國內(nèi)外鼻咽癌分期標準對比分析

腫瘤復(fù)發(fā)是影響頭部腫瘤預(yù)后的主要因素之一，包括肺癌。TNM分期是目前國際通用的惡性腫瘤分期系統(tǒng),用于評估腫瘤侵犯的范圍,是惡性腫瘤最主要的預(yù)后評價指標。50多年前國際抗癌聯(lián)盟(UICC)就定義了分期的目的:指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療方案;判斷預(yù)后;評估治療療效;便于不同單位學(xué)術(shù)交流;有助于人類惡性腫瘤持續(xù)性研究?；谘麽t(yī)學(xué)的鼻咽癌分期系統(tǒng)不斷發(fā)展,西方國家及中國香港、臺灣等地區(qū)已經(jīng)歷了從何氏分期到目前使用的UICC/AJCC分期第七版,而國內(nèi)則經(jīng)過了從1959年的天津分期到2008分期的更新。1支護前獲得的生存曲線鼻咽癌UICC/AJCC分期第七版與第六版相比,主要關(guān)注的解剖結(jié)構(gòu)包括鼻腔、口咽、咽后淋巴結(jié)等,其修訂要點如下:⑴將腫瘤侵犯口咽和(或)鼻腔且無咽旁間隙侵犯者由原來的T2a下調(diào)為T1;⑵咽旁間隙侵犯歸為T2期;⑶咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為N1期。UICC分期小組參照2009年NCCN癌癥治療指南,規(guī)定鼻咽癌分期檢查必須包括臨床體檢、鼻咽組織活檢病理及胸部影像以排除轉(zhuǎn)移。對于鼻咽及顱底的影像學(xué)檢查,采用Gd劑增強MRI,下界掃描范圍要求到鎖骨水平以觀察頸部淋巴結(jié)情況。對N2-3或非角化癌患者需行骨掃描及胸腹部CT掃描。此外,根據(jù)Chua等和Ng等的研究,PET/CT判斷鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準確性高,可代替常規(guī)分期檢查用以排除遠處轉(zhuǎn)移。Lee等通過對2687例初治鼻咽癌患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),將UICC/AJCC分期第六版中T2a合為T1,T2b成為T2后,各臨床分期、T分期、N分期之間的生存曲線能較好地拉開,病例數(shù)分布均勻且臨床分期內(nèi)的各亞組之間死亡風險比較一致。隨后,Heng等和Liu等研究得到的數(shù)據(jù)均支持上述修訂意見。UICC分期小組綜合分析上述結(jié)果,考慮到在不同研究中,T2a亞組與T1的預(yù)后均無差異,因此接受此建議,T2a合并到T1,而T2b較T1患者的局部失敗、遠處轉(zhuǎn)移以及疾病相關(guān)死亡風險均增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),因而將T2b歸為T2。鼻咽癌AJCC分期第六版中未提及咽后淋巴結(jié)的歸屬,導(dǎo)致各腫瘤中心對其定義也不同,有的忽略不計,有的將其歸為N1,有的將其歸為T2b,有的根據(jù)單雙側(cè)累及與否,分別歸為N1或N2。歸類的混亂容易導(dǎo)致各中心交流的困難。Ma等對749例鼻咽癌患者的CT資料分析時,以最小徑≥5mm作為咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標準,發(fā)現(xiàn)N0合并咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的死亡及遠處轉(zhuǎn)移風險比與N1相似,N0中單側(cè)與雙側(cè)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者比較,總生存率、無遠處轉(zhuǎn)移生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),將咽后淋巴結(jié)(不論單側(cè)或雙側(cè))歸為N1后,對T分期、N分期及總的臨床分期分布影響不大,因此推薦在UICC/AJCC中將咽后淋巴結(jié)劃分為N1。之后,新加坡國立癌癥中心對一組通過CT診斷的鼻咽癌患者的8年隨訪數(shù)據(jù)分析研究也發(fā)現(xiàn),N0患者中合并咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的遠處轉(zhuǎn)移風險比與N1相似,認為應(yīng)將咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為N1。Tang等對924例鼻咽癌患者MRI資料進行研究發(fā)現(xiàn),MRI診斷咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為73.5%,優(yōu)于CT。多因素分析發(fā)現(xiàn),咽后淋巴結(jié)是遠處轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)后因素,N0患者中有或無咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。單、雙側(cè)兩組患者的遠處轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),不論單、雙側(cè)轉(zhuǎn)移,咽后淋巴結(jié)均歸為N1后,N分期生存曲線能較好地拉開。鑒于上述研究,UICC分期小組同意將咽后淋巴結(jié)歸為N1,且不論其同側(cè)、對側(cè)或單雙側(cè)。鼻咽癌UICC/AJCC分期第七版最大優(yōu)點是將咽后淋巴結(jié)做了明確歸屬,但分期中顳下窩及咀嚼肌間隙的概念依然并存,而且N分期仍采用體檢觸診的參數(shù),這種較為主觀的標準,臨床醫(yī)師往往難以掌握,也不能適應(yīng)精確放療對靶區(qū)定義的需要。2有關(guān)肺癌mri診斷的實踐研究中國鼻咽癌2008分期自2009年1月開始實施,其與UICC/AJCC分期的主要區(qū)別為:⑴鼻腔、口腔侵犯為T2而非T1;⑵鼻旁竇侵犯為T4而非AJCC規(guī)定的T3;⑶N分期標準全部采用基于MRI影像的客觀參數(shù),即將MRI上所示淋巴結(jié)大小、頸部淋巴結(jié)的分區(qū)、側(cè)數(shù)、包膜外侵犯作為分期因素。中國鼻咽癌2008分期最重大的突破:⑴確立了MRI影像學(xué)作為鼻咽癌分期的首要手段,并建立了MRI掃描規(guī)范和報告模板;⑵明確了各解剖結(jié)構(gòu)的定義,如咽旁間隙、鼻腔、口咽受累的定義,頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的影像學(xué)診斷具體標準,頸部淋巴結(jié)分區(qū)標準等。MRI掃描序列及掃描范圍等對圖像質(zhì)量影響甚大,“鼻咽癌2008分期”方案建立了MRI掃描的規(guī)范,包括掃描序列、范圍、條件等。該規(guī)范有利于各中心鼻咽癌MRI診斷水平的統(tǒng)一,同時也有助于新采用MRI診斷的放療單位工作的開展。建立統(tǒng)一的報告模板可以提高醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師對鼻咽癌疾病特點的認識,并養(yǎng)成良好的讀片習慣,避免遺漏;有助于影像科醫(yī)師與臨床醫(yī)師對鼻咽癌分期的共同理解,從而提高診斷的準確性。最為重要的是全國使用統(tǒng)一的MRI掃描規(guī)范和報告模板,有利于縮短各單位鼻咽癌診斷水平的差距,最終提高整體水平。中國鼻咽癌2008分期對于臨床治療的影響還在于可直接指導(dǎo)放療靶區(qū)的勾畫。一方面,MRI顯示鼻咽癌侵犯范圍的價值高于CT,表現(xiàn)在鑒別副鼻竇的腫瘤侵犯與阻塞性炎癥,鑒別咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤直接侵犯咽旁間隙、以及判斷鼻咽超腔、咽旁間隙、口咽、咽后淋巴結(jié)、顱底骨質(zhì)、海綿竇、頸椎和顳下窩侵犯等。有文獻報道,與CT相比,MRI診斷鼻咽周圍軟組織受侵的檢出率能提高20%~35%,診斷顱底骨質(zhì)侵犯的檢出率能提高17%~20%,診斷顱內(nèi)受侵的檢出率能提高17%,病灶的清晰顯示防止了靶區(qū)的遺漏。香港及大陸的研究均報道,與CT相比,基于MRI診斷的鼻咽癌治療療效有所提高,差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另一方面,2008分期的N分期采用影像學(xué)淋巴結(jié)分區(qū)法不僅有利于預(yù)后的判斷,而且有利于制定治療方案,如指導(dǎo)鼻咽癌頸部放療靶區(qū)的確定和勾畫。目前探討最熱烈的問題是N0患者是否需要預(yù)防照射下頸部淋巴結(jié)引流區(qū)。來自中山大學(xué)腫瘤防治中心的回顧性研究發(fā)現(xiàn),鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為順序性,故不支持N0患者Ⅳ區(qū)和鎖骨上淋巴結(jié)引流區(qū)的預(yù)防性照射。而復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院總結(jié)了410例CT確診的N0患者,常規(guī)放療僅照射上頸部,僅1例在Ⅳ區(qū)(照射野外)復(fù)發(fā)。上述兩項研究均支持N0患者不需要預(yù)防照射下頸部淋巴結(jié)引流區(qū)。這一頸部預(yù)防性放療區(qū)域原則的改變,必將減少頸部纖維化、放射線肺炎等放療后期反應(yīng)發(fā)生率,從而提高鼻咽癌患者的生存質(zhì)量。3治療乳腺癌期生存情況自鼻咽癌2008分期修訂后,國內(nèi)鼻咽癌分期相關(guān)研究空前活躍,主要集中在對新分期的驗證、新分期與’92分期的對比、MRI對于分期的作用、調(diào)強放療下新分期的合理性等方面的研究。毛燕萍等通過對MRI診斷的924例鼻咽癌患者進行回顧性研究來驗證鼻咽癌2008分期的合理性。結(jié)果顯示,病例分布較均衡,T1~T4期的4年無局部復(fù)發(fā)生存曲線能較好地分開,但T1與T2組、T2與T3組、Tl與T3組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);N分期及臨床總分期各期生存曲線能較好地預(yù)測預(yù)后。多因素分析結(jié)果顯示,頸部淋巴結(jié)的分區(qū)、包膜外侵犯、側(cè)數(shù)是影響鼻咽癌總生存和無遠處轉(zhuǎn)移生存的獨立預(yù)后因素,而頸部淋巴結(jié)的橫斷面最大徑不是鼻咽癌獨立的預(yù)后因素。該研究再次證明新的分期將頸部淋巴結(jié)的分區(qū)、包膜外侵犯、側(cè)數(shù)納入N分期標準是合理的。宗井風等則通過777例MRI診斷的鼻咽癌患者對新分期與’92分期進行對比研究。分析發(fā)現(xiàn)兩種分期中,T分期、N分期和臨床分期的病例分布相似,T分期局部復(fù)發(fā)生存曲線和臨床分期疾病相關(guān)生存曲線也比較一致?！?2分期標準下N0與N1期無遠處轉(zhuǎn)移生存曲線相似,N1與N2期的曲線接近有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2008分期標準下N0與N1a、N1b期曲線相交叉,但Nlb與N2、N2與N3期曲線均能較好拉開。該研究認為,鼻咽癌2008分期的T分期簡化是合理的,新分期的N分期能更好地預(yù)測遠處轉(zhuǎn)移。蘇勝發(fā)等對498例采用調(diào)強放療技術(shù)治療的鼻咽癌患者,對比2008分期與’92分期的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn):’92分期與2008分期標準T1、T2、T3期局部無復(fù)發(fā)生存曲線靠攏或交叉,但均與T4期間隔不交叉?！?2分期標準N1、N2期無遠處轉(zhuǎn)移生存曲線幾乎重疊,而2008分期標準各N期間不相交。兩種分期標準臨床分期的腫瘤相關(guān)生存曲線相似。該研究認為,鼻咽癌’92分期和2008分期標準差異主要體現(xiàn)在N分期,2008分期較’92分期能更好地預(yù)測無遠處轉(zhuǎn)移生存率,T分期和臨床分期差異不大。兩種分期標準有一定的一致性和相關(guān)性。此外,還有一些研究對2008分期修訂之時眾多鼻咽癌專家關(guān)心的翼內(nèi)肌、翼外肌或咀嚼肌間隙受累、顱神經(jīng)侵犯等細節(jié)問題進行了深入研究,均可促進未來分期的發(fā)展。TNM分期是以解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的分期,其理論基礎(chǔ)是惡性腫瘤發(fā)生的時間越長,腫瘤體積越大,可能侵犯的解剖范圍越廣,治療的效果越差。隨著診斷技術(shù)和治療水平的提高,分期系統(tǒng)需要不斷修訂完善。近幾年的研究報道,EB病毒DNA的表達水平對評價療效、判斷預(yù)后具有重要的意義,Leung等研究發(fā)現(xiàn),鼻咽癌患者血清EBV病毒DNA表達水平具有獨立的預(yù)后意義,可將其引入鼻咽癌分期系統(tǒng)中。但不同的研究者所檢測到的EBV病毒DNA的表達水平以及選取具有臨床意義的臨界值具有較大的差異,且有文獻報道鼻咽癌低發(fā)區(qū)EBV病毒DNA檢測率較低,不具預(yù)后意義。Chong等的研究表明,鼻咽癌原發(fā)灶體積反映預(yù)后,建議納入分期系統(tǒng)中。但腫瘤體積的評估和分級尚未統(tǒng)一,若引入分期系統(tǒng),還需進一步采用相關(guān)分期研究的方法確定其地位和具體修訂方案合理性。國內(nèi)外各個中心采用調(diào)強放射治療鼻咽癌的初步報道,3~4年的局部控制率可達90%以上。Lin等報道,323例鼻咽癌采用調(diào)強放療后,T分期不再是具有獨立預(yù)后意義的因素。肖巍魏等通過對570例鼻咽癌調(diào)強放療患者的分析發(fā)現(xiàn),采用IMRT技術(shù)治療鼻咽癌患者,鼻咽癌UICC/AJCC分期系統(tǒng)存在不同期別5年生存率差異不明顯的現(xiàn)象。隨著調(diào)強放射治療技術(shù)的普遍使用,鼻咽癌的預(yù)后因素將發(fā)生巨大的變化。因此,分期系統(tǒng)還需要不斷修訂完善。無論是國內(nèi)2008分期標準還是國際的UICC/AJCC第七版分期