)癥■短期精神異常■酸中毒■心律失?！黾毙阅I功能衰竭■肢體癱瘓■周圍神經(jīng)病■繼發(fā)出血、供血障礙■永久性失明、耳聾■組織壞死、感染■內(nèi)臟破裂、穿孔■高鉀血癥實驗室檢查■酶↑：肌酸磷酸激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶■尿：尿液紅褐色為肌紅蛋白尿■EKG：心室纖顫、傳導(dǎo)阻滯、室性早搏

救治■脫離電源■現(xiàn)場急救■急診室搶救脫離電源■切斷電源■用木棒、竹竽等絕緣物■防二次損傷現(xiàn)場急救■現(xiàn)場心肺復(fù)蘇■外傷緊急處置■保暖、密切觀察急診室搶救■心肺腦復(fù)蘇■筋膜松解術(shù)及截肢■抗休克■對癥處理■控制感染■輕型電擊傷處理

抗休克補(bǔ)液■電擊傷常有電休克、燒傷休克、創(chuàng)傷休克■電燒傷常是深部組織破壞嚴(yán)重，補(bǔ)液量比同等面積燒傷者為多■注意補(bǔ)液質(zhì)、量、速度，膠體局部以全血為主■心肌損害、心停搏后、顱腦傷者防肺水腫、腦水腫急性腎衰的預(yù)防和處理■易急性腎衰發(fā)生：毒性物質(zhì)、異性蛋白、酸血癥，致腎小管沉積和堵塞■早期用利尿劑、20%甘露醇、堿化尿液■酸中毒嚴(yán)重者應(yīng)用5%碳酸氫鈉〔2～4mgkg〕■血液透析或腹膜透析二、中暑(heatillness)

定義：高溫環(huán)境中發(fā)生體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水、電解質(zhì)喪失過量為主要表現(xiàn)的急性熱損傷性疾病，分為熱痙攣、熱衰竭、熱〔日〕射病。通常環(huán)境中，人體對熱平衡的主動維持是在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)控下，機(jī)體多系統(tǒng)、器官協(xié)同作用。散熱通過輻射(60%)、對流(12%)和蒸發(fā)(25%)等方式與周圍環(huán)境的熱交換過程來實現(xiàn)。高溫時〔周圍環(huán)境溫度高于皮膚溫度〕，散熱靠出汗、皮膚及肺泡外表蒸發(fā)。蒸發(fā)1g水，散熱2.4KJ。機(jī)體熱交換非蒸發(fā)性熱交換:輻射、對流和傳導(dǎo)。其效率與周圍環(huán)境熱的特性有關(guān)。蒸發(fā)性熱交換:出汗。其效率取決于機(jī)體與環(huán)境之間水蒸氣張力之差。病因產(chǎn)熱增加熱適應(yīng)差散熱障礙發(fā)病機(jī)制熱痙攣：水、電解質(zhì)損失，細(xì)胞外液滲透壓降低，水入胞內(nèi)，肌肉細(xì)胞水腫，疼痛性痙攣。熱衰竭：外周血管床擴(kuò)張；血液濃縮；肌內(nèi)高滲入水；導(dǎo)致低血容量，心輸出量增加熱射?。后w內(nèi)熱蓄積，體溫調(diào)節(jié)中樞失控臨床表現(xiàn)高溫環(huán)境下，出現(xiàn)大汗、口渴、頭昏、眼花、胸悶、惡心、四肢無力及發(fā)麻、注意力不集中等病癥，體溫正?；蚵愿?。先兆中暑輕癥中暑除先兆中暑的病癥加重外，出現(xiàn)面色潮紅、大量出汗、脈搏快速等表現(xiàn)，體溫升高至38.5℃以上。如能及時處理，數(shù)小時內(nèi)可恢復(fù)正常。重癥中暑熱衰竭常發(fā)生于老年人及未能適應(yīng)高溫者。主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、眩暈、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)弱、呼吸淺快、血壓降低、暈厥或意識朦朧，體溫可正常、稍低或微升高。熱痙攣肌痙攣伴收縮痛，尤以腓腸肌痙攣多見。也可涉及腹直肌、腸道平滑肌、膈肌，產(chǎn)生腹絞痛及呃逆，體溫大多正常。熱射病：高熱，無汗和意識障礙。日射?。簞×翌^痛、頭暈、耳鳴、眼花、惡心嘔吐、煩燥不安，重者驚厥、昏迷，大腦溫度可達(dá)40℃～42℃，但體溫并不一定升高，為熱射病的特殊類型。勞力型熱射病&非勞力型熱射病實驗室檢查熱痙攣：鈉、氯降低，尿肌酸增高熱衰竭：血細(xì)胞比容增高，鈉、鉀降低，肝功異常熱射病：高鉀、高鈣，BUN/AST/ALT/Cr/LDH/CPK增高，蛋白尿，管型尿，酸中毒，心肌損害診斷&鑒別診斷病史最關(guān)鍵實驗室檢查鑒別：急腹癥、消化道出血、宮外孕、低血糖、腦型瘧疾、乙型腦炎、腦膜炎、腦卒中、肝性、腎性昏迷等治療現(xiàn)場救護(hù)的根本方法立即脫離高溫環(huán)境，迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處或空調(diào)房間去衣，平臥。通風(fēng)降溫——吹電風(fēng)扇；冷敷頭部；涼水擦??；冰塊于頭部、腋下、腹股溝等處冷敷；必要時甚至可冷水浸浴選用消暑藥物——人丹、十滴水、避瘟丹、解暑片、霍香正氣丸或涂清涼油。亦可用民間刮痧法。同時，飲用涼鹽開水或其他清涼飲料。及時觀察體溫、脈搏、呼吸。高熱、昏迷或抽搐者，應(yīng)該立即送醫(yī)院搶救。環(huán)境降溫體表降溫：降溫毯體內(nèi)中心降溫：4～10℃5%GS1000~2000ml，IVD4～10℃10%GS1000ml灌腸胃管內(nèi)灌注冷NS腹膜內(nèi)灌洗，自體血液體外冷卻藥物降溫：氯丙嗪25～50mg；1～2次納絡(luò)酮0.8～1.2mg；ivp；Q1H對癥治療防治多器官功能衰竭預(yù)后熱射病是最嚴(yán)重的類型神經(jīng)功能紊亂，肌無力腦損傷與高熱、昏迷的程度及時間有關(guān)中暑預(yù)防加強(qiáng)勞動、生活、工作場所的防暑、降溫、通風(fēng)。合理安排勞動和休息時間，防止勞動強(qiáng)度過大或時間過長。加強(qiáng)個人防護(hù)，外出時要戴寬邊草帽，穿白色或淺色衣服，帶解暑藥。高溫作業(yè)人員應(yīng)供給含鹽、含鉀清涼飲料。三、淹溺淹溺〔drowning〕又稱溺水，是指人淹沒于水中，水和水中污泥、雜草等堵塞呼吸道或因反射性喉、氣管、支氣管痙攣引起通氣障礙而窒息。水大量進(jìn)入血液循環(huán)中可引起血漿滲透壓改變、電解質(zhì)紊亂和組織損傷，假設(shè)搶救不及時，可造成呼吸和心搏驟停而死亡Utstein定義淹溺是被液體介質(zhì)淹沒并造成原發(fā)性呼吸功能受損的過程。因在大氣道內(nèi)存在液體/空氣界面，導(dǎo)致患者無法呼吸。2005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南Miles(1962)報道全世界每年有15萬人發(fā)生溺水，25歲以下青少年，因溺水死亡人數(shù)在事故死亡人數(shù)中占第二位，而死于溺水的10歲以下的兒童那么占溺水死亡總數(shù)的25%目前全世界每年因溺水而死亡者約幾十萬人，經(jīng)復(fù)蘇搶救而存活者中約有1/3的人遺留持久性的腦損害美國每年因溺水意外事故而死亡者近9萬人，發(fā)生近乎溺死者約8萬人，是美國意外死亡的第三大原因日本厚生省2005年報告14歲以下溺死362人，其中1~4歲176人，占總溺死率的27.94%;5~9歲年齡段占21.33%，溺死率＞2.5/10萬，約為美國的1.5倍，歐洲各國的2倍，是日本小兒意外事故中最常見的致死原因我國上海市2001年~2005年院前救治溺水者共400人，其中院前死亡175人，院前死亡率為43.75%。病因■落水后缺乏游泳能力■潛水員操作失誤、潛具破損■艦船潛艇失事漂浮發(fā)病機(jī)制溺水

刺激

屏氣缺氧

進(jìn)水

嚴(yán)重缺氧二氧化碳潴留

代謝性酸中毒溺水死亡原因氣道阻塞∶大量水、藻草類、泥沙進(jìn)入口鼻、氣管和肺，阻塞呼吸道，引起窒息。喉頭痙孿∶寒冷、恐懼，引起喉部反射性痙孿造成呼吸道梗阻而窒息。

濕性淹溺喉部肌肉松弛吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。水大量進(jìn)入呼吸道數(shù)秒鐘后神志喪失，發(fā)生呼吸停止和心室顫抖。濕性淹溺約占淹溺者90%干性淹溺喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸入，約占淹溺者的10%淡水淹溺■吸入水屬低滲■肺泡塌陷■嚴(yán)重缺氧■低氯、低鈉、低蛋白血癥、溶血、高鉀血癥海水淹溺■海水含3.5%氯化鈉、鈣↑、鎂↑■肺水腫■高鈣血癥■高鎂血癥淡水與海水

淹溺的區(qū)別淡水淹溺∶大量水分進(jìn)入循環(huán)，血液被稀釋，出現(xiàn)低鈉、低氯、低鈣血癥及溶血，溶血的結(jié)果使細(xì)胞內(nèi)的鉀大量進(jìn)入血漿，引起高血鉀，導(dǎo)致心室顫抖的發(fā)生。海水淹溺∶海水為高滲液體，含3.5%氯化鈉。高滲液體進(jìn)入毛細(xì)血管，因滲透壓的作用致使血中水份大量進(jìn)入肺內(nèi)，造成嚴(yán)重肺水腫，導(dǎo)致心力衰竭。

海水吸入肺中，鹽水能使血液中的液體流向肺；淡水吸入損傷肺，使液體通過肺進(jìn)入血循環(huán)，增加血容量，引起電解質(zhì)平衡紊亂和紅細(xì)胞破壞〔溶血〕。2005年美國心臟學(xué)會

心肺復(fù)蘇與心血管急救指南不再強(qiáng)調(diào)根據(jù)淹溺的液體〔海水或淡水〕進(jìn)行分類，盡管二者在理論上或?qū)嶒炇覘l件下有所不同，但在臨床上并無區(qū)別。淹溺后果的決定因素是缺氧的持續(xù)時間和程度。冷水淹溺■體內(nèi)中心溫度30～34℃■誤吸窒息、心律失?！鰸撍瓷洹睸wimmingReflex〕■延長溺水者生存時間潛水反射，最先是在海洋哺乳動物中發(fā)現(xiàn)，人和其他哺乳動物一樣，在潛入冷水中較長時間后，仍然可能存活。冷水嗆入肺，刺激反射發(fā)生，使心率變慢、末梢血管收縮、四肢和內(nèi)臟的血液回流到心臟和大腦，有助于維持重要器官的功能。此外，冷水冷卻機(jī)體組織，減少組織耗氧量，延長在水下的存活時間。■1963年，國外報道1例5歲小孩淹沒在冰河中22分鐘仍被救活，當(dāng)時正值大雪氣溫-10℃■1964年，北京什剎海姐弟倆掉入冰下，呼吸心跳均停止30分鐘以上，其中7歲姐姐復(fù)蘇成功

患者神志不清，皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺，面部膨脹浮腫，雙眼結(jié)膜充血，四肢厥冷，血壓下降或測不到，呼吸、心搏微弱甚至停止，面鼻充滿泡沫液體或污泥、雜草，腹部可因胃擴(kuò)張而隆起，有的甚至合并顱腦及四肢損傷臨床表現(xiàn)■各種心律失常，甚至室顫■心力衰竭、肺水腫復(fù)蘇過程中心肺復(fù)蘇后■肺水腫■溶血性貧血■腦水腫■急性腎功能衰竭■肺部感染■

DIC■ARDS■低溫綜合征實驗室檢查■血氣分析——低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒■電解質(zhì)

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淡水淹溺：低鈉、低氯血癥、溶血、高鉀血癥

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海水淹溺：血鈉↑、血氯↑、血鈣↑↑、血鎂↑↑■肺部X線現(xiàn)場急救■水中急救■地面急救

■自救■暢通呼吸道■他救■現(xiàn)場心肺復(fù)蘇(CPR)水中救護(hù)貴在早!救護(hù)溺水者時必須用救生圈、球或木板等，除專職救生員或受專門訓(xùn)練者外，即使會游泳的人也不要徒手接近溺水者。高聲呼救，爭取幫助。

最新證據(jù)說明，不必常規(guī)固定頸部，除非引起淹溺的外部環(huán)境有導(dǎo)致外傷的可能性〔推薦級別：IIa〕，包括潛水、滑水、酒精中毒或受傷的體征等。徒手或用器械固定頸部不但