九部診脈法論治中醫(yī)臨床

作者應(yīng)首先診斷脈象病，然后與患者解釋相關(guān)，并積累一定的脈象檢查經(jīng)驗(yàn)。但臨床發(fā)現(xiàn),寸關(guān)尺三部對病位的確定尚有不足之處,即不能包含身體全部。查閱所學(xué)脈書或脈論中,均以寸關(guān)尺三部診脈識(shí)病,偶有提及魚際脈者,亦未見詳論。寸上脈及尺下脈,是寸口脈的上下延伸,為筆者臨診時(shí)發(fā)現(xiàn),經(jīng)臨床反復(fù)驗(yàn)證比較,以其異常脈象能較準(zhǔn)確反映頭頸及雙下肢的病變,并為臨床提供了可靠的病因病機(jī)和辨證依據(jù),使脈診在寸口脈的基礎(chǔ)上更能較全面地反映全身情況,較完善地反映脈診與人體從頭至足的對應(yīng)關(guān)系,并對臨床有較實(shí)用的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)總結(jié)分述如下。1脈診1.1不同病因病機(jī)及脈象沉硬寸上一部為在魚際部所診脈象,相當(dāng)于一個(gè)寸脈長度,其所診異常脈象,為頭部的癥狀表現(xiàn),脈象所在的位置與頭部癥狀的部位也基本是相對應(yīng)的,并基本符合左脈候頭左半部,右脈候頭右半部,也有極少數(shù)人出現(xiàn)右頭部癥狀表現(xiàn)在左脈者,左頭部癥狀表現(xiàn)在右脈者。以大小魚際相接處為基線,向大魚際側(cè)由內(nèi)向外與額部中線由內(nèi)向外即由額至顳至枕逐一相對應(yīng),可較準(zhǔn)確地確定病位。脈的長短與病痛范圍有關(guān),通常以前額部位始向上向后與脈的長短相對應(yīng),脈位長則病位長,脈位短則病變范圍亦小。脈象趨浮緩則病程短,脈象趨沉硬則病程長,但所見脈象亦應(yīng)與其他各部位脈象互參,進(jìn)行整體辨證治療。常見以下脈象:弦以沉弦、弦細(xì)、弦為主,沉弦多見于病程長的實(shí)證患者,弦細(xì)則以虛證或虛實(shí)夾雜多見,病程長短不一,弦則見于二者之間,以肝郁氣滯、寒邪外束、清陽不升等所致血脈不暢為病因病機(jī),以頭痛、頭沉、耳鳴為主證?；愿』?、短滑多見,診之如泉水上涌之感或如皮下摸珠,多為肝陽上亢、火邪上擾、風(fēng)熱上犯而致血脈郁熱,以頭暈、頭昏為主證。澀以弦澀、細(xì)澀為多見,總的病機(jī)為血脈瘀滯,瘀血阻絡(luò),以頭部刺痛、隱痛、悶痛時(shí)作為主證。短硬,此脈診之似有一小塊狀物貼于大魚際根部,是在診一腦膠質(zhì)瘤病人時(shí)發(fā)現(xiàn),此患者為2次伽馬刀治療后復(fù)發(fā),癲癇頻作,服用苯妥英鈉維持,辨證為痰瘀互結(jié),痹阻腦脈。治療3個(gè)月后已停用苯妥英鈉,5個(gè)月后病人所有臨床癥狀消失,而短硬脈亦消失,復(fù)查CT與治療前比較腫塊明顯縮小,后在北京天壇醫(yī)院復(fù)診難以確定是瘢痕還是腫瘤,目前已堅(jiān)持服藥治療2年余,無任何不適癥狀。以上為臨床常見之脈象,但也有有脈而無癥狀,為病未發(fā)作或病輕無表現(xiàn);或有癥狀而無寸上脈反映,表現(xiàn)在其他脈位者,如頭痛可見左寸脈沉弦或左關(guān)脈弦澀或右寸脈弦者,臨證又當(dāng)細(xì)辨之;亦有脈象時(shí)隱時(shí)現(xiàn),則表現(xiàn)為癥狀時(shí)作時(shí)止者,亦應(yīng)引起注意。1.2不同途徑同虛無病不同病所寸上二部為在腕橫紋所診脈象,即寸脈與魚際脈間所診脈象。內(nèi)上部位診得脈象多為鼻咽部的病理變化,以咽部癥狀多見,中外部位所診脈象多為頸項(xiàng)癥狀,且符合左脈以候左側(cè)病變,右脈以候右側(cè)病變的規(guī)律。內(nèi)上部位以短滑、短弦、短澀為常見,表現(xiàn)為咽痛、咽干、咽部異物感,亦有見鼻部癥狀而見鼻塞、鼻腫痛等癥者,多為肝郁氣滯、火邪上擾、風(fēng)熱內(nèi)郁、津傷血脈郁澀所致。中外部位以弦、弦澀、細(xì)弱、浮滑為主,表現(xiàn)為頸項(xiàng)疲勞、酸沉、酸痛、轉(zhuǎn)側(cè)不適,頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)有聲響等,多為寒邪外客、血脈瘀滯、氣虛血運(yùn)不暢、清陽不升、熱邪上擾所致。寸上脈指以上兩部脈象。臨床體會(huì)以不出現(xiàn)為正常,見之則多為病理變化,且由其他臟腑病變影響者多見。1.3“心熱”上證分為寸脈本病、他脈影響致病兩部分。左寸脈主左胸背、主心。虛證見之沉弱、沉細(xì)、脈不及本位,為心之氣陰(血)虧虛,見氣短、心慌,活動(dòng)后明顯、心煩、夜寐不安等。實(shí)證見之弦、滑、澀,為氣滯、心火、血瘀,以胸悶、壓抑感、心煩、夜難入寐、多夢、左胸痛等。虛實(shí)夾雜以浮滑、細(xì)澀、弦細(xì)多見,為心陰不足,虛火內(nèi)生,氣虛血瘀,氣虛氣滯,有心煩懊惱、多夢易醒、氣短乏力、胸痛、胸悶沉墜感等。左寸外診之見弦、弦緊、澀,為風(fēng)寒外襲,血脈不暢,以左后肩背沉緊、遇寒加重、疼痛等。臨床觀察,亦見于胸痛徹背的心病患者。他脈影響:以左關(guān)脈影響者居多,即肝郁化火,木火擾心;肝氣郁滯,心氣不調(diào);肝脈瘀阻,心脈不暢等,左關(guān)脈見滑、浮滑、弦、弦澀、細(xì)澀而左寸脈相應(yīng)見滑、沉、弦、澀等。其他以右寸緩滑膩滯屬痰濁壅肺、肺熱內(nèi)盛,肺氣虛影響及心,出現(xiàn)左寸滑、弦、澀等。左尺弱腎陰不足,腎水不能上濟(jì)心火見左寸滑。右關(guān)浮滑,脾失健運(yùn)。心脾兩虛見左寸弦細(xì)、細(xì)弱等。由此觀之,脈相同則癥相同,但病因不同,治法亦有差異,所謂同病異治。右寸脈主右胸肩背、主肺。虛證見之沉弱,脈不及本位,為肺氣虛,見氣短、自汗等。實(shí)證見浮弦、浮緊、滑、緩膩等,為外感風(fēng)寒,肺熱內(nèi)盛,痰濁壅肺,肺失宣發(fā),見惡寒、無汗、咳黃痰或白黏痰等相關(guān)癥狀。右寸外診之見弦、弦緊、弦澀,為后肩背受寒,血脈瘀滯,證見后肩背畏寒、酸沉、疼痛不適等。他脈影響:以右關(guān)滑、弦弱屬脾胃虛弱,中氣不運(yùn)而致清氣不升,土不生金,見右寸脈沉或浮,亦見弦細(xì)。左關(guān)滑以肝火犯肺出現(xiàn)右寸滑。左寸沉弦澀以心陽不振、心血瘀阻、百脈不暢致肺失宣肅出現(xiàn)右寸弦,此多見于久病者,由心及肺。1.4上回采動(dòng)脈與病為寸脈與關(guān)脈間所診脈象,與人體橫膈部位相對應(yīng)。左寸關(guān)間脈為肝脈及心脈通路的相接處,多由肝病影響及心時(shí)出現(xiàn),以劍突下癥狀多見,脈見短滑、短澀、短弦,以肝火內(nèi)郁不得疏泄,或氣郁不得升發(fā),脈絡(luò)瘀滯,氣滯脈絡(luò)不暢多見,癥狀心下堵塞感,局部隱痛或偶有刺痛、局部沉悶、善太息等。右寸關(guān)間脈為上脘部相當(dāng)于食道下段胃底賁門處。為中氣升降的樞紐,脈見浮滑、沉弱、緩澀,以胃氣不降郁閉、清陽不升、中氣下陷,表現(xiàn)為胃口痞塞、噯氣或沉墜感,但臨床亦見胃鏡查為幽門胃竇部病變而表現(xiàn)為此脈位者,中醫(yī)仍按此脈位辨證而獲效。1.5胃不和則臥不安相當(dāng)于上腹及兩脅肋以及相對應(yīng)的后背部。左關(guān)候肝膽及左脅肋,以本脈病為主,即左關(guān)病脈影響他脈者多,他脈影響左關(guān)脈者少,此又為臨診以調(diào)肝為第一大法的根據(jù)。虛者以沉弱、弦細(xì)為主,以肝陰血不足為常見,見眼干、視物疲勞、虛煩少寐等;實(shí)證以滑、弦、澀為多見,肝火內(nèi)盛,肝氣郁滯,血脈凝澀,見口苦口干,眼干眼脹,兩脅肋脹滿,沉墜感,善太息,脅肋隱痛、刺痛偶作等。虛實(shí)夾雜多為復(fù)合脈,為浮滑、澀(可見沉細(xì)澀、細(xì)澀、浮細(xì)澀、弦澀),為陰不斂陽,肝陽上亢,氣滯血瘀,血虛血瘀,脈絡(luò)瘀滯表現(xiàn)。右關(guān)候脾胃。本脈主病,虛證見沉弱,滑而無力,為脾胃虛弱,運(yùn)化乏力,見食欲不振,食后脹,四肢乏力,實(shí)證見柔緩中點(diǎn)澀,為濕濁中阻,胃脈瘀滯,見口中黏膩,胃中嘈雜不適,不思飲食,不饑不飽?；瑸槲钢蟹e熱,消谷善饑;弦中微滑,為氣滯郁熱,見食滯不消,胃脘飽脹;細(xì)而無力為胃陰不足,脾氣虛弱,證見饑不欲食,口干欲飲;弦緊為寒邪客胃,中陽不振,見胃寒畏涼,疼痛遇寒涼加重,弦細(xì)緊為脾胃虛寒,畏寒肢冷,胃脘隱痛;弦澀為瘀血內(nèi)停,證見胃脘刺痛。他脈影響:以雙關(guān)脈弦或雙關(guān)滑,為肝木克脾土或肝胃郁熱,見兩脅脹滿,食欲不振,胃脘飽脹,噯氣,口中酸苦常見。關(guān)脈所主后背疾病少見。1.6單獨(dú)出現(xiàn)的類型為關(guān)脈與尺脈間所診脈象。左為左脅肋下,右為腸胃相接處即幽門部。左部以弦、弦澀、滑、緩滯常見,多與左關(guān)脈相連,亦可單獨(dú)出現(xiàn),單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)似與升結(jié)腸或結(jié)腸肝曲部有關(guān)。為氣滯、血瘀經(jīng)脈不暢,濕熱下注,肝火內(nèi)郁,濕濁內(nèi)蘊(yùn),郁遏氣機(jī),證見左脅肋下沉墜、脹滿、疼痛以及難以名狀的不適等。右部以短滑、弦細(xì)緊、短澀為主,為胃氣郁閉不降、氣滯、寒凝、血瘀,見食后腹脹、胃脘脹滿、畏寒、隱痛,若與尺部脈相連,多與腸胃有關(guān),若不相接續(xù),則單為幽門處病變。1.7外見異常脈象左為少腹,右為腰背。左脈本病,所示所主為少腹病變,與相應(yīng)部位臟器有關(guān),如腸、膀胱、婦科疾患,并主腎陰。虛證見沉弱,多為腎陰虛,證見腰酸軟;實(shí)證見滑、弦、弦細(xì)緊、澀、弦細(xì)澀,短滑、短澀,為下焦?jié)駸?氣滯寒凝,血瘀脈阻,郁熱,瘀血內(nèi)停,證見小腹脹滿、畏寒、疼痛、小便淋澀、痛經(jīng)、睪丸墜脹等。左尺外診弦脈亦見腰背痛者。另外,對妊娠婦女,左尺脈在除外病變的情況下,若出現(xiàn)異常脈象,可考慮男孩可能性大,臨床所見真滑脈者少,以細(xì)澀、弦細(xì)、短滑、沉弱多見,且左右尺脈比較,以無癥狀的異常脈象為確定妊娠的依據(jù),準(zhǔn)確率達(dá)80%左右。他脈影響:肝火下泄,肝經(jīng)濕熱下注可見左關(guān)尺俱滑,氣滯血瘀,關(guān)尺弦澀,腸胃氣滯或虛寒見右關(guān)左尺俱弦。右尺脈以腰背為主,兼及大腸、直腸,妊娠主生女。虛證為沉弱,見于腎陽虛,以腰膝酸軟,畏寒肢冷,實(shí)證若右尺脈單見弦、弦緊、短澀、短滑、短弦多為腰肌、腰椎病變,且右尺脈的脈位長度與腰椎五椎體基本相對應(yīng),通過脈診可基本確定是第幾腰椎的病變,多為寒邪外客,扭傷而致血脈瘀滯不暢,證見腰痛,畏寒,酸沉不適,依脈的浮、沉、長、短,可確定病之新久輕重和病變范圍,亦有少數(shù)病人如椎間盤突出而右尺脈正常者,又當(dāng)結(jié)合問診辨之。若單見緩,緩膩,上小下大,弦大,均為腸道疾患,與大便相應(yīng),見黏滯不爽,先干后稀,大便干燥、便溏等。他脈影響:以胃腸病變相互影響多見,右關(guān)尺脈相通延續(xù),以關(guān)尺弦、關(guān)弦尺緩、關(guān)滑尺緩、關(guān)滑尺滑多見,以氣滯、濕阻、濕熱、脾虛濕邪下滲常見。偶見右寸滑右尺滑為肺熱下移大腸,或右寸沉右尺滑為氣陷于下見大便干或大便不干但排便困難的氣虛推動(dòng)無力癥,或乏力大便次數(shù)多等癥。1.8根據(jù)脈象標(biāo)準(zhǔn)判斷病變部位和范圍尺下脈指尺下一部和尺下二部。尺下一部是指以尺脈為一個(gè)脈位長度,向下延伸一個(gè)脈位長度所診脈象。為下肢膝以上的對應(yīng)部位,若細(xì)辨之,可較準(zhǔn)確地確定病變的部位、范圍。且基本符合左脈候左下肢、右脈候右下肢的規(guī)律。常見以下脈象:弦,為寒邪外襲,血脈不暢,證見下肢沉重,遇寒加重或疼痛。緩滑、緩弦、短滑,為濕邪下注或寒濕外侵或血脈郁閉,經(jīng)氣不暢,表現(xiàn)為酸沉不適、沉重、乏力,可見于雙下肢,一側(cè)下肢或下肢的某一部位。臨診亦偶見左手脈示右下肢病變,右脈示左下肢病變,但脈象所示病因病機(jī)是相同的。1.9依脈象各不同由尺下一部再向下一個(gè)尺脈脈位長度為膝至足的范圍,除見尺下一部所示脈象外,尚可見局部短澀、短細(xì)緊,多見于膝、足踝病變,表現(xiàn)刺痛、脹痛,為瘀血痹阻,見于外傷或扭傷史者。有些病人脈象雖有異常,但并無癥狀,追問病史,多既往有扭傷、外傷或疼痛史。以上為筆者臨診經(jīng)大量病例反復(fù)驗(yàn)證所得,涉及內(nèi)外婦兒等各種疑難雜癥,總結(jié)出了“病雖千差萬別,但萬變不離其脈”的觀點(diǎn),并獲得了滿意的治療效果。前所述諸脈均為橈動(dòng)脈,曾遇一男性72歲患者,診不到寸口脈及反關(guān)脈,但可診得尺動(dòng)脈,以上述診脈法對應(yīng)相關(guān)部位,依脈象表現(xiàn)向患者描述其自身癥狀,與患者自述癥狀也基本相符,并依脈象進(jìn)行辨證施治而獲效。此患者為糖尿病并糖尿病足、雙下肢動(dòng)脈血栓、動(dòng)脈炎,錄于此供參考。2人體臟器血?dú)獠±碜兓癁榫挪棵}診同身胚筆者認(rèn)為,九部診脈法,較全面地概括了人體從頭至足的對應(yīng)部位,基本反映了人體臟腑氣血陰陽的生理病理變化,故又稱之為“九部脈診同身寸”。脈診以復(fù)合脈多見,臟腑間相互影響、相生相克,病因病機(jī)復(fù)雜多變,脈象亦隨之而發(fā)生變化,新病及輕癥脈象變化快,久病及重癥,脈象變化較緩,治需謹(jǐn)守病機(jī)。2.1立治大與治之先治通過脈診,可較清楚地反映病之輕重新久,病因病機(jī),指導(dǎo)確立治療大法及治之先后緩急,處方藥味的多寡和用量的大小。并隨脈證的變化,治法隨之變換,出入加減,可引導(dǎo)醫(yī)生正確地處方施治,并從根本上起到“同病異治”、“異病同治”的指導(dǎo)作用。2.2守方及隨癥疊加治療諸病以脈平為期,不以癥狀消失為治愈,此又為脈診最顯著的特點(diǎn),非問診可比,又為守方及隨癥加減提供了可靠的指導(dǎo)作用。臨床觀察,隨著癥狀的好轉(zhuǎn)消失,脈象亦逐漸變得和緩。久病者脈象多由沉取開始變和緩,然后中取浮取。也有癥狀先于脈象好轉(zhuǎn)消失,則應(yīng)繼續(xù)服藥至脈象正常,否則癥狀易于反復(fù)。筆者經(jīng)驗(yàn)應(yīng)以脈象正常、癥狀消失為中醫(yī)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。2.3中醫(yī)藏象理論指導(dǎo)通過脈診可以較清楚地反映病因病機(jī),為臨床消除致病因素提供證據(jù),而除了藥物治療