抗心律失常藥品的選用一、抗心律失常藥品及其分類現(xiàn)在慣用的是改良的Vaughanwilliams分類法（1984），按細胞電生理和臨床應用分成四類，并將Ⅰ類分成三個亞類。第Ⅰ類：膜克制劑。重要減少心肌細胞對鈉離子的通透性，使心肌動作電位0相上升速度及幅度減少，從而減慢傳導，同時使膜反映性減少，有效不應期延長，也減少起搏細胞4位相的坡度，從而減少自律性，該類又分為三個亞類。ⅠA類：奎尼丁、普魯卡因酰胺，雙異丙吡胺、安搏律定、安它唑琳、緩脈靈、吡呱醇（Pirmenol）、環(huán)苯唑啉（Cibenyoline）等。ⅠB類：利多卡因，慢心律、室安卡因、苯妥英鈉、乙嗎噻嗪。ⅠC類：英卡胺、氟卡胺、勞卡胺、心律平及Indecainide。第Ⅱ類：腎上腺素能受體阻滯劑，重要作用為阻斷或削弱交感神經(jīng)對心肌的興奮作用，涉及心得定。氨酰心安、美多心安、心得平等。第Ⅲ類：動作電位延長劑。延長心肌細胞動作電位時間及有效不應期，涉及胺碘酮，溴芐胺、甲磺胺心定(sotolol)等。第Ⅳ類：鈣拮抗劑。克制心肌細胞鈣慢通道，制止鈣離子流入重要對慢反映纖維起作用。涉及異搏定、硫氮卓酮。其它藥品：涉及腺苷（Adenosine）、三磷腺苷、洋地黃、鉀鹽、異丙腎上腺素等。以上僅是根據(jù)重要的電生理作用來分的，而有些藥品可有多個電生理作用，如胺碘酮不僅含有第Ⅲ類的作用，并且有第Ⅰ類的鈉通道阻滯作用，溴芐胺及甲磺胺心定屬第三類藥品，亦含有Ⅱ類藥的作用。二、慣用的抗心律失常藥品（一）奎尼下（Quinidine）用于多個過早搏動，心動過速以及心房顫動，心房撲動的復律。現(xiàn)在重要用于房顫、房撲復律以及電復律后維持竇性心律之治療，有時亦用于某些頑固性室上性或室性快速心律失常而用其它藥品難以控制者。房顫復律多口服0.2g每2小時一次，共5次，如無效逐步增加0.1g的劑量，普通最多用到0.4g每二小時一次，避免發(fā)生嚴重副作用。本藥療效明顯，但安全范疇小,重要問題為發(fā)生奎尼丁昏厥，為室速或室顫所致，多數(shù)學者認為其發(fā)生似與劑量無關，小劑量亦可發(fā)生，而可能與低鉀、心功效差，對本藥敏感等因素有關。（二）普魯卡因酰胺（Procainamide）對室上性、室性心律失常都有效，重要用于以難治性室速、預激綜合征合并房顫。靜脈給藥0.1克加5％葡萄糖20ml緩慢推注5分鐘，5－10分鐘注射1次，總量不超出1克；也可靜脈滴注。應在心電監(jiān)護下進行，并親密觀察血壓。應用時應謹慎。有時也用于治療頑固性室早，用量每日4次，每次0.25～0.5克，但不適宜長久維持，因用藥幾月后有近三分之一病例發(fā)生狼瘡綜合征。（三）雙異丙吡胺（Disopyramide）作用類似奎尼丁，可用于室性與室上性心律失常，有效率為75－80％，口服100－150mg，每日4次，常見副作用是由抗膽鹼作用引發(fā)的排尿困難，口干和視力含糊等。負性肌力作用明顯、故不能容易和阻滯劑，異搏定同用。對心衰、青光眼、尿潴留、傳導阻滯，病竇綜合征等應禁忌或慎用，孕婦亦不適宜用。（四）安搏律定（茚滿丙二胺Aprindine）對室性與室上性心律失常都有效，本藥的毒性作用劑量和治療劑量很靠近，用量應小，25－50mg，每日2次。神經(jīng)系統(tǒng)副作用常見，涉及頭暈、顫動、復視、癲癇樣抽搐等，可在其它藥無效時選用。（五）利多卡因(Lidocaine）本藥對頻發(fā)室早、室速、室顫都有效，涉及急性心肌梗塞、洋地黃中毒、手術(shù)引發(fā)者，并可提高室顫閾，室顫電擊不能復律者可用利多卡因后再電擊，可能復律。靜脈給藥，先給負荷量50－100mg，5－10分鐘酌情給50mg，第一小時不超出300mg，維持量1-3mg/分。本藥毒副作用小，用藥過大時可引發(fā)嗜睡、肌肉顫動，抽搐，甚至竇性靜止，房室阻滯。心衰、肝功效損害及老年人應酌情減量。（六）慢心律(Mexiletine）作用與利多卡因相似，但可口服。重要用于室早與室速?？诜┝繛?.1～0.2g，每6－8小時一次，靜脈內(nèi)可初次在15－20分鐘內(nèi)滴注100－200mg，后來2－3小時內(nèi)給200mg。副作用較輕，重要副作用有惡心、嘔吐及運動失調(diào)、顫動、頭暈、視力含糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（七）室安卡因（Tocainide）作用也類似利多卡因，重要用于室性心律失常，口服劑量0.3-0.6g，每8－12小時一次，副作用輕，與慢心律者相似。（八）苯妥英鈉（Diphenylbydantion）現(xiàn)在重要用于洋地黃性反映引發(fā)的異位心律。靜脈內(nèi)每次用100－125mg，3－5分鐘內(nèi)緩慢注入，每隔5－10分鐘可重復，共3－4次。快速靜脈內(nèi)給藥可引發(fā)低血壓與虛脫，甚至死亡，應特別注意。（九）乙嗎噻嗪（Ethmozine）是一種吩噻嗪類衍生物，合用于多個過早搏動，陣發(fā)性室上速或短陣室速的轉(zhuǎn)復或使心室率減慢，多用于口服，每日400－800mg，分3－4次服。靜脈內(nèi)給藥為1.8mg/kg稀釋于葡萄糖鹽水20ml中，5－10分鐘注入。副作用小，重要為頭暈、惡心、納差、亦可引發(fā)竇房阻滯。P－R延長及QRS增寬，停藥后即可消失。房室阻滯、竇房阻滯、病竇綜合征、肝腎功效異常者慎用。（十）心律平（Propafenone）藥品作用與奎尼丁相似，但較奎尼丁作用強，并有輕度抗交感和慢通道阻滯作用，可用于治療復發(fā)性室上性及室性心律失常；可使部分房顫轉(zhuǎn)復，并可防止其發(fā)作；可阻斷附加束折返，對預激綜合征合并房顫或室上速亦有較好效果對于交感神經(jīng)興奮有關的心律失常更為有效?？诜┝繛?50mg，每日3－4次，維持量150mg，每日2－3次，靜脈內(nèi)每次70mg葡萄糖20ml，本藥普通耐受良好。重要副作用為胃腸道癥狀，頭痛、眩暈、味覺障礙等；心血管系統(tǒng)不良反映，重要引發(fā)傳導障礙，涉及房室或束支傳導阻滯、竇性停搏等。靜脈注射偶可引發(fā)血壓明顯下降。本藥對心肌有克制作用，左心功效不良者可誘發(fā)和加重心衰，故有心功效不全，低血壓、傳導阻滯者應禁用或慎用。（十一）氟卡胺（Flecainide）為－高效克制室早藥，對房早較差。終止和避免室上速、室速發(fā)作的療效可靠，控制房撲、房顫發(fā)作的療效較差，防止發(fā)作有效。能明顯延長旁路的有效不應期和克制旁路的逆向傳導，是治療預激綜合征伴快速心律失常極有前途的藥品，口服劑量100mg，每日2次，可漸增，不超出300－400mg/天，靜脈滴注2mg/kg。本藥有輕度負性肌力作用和使心肌不應期延長，P－R延長，QRS增寬，對原有左房室功效不良者可加重心衰，偶見致心律失常作用，其它副作用有腹痛、腹脹、頭痛、嗜睡、口干、惡心、嘔吐等。（十二）受體阻滯劑重要是阻斷或削弱交感神經(jīng)對心肌的興奮作用，合用于頑固性竇速、室上性過早搏動、心動過速、減慢房顫的室率，可與地高辛合用。對運動或興奮使心率增快時發(fā)生的室早或室速也可能有效。二尖瓣脫垂時發(fā)生的室早或室速可能與交感神經(jīng)因素有關，療效良好。慣用的是心得安，每日30－200mg，分3－4次口服，重要副作用有竇緩、房室傳導阻滯、心衰加重及支氣管痙攣。對哮喘、心衰、病竇綜合征，房室傳導阻滯、休克等禁用。心臟選擇性（即1受體）阻滯劑，如氨酰心胺對支氣管影響小，故不易引發(fā)支氣管痙攣?？诜┝?5－50mg，每日1－2次。（十三）胺碘酮(Amiodarone）是一種廣譜的抗心律失常藥，對室上性、室性和預激綜合征合并心律失常都有效但毒性明顯，故現(xiàn)在主張用于其它藥品無效者，口服每日2-3次，每次200mg，奏效后逐步減量，緊急狀況下靜脈注射，5mg/kg，分2－3次，或點滴15-20分鐘內(nèi)注入。常見副作用為角膜色素從容，少數(shù)病例發(fā)生甲亢或甲低，停藥后消失，心臟方面可引發(fā)竇緩、或房室傳導阻滯，Q－T延長常見，若延長大與用藥前的25％，需立刻停藥，偶可發(fā)生扭轉(zhuǎn)性室速與室顫，副作用與劑量有關，我國用量較小。（十四）溴芐胺（BretyliumTosyleate）重要用于難治性室速與室顫等危急狀況下，可提高室顫閾，室顫電擊無效時，可注射溴芐胺后再電擊，有時可使之復律。室顫無電擊條件可用溴芐胺靜脈注射，5mg/kg加5％葡萄糖40ml，10－20分鐘注入，重要副作用為低血壓及惡心、嘔吐、應親密觀察血壓。（十五）異搏定（Verapamil）對竇房結(jié)、房室結(jié)含有克制作用，延長房室結(jié)有效不應期，為終止房室結(jié)折返性與房室折返性室上速的首選藥品，也可減慢房顫、房撲的心室率，但僅少數(shù)能復律，可治療房早防止室上速復發(fā)，口服劑量40－120mg，每天3次，靜脈注射每次5mg溶于葡萄糖中緩慢推注。副作用為頭暈、心衰、孕婦普通不適宜用，忌與阻滯劑并用。（十六）三磷酸腺苷（ATP）有報道本藥治療室上性心動過速，見效快、療效好，但副作用較多。普通200mg/次快速靜注。不良反映有頭昏、惡心、面紅、亦有竇房結(jié)暫停,房室傳導阻滯、個別發(fā)生阿－斯氏綜合征。（十七）黃連素近年通過藥理實驗及臨床觀察發(fā)現(xiàn)黃連素有抗心律失常作用，動物實驗顯示本藥輕度減少0相上升速度，延長心肌動作電位時間和有效不應期。除輕度胃腸道癥狀外，無其它副作用，普通口服0.3-0.4g，每日3－4次。三、使用抗心律失常藥品時應注意的問題（一）首先應熟悉多個藥品的藥理作用，根據(jù)心律失常和藥品的電生理特點選擇治療方案，對某些頑固性心律失?？捎凶鲭娚淼募毙运幤穼嶒?。（二）運用反映藥品吸取、分布、代謝及排泄的藥代動力學參數(shù)，指導臨床應用。（三）注意藥品互相作用，可減少不良反映。如服地高辛者加服奎尼丁、異搏定、胺碘酮、心律平均可使地高辛濃度上升，易引發(fā)洋地黃毒性反映，抗心律失常藥聯(lián)合應用，可提高療效，也可產(chǎn)生有害作用，如胺碘酮與IA