頸椎椎弓根螺釘固定技術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理

現(xiàn)在，頸部弓根螺釘?shù)膬?nèi)固定技術(shù)已經(jīng)被廣泛使用，但頸部的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)讓許多人忘記。怎樣才能既安全又牢固、既可靠又簡(jiǎn)易地進(jìn)行手術(shù)操作,減少手術(shù)并發(fā)癥是我們探討的重要課題之一。我院從2000年10月-2003年10月共行頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)69例,現(xiàn)將我們手術(shù)操作體會(huì)介紹如下。1腰椎弓根螺釘固定本組69例,男43例,女26例;年齡31~74歲,平均42.3歲。手術(shù)中共置入椎弓根螺釘314枚,置入4枚螺釘者37例,2枚螺釘加側(cè)塊螺釘者8例,6枚螺釘21例(其中相鄰椎體6枚螺釘固定11例,行C3、C5、C7椎體置釘固定10例),8枚螺釘3例。2axis內(nèi)固定系統(tǒng)之絲錐的垂直旋轉(zhuǎn)手術(shù)在全麻下進(jìn)行,俯臥于頭頸手術(shù)架上,頭呈中立位固定。取后正中切口,切開皮膚后,依項(xiàng)韌帶之正中白線電刀逐漸仔細(xì)切入至棘突,將其兩側(cè)頸項(xiàng)肌骨膜下剝離顯露C2至C7椎板及側(cè)塊(依所顯露范圍而定),注意要嚴(yán)格骨膜下剝離以防出血并充分顯露側(cè)塊及突間關(guān)節(jié)。依手術(shù)中棘突及椎板形態(tài)大小定位。依Miller等的進(jìn)針?lè)椒?取側(cè)塊之外上象限中點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn),用直徑3.2mm的球形鉆頭磨去骨皮質(zhì)直至松質(zhì)骨。利用Axis內(nèi)固定系統(tǒng)之絲錐從此處旋轉(zhuǎn)輕輕推入,注意鉆入的上下及內(nèi)外傾斜角度。橫切面上頸椎所有絲錐進(jìn)入方向其頭端均向內(nèi)偏斜45°~50°,C7傾斜33°~40°;矢狀面上絲錐與C5椎體后側(cè)面垂直,與C3、C4成絲錐頭端向頭側(cè)傾斜約10°,C6、C7向尾側(cè)傾斜為10°。進(jìn)深約2.0~2.5cm。注意進(jìn)入時(shí)尋找松質(zhì)骨區(qū)的“軟區(qū)”,若遇較大的阻力區(qū),則要改變方向,盡量順“軟區(qū)”前進(jìn)。我們發(fā)現(xiàn),手術(shù)中大部分進(jìn)入的橫切面傾斜角度不是偏大,而是偏小。用圓頭探子測(cè)量椎弓根通道的深度及進(jìn)入的方向,選取相同長(zhǎng)度的Axis螺釘,在事先放置好預(yù)彎成前凸?fàn)畹腁xis鋼板后置入,此時(shí)要慢且把握好進(jìn)釘方向,第一、二枚螺釘不要擰緊,在同側(cè)所有螺釘擰入后再逐次擰緊各螺釘。事先應(yīng)制作植骨床并植入植骨粒。螺釘直徑3.5或4.0mm;長(zhǎng)度24、26、28或30mm,以便靈活選用。兩側(cè)鋼板螺釘固定好后利用C形臂X線機(jī)雙斜位透視或拍片,觀察螺釘置入情況,若不好則要重新置釘。3手術(shù)效果及隨訪情況手術(shù)中共置入314枚螺釘,有21枚螺釘在置釘后感覺(jué)松動(dòng),原因有側(cè)塊及椎弓根破裂、螺釘方向不正確及椎弓根通道多次置入而粗大;17枚螺釘在打椎弓根孔道時(shí)出血較多,5min內(nèi)約80~150ml,手術(shù)中予以及時(shí)止血、正確處理,效果良好。手術(shù)后5例患者原有神經(jīng)癥狀加重,其中4例經(jīng)過(guò)2個(gè)月~半年的恢復(fù)癥狀均明顯好轉(zhuǎn),1例因本身重度的脊髓型頸椎病,神經(jīng)癥狀恢復(fù)無(wú)進(jìn)展;3例頸椎手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏,經(jīng)積極處理痊愈;4例患者手術(shù)后出現(xiàn)頸肩部酸脹不適,時(shí)間最長(zhǎng)持續(xù)9個(gè)月,1例伴肩周炎。對(duì)69例患者行3個(gè)月~3年的隨訪,經(jīng)X線及CT檢查評(píng)估,結(jié)果有49例患者固定良好,并已達(dá)骨性融合,6例患者局部骨性愈合,其余14例因手術(shù)時(shí)間離最后隨訪時(shí)間較短(少于6個(gè)月)尚未愈合,未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)現(xiàn)象。2例患者手術(shù)2年后出現(xiàn)固定椎上一椎節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象,予以二次前路手術(shù)固定。4討論4.1術(shù)中并發(fā)癥的處理原則4.1.1椎弓根螺釘穿破①側(cè)塊及椎弓根骨折:側(cè)塊骨折破裂較常見(jiàn),主要是開口及制作椎弓根通道時(shí),由于椎弓根外側(cè)傾斜角度較大,側(cè)塊骨皮質(zhì)受矯正力較大而導(dǎo)致破裂;椎弓根骨折較少見(jiàn),常見(jiàn)于椎弓根較細(xì)而操作粗暴者。此時(shí)應(yīng)切除椎板,顯露椎弓根內(nèi)側(cè)及上下緣,直視下開孔道及置釘。②螺釘穿破椎弓根:與腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)一樣,螺釘在置釘后有松動(dòng)不牢靠的問(wèn)題,原因可能是螺釘孔道穿破了椎弓根,螺釘位于椎弓根之外,或者是孔道多次校正后變得粗大。Abumi等發(fā)現(xiàn)183個(gè)椎弓根螺釘置入有11例穿破椎弓根。我們的經(jīng)驗(yàn)表明,外側(cè)壁穿破機(jī)會(huì)最多,其次是上側(cè)壁和下側(cè)壁,這與Paniabi等及吳戰(zhàn)勇等臨床發(fā)現(xiàn)相符合,主要是因?yàn)橹冕敃r(shí)螺釘?shù)耐鈨A角度受到兩側(cè)軟組織的阻擋所致,使其角度容易偏小,螺釘容易向外偏斜。此時(shí)要行C形臂X線機(jī)正、側(cè)、斜位透視以確定椎弓根孔道的正確性,并重新確定進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较?選用較前一釘略粗一號(hào)的螺釘置入。如果對(duì)是否進(jìn)入椎弓根仍沒(méi)有把握,則可將克氏針置入骨性通道的骨面一側(cè),再套入絲錐重新建立通道,或者切除同一側(cè)部分椎板顯露其椎弓根,用神經(jīng)剝離器肉眼下探查其走向,依此確定椎弓根孔道走向而置釘。手術(shù)中根據(jù)個(gè)體情況及手術(shù)前所測(cè)數(shù)據(jù)仔細(xì)操作,掌握好進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较蚴菧p少椎弓根破壞的關(guān)鍵。本組69例手術(shù)314枚螺釘中,6例穿破上側(cè)壁,3例穿破下側(cè)壁。CT掃描顯示12枚螺釘穿破椎弓根外側(cè)皮質(zhì),7枚螺釘穿破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì),但未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)及對(duì)其周圍神經(jīng)根及椎動(dòng)脈的實(shí)質(zhì)性損害的情況,且臨床上也沒(méi)有表現(xiàn)出神經(jīng)血管癥狀,其原因可能是神經(jīng)血管遇到螺釘后出現(xiàn)逃逸現(xiàn)象,或者是螺釘本身雖穿破骨皮質(zhì),但偏離較小,神經(jīng)血管組織未受直接損傷;如果螺釘穿出椎弓根而進(jìn)入椎間孔或橫突孔,那神經(jīng)血管損傷的機(jī)會(huì)則大大增加。③椎弓根通道因多次置入而粗大:更換粗一號(hào)的螺釘或孔道中植入一些松質(zhì)骨骨屑。4.1.2新開孔道成網(wǎng)檢查出血原因一是椎弓根孔道內(nèi)或椎體內(nèi)大的靜脈竇或血管出血;二是穿破了椎弓根而傷及了其外側(cè)橫突孔內(nèi)的椎靜脈。此時(shí)用骨蠟封住椎弓根開口,或用一螺釘快速擰入孔道進(jìn)行止血,血止后進(jìn)行下一步操作。若二次探查并重新開孔仍有偏差并大量出血者則應(yīng)打開其椎板顯露椎弓根,觀察進(jìn)針?lè)较蚴欠裾_,若正確則最后依其固定;若不正確則重新開孔道置入螺釘。我們11枚釘在打椎弓根孔道時(shí)出血較多,多為涌血,為暗紅色,未見(jiàn)噴射性出血。隨著我們手術(shù)操作的不斷熟練,出血量也在不斷地減少,目前我們的出血量可控制在200~400mm之間。4.2經(jīng)損傷現(xiàn)象我們沒(méi)有條件進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)功能