胰島素及口服降血糖藥考情分析1.胰島素及其類似物藥理作用、類別特點、應用及重要不良反映純熟掌握2.口服降血糖藥（1）磺酰脲類的作用機制、臨床應用、不良反映和藥品互相作用

（2）雙胍類藥品的藥理作用、臨床應用、不良反映

（3）α-葡萄糖苷酶克制劑的作用機制、臨床應用、不良反映

（4）噻唑烷二酮類的作用機制、臨床應用、不良反映和藥品互相作用

（5）非磺酰脲類胰島素促泌劑的作用特點

（6）其它降糖藥的作用特點及臨床應用純熟掌握

純熟掌握

掌握

掌握

掌握

理解

Ⅰ型糖尿病——胰島β細胞凋亡，胰島素絕對缺少

Ⅱ型糖尿病——胰島素抵抗，造成胰島素相對局限性

一、胰島素

【藥理作用】

>>降血糖

>>增進K+進入細胞內

【降糖機制】

>>對物質代謝的作用見下圖：

【臨床應用】

1.糖尿病

①對1型糖尿病是惟一有效的藥品——首選；

②2型糖尿病——經(jīng)飲食和口服降糖藥品治療無效；

③糖尿病的危、重、急癥或嚴重并發(fā)癥——如酮癥酸血癥、高滲性昏迷、乳酸酸中毒；

④糖尿病有合并癥——如：重度感染、高熱、妊娠、分娩及大手術等。

2.高鉀血癥

給藥辦法：將胰島素加入葡萄糖液內靜脈滴注；

作用機制：胰島素及葡萄糖進入細胞轉變?yōu)樘窃瓡r，可將K+帶入細胞內。

3.糾正細胞內缺鉀

辦法：合用葡萄糖、胰島素和氯化鉀液（GIK極化液）

靜脈滴注

機制：增進K+進入細胞

應用：用于心肌梗死早期，可防治心律失常，減少死亡率。【不良反映】

低血糖癥：為最常見的不良反映

耐受性：胰島素抵抗

變態(tài)反映：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、極個別可見過敏性休克；

注射局部：有紅腫、硬結、脂肪萎縮低血糖反映的防治

發(fā)生因素：胰島素劑量過大、未準時進餐、肝腎功效不全升血糖反映有缺點者。

臨床體現(xiàn)：

短效制劑——饑餓感、心跳加緊、出汗、焦慮、震顫等，嚴重者引發(fā)昏迷、驚厥及休克，甚至腦損傷及死亡；

長效胰島素——以頭痛和精神、運動障礙為重要體現(xiàn)

防止方法：應教會病人熟知反映癥狀，方便及早發(fā)現(xiàn)和進餐，或飲用糖水等。

急救方法：嚴重者應立刻靜脈注射50%葡萄糖。

耐受性產(chǎn)生的因素

產(chǎn)生機制：胰島素抵抗——是指正常量的循環(huán)胰島素產(chǎn)生低于正常的生物學反映；

類型：

快速耐受：因機體處在應激狀態(tài)，產(chǎn)生大量對抗胰島素的激素所致；

慢速耐受：體內產(chǎn)生了抗胰島素的抗體，也可能是胰島素受體數(shù)量減少。胰島素治療的目的：模擬生理性胰島素分泌，維持血糖穩(wěn)定。

生理性胰島素分泌特點：

餐時血糖：進餐時胰島素的分泌開始增加；

意義：對抗因進餐引發(fā)的血糖升高；

基礎血糖：任何時候體內都會有少量的胰島素分泌；

意義：調節(jié)代謝；二、口服降糖藥

（一）促胰島素分泌藥

（二）雙胍類

（三）α-葡萄糖苷酶克制劑

（四）噻唑烷二酮類（＊＊格列酮）（一）促胰島素分泌藥

1.磺酰脲類

2.非磺酰脲類——餐時血糖調節(jié)劑

1.磺酰脲類（格列＊＊）

第一代：甲苯磺丁脲（甲糖寧，D-860。1954年）

氯磺丙脲（P-607）

第二代：格列本脲（優(yōu)降糖）

格列喹酮（糖適平）

格列吡嗪（吡磺環(huán)己脲，美吡達）

格列齊特（甲磺吡脲，達美康）

第三代：格列美脲

【機制】

藥品與胰島β細胞表面磺酰脲類受體結合

——引發(fā)胰島素釋放。

對胰島功效尚存（≥30%）的病人有效；

對Ⅰ型糖尿病無效?！咀饔谩?/p>

①刺激——胰島素釋放

②減少——胰島素的代謝

③增強——靶細胞對胰島素的敏感性

④增加——胰島素與其受體的結合能力

【臨床應用】

重要用于單用飲食治療不能控制的2型糖尿病。

用于對胰島素有耐受性的患者，可減少胰島素用量。

氯磺丙脲可用于尿崩癥。【不良反映】

常見：胃腸不適、皮膚過敏、嗜睡、眩暈、神經(jīng)痛

黃疸和肝損害

白細胞、血小板減少及溶血性貧血

——應注意定時檢查血常規(guī)和肝功效。

持久性的低血糖癥

——胰島素和“格列＊＊”可造成低血糖

對磺胺類過敏者、孕婦禁用【藥品互相作用】

合用可增強磺酰脲類藥品作用，造成嚴重的低血糖的藥品有：

——水楊酸類、磺胺類、雙香豆素類（“搶蛋白”）

——抗痛風藥、乙醇（“影響排泄”）

——氯霉素、抗真菌藥氟康唑、咪康唑、甲氨蝶呤、單胺氧化酶克制劑（“影響代謝”）

合用可減少磺酰脲類藥品作用的藥品有：

——噻嗪類、強利尿藥、皮質激素（作用拮抗）

2.非磺酰脲類（＊格列奈）

——瑞格列奈——

◎化學構造不屬于磺酰脲類，但作用與磺酰脲類相似，通過增進胰島素分泌而起作用。

◎臨床用于Ⅱ型糖尿患者。

◎口服吸取快速

◎特點是允許多次餐前用藥——餐時血糖調節(jié)劑

◎低血糖風險抵于磺酰脲類。（二）雙胍類

【慣用藥品】

甲福明（二甲雙胍，降糖片）

苯乙福明（苯乙雙胍，降糖靈）

降血糖

降血脂

降體重

【藥理作用】

增加——肌肉組織、脂肪組織、肝細胞等周邊組織對葡萄糖的攝取和運用（無氧酵解→乳酸）

減少——葡萄糖在腸道吸取

改善——胰島素與其受體的結合和受體后機制，增強胰島素的作用（胰島素抵抗）

克制——胰高血糖素釋放【作用特點】

不依賴胰島素β細胞功效

——不引發(fā)低血糖

——可用于Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病

——對正常人無降糖作用

【臨床應用】

①肥胖的Ⅱ型糖尿病或飲食控制未成功的患者

——首選！

②輕、中度2型糖尿病

——可單用

③中、重度2型糖尿病及Ⅰ型糖尿病

——與胰島素或磺酰脲類合用

【不良反映】

①胃腸道反映，口內金屬味

②乳酸血癥、酮血癥

③葉酸、維生素B12缺少：減少其在腸道內吸取

——苯乙雙胍不良反映多，有致盲報道，現(xiàn)少用。（三）α-葡萄糖苷酶克制劑

【慣用藥品】

阿卡波糖

伏格列波糖

米格列醇

【機制】

在小腸競爭性克制α-葡萄糖苷酶

減少淀粉、糊精、雙糖在小腸的消化/吸取

使正常和糖尿患者餐后血糖減少

不刺激胰島素分泌，故不造成低血糖【臨床應用】

——各型糖尿病

——可單用于老年患者或餐后明顯高血糖患者

——普通與口服降糖藥或胰島素合用

【不良反映】

多見——胃脹、腹脹、排氣增加、腹痛、胃腸痙攣性疼痛、腸鳴響

為什么？

答：未消化的碳水化合物停滯于腸道，由于腸道細菌的酵解，使氣體產(chǎn)生增多。

怎么辦？

答：用藥期間需限制單糖的攝入量。（四）噻唑烷二酮類（﹡格列酮）

——胰島素增敏劑——

【慣用藥品】

羅格列酮

吡格列酮

曲格列酮

環(huán)格列酮

恩格列酮

【作用機制】

特異性激活一種核受體

——過氧化物酶增殖物激活受體-γ受體（PPARγ）【藥理作用】

1.降血糖作用：

該類藥品對胰島素分泌沒有影響，但需要有胰島素存在時，才干產(chǎn)生效應。重要通過增加肌肉及脂肪組織對胰島素的敏感性而發(fā)揮降血糖作用。

2.糾正脂質代謝紊亂：

糾正胰島素抵抗患者的脂質代謝異常，減少血中非酯化脂肪酸和三酯酰甘油含量，增加高密度脂蛋白（HDL）。

【臨床應用】

對尚有一定胰島功效、以胰島素抵抗為主的患者，單獨使用有效。

單獨或與胰島素及其它口服降血糖藥品合用。

特別適合于合并高血壓、血脂異常的患者。

1型糖尿病及2型糖尿病胰島嚴重損害者，單獨使用無效?！静涣挤从场?/p>

常見——體重增加和水腫。

嚴重——心力衰竭。

骨關節(jié)系統(tǒng)——常見背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；

并可增加女性骨折的風險。

【禁忌癥】

1.有心力衰竭、嚴重骨質疏松和骨折病史者。

2.18歲下列。

3.有活動性肝臟疾患，AST及ALT升高者禁用。口服降糖藥促胰島素分泌藥磺酰脲類（可引發(fā)低血糖）第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列吡嗪

格列齊特、格列喹酮、格列波脲第三代：格列美脲非磺酰脲類瑞格列奈、那格列奈雙胍類二甲雙胍、苯乙雙胍α-葡萄糖苷酶克制劑阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑羅格列酮、吡格列酮

曲格列酮（已經(jīng)裁減）

賽格列酮、恩格列酮降糖藥（新藥）二肽基肽酶-4克制劑（DPP-4克制劑）西格列汀、阿格列汀、

維格列汀、沙格列汀、

利格列汀、吉格列汀胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1受體激動劑）艾塞那肽、利拉魯肽二肽基肽酶-4克制劑作用機制：克制胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP）的滅活，提高內源性GLP-1和GIP的水平，增進胰島β細胞釋放胰島素，同時克制胰島α細胞分泌胰高血糖素，從而提高胰島素水平，減少血糖。

特點：不易誘發(fā)低血糖；

不增加體重；

不受進食與否影響。

作用機制：GLP-1是回腸內分泌細胞分泌的一種腦腸肽。GLP-1可克制胃排空，減少腸蠕動，故有助于控制攝食，減輕體重。

劑型：3毫升:18毫克（預填充注射筆）

使用方法用量：每日皮下注射一次，無需根據(jù)進餐時間給藥。

特點：智能降血糖；保護β細胞；每天僅需用藥一次

可用于與二甲雙胍、磺酰脲類聯(lián)合治療；

單獨應用時不引發(fā)低血糖，無需監(jiān)測血糖。糖尿病的藥品治療飲食干預、體育鍛煉和控制體重是血糖控制的——基石。1型糖尿病的藥品治療——首選胰島素治療；

可與α-糖苷酶克制劑、雙胍類降糖藥聯(lián)合2型糖尿病的藥品治療——選擇口服降糖藥。

（1）肥胖型糖尿病患者——首選二甲雙胍

（2）2型非肥胖型糖尿病患者——應用促胰島素分泌劑（磺酰脲類降糖藥和格列奈類）

（3）單純餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高——首選α-葡萄糖苷酶克制劑。

（4）餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高——首選胰島素增敏劑噻唑烷二酮類。

（5）糖尿病合并腎病者——首選格列喹酮。

（6）2型糖尿病現(xiàn)在僅有二甲雙胍被同意用于小朋友；【例題】磺酰脲類降血糖作用的重要機制是

A.增進葡萄糖分解

B.增強胰島素的作用

C.刺激胰島B細胞釋放胰島素

D.克制胰高血糖素分泌

E.使細胞內cAMP減少

『對的答案』C【例題】胰島功效喪失時，仍具降血糖作用的藥品有

A.二甲雙胍

B.甲苯磺丁脲

C.瑞格列奈

D.格列本脲

E.胰高血糖素樣肽-1

『對的答案』A【例題】容易造成乳酸血癥的藥品是

A.甲福明

B.優(yōu)降糖

C.氯磺丙脲

D.依克那肽