中醫(yī)辨治咳喘

臨床癥狀應(yīng)強調(diào)中醫(yī)特色和個體化診斷和治療，注意舌診、脈診和癥狀的識別，結(jié)合病脈診法和辯證法，將病脈診法與微觀辨證相結(jié)合，將傳統(tǒng)藥物與現(xiàn)代研究相結(jié)合，注重預(yù)防和健康咨詢。治病識證,靈活變法用藥,提高治療咳嗽、哮喘等頑急疾患的療效。1有感冒感冒案肖××,男,7歲,學(xué)生。初診:以咳喘4天于2007年3月17日就診。4天前患兒被母親批評后,外出受涼,隨即出現(xiàn)咳嗽、喘憋、胸悶、鼻塞,喉間哮鳴,于市中心醫(yī)院靜滴病毒唑及頭孢類抗生素1天,口服氨茶堿,病情未見減輕。今日來我院門診就診,仍咳喘,憋悶、喉中哮鳴、鼻塞、呼氣困難、氣出稍舒,煩躁,易激惹,舌紅苔白厚膩剝脫,脈弦有力?，F(xiàn)癥:咳喘伴憋悶、喉中哮鳴、鼻塞、呼氣困難、氣出稍舒,煩躁,易激惹。查體:T36.5℃,P102次/分,R39次/分,W24KG。神志清,精神可。咽紅,扁桃體無腫大,心音有力,律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,呼吸急促,三凹征(+),雙肺呼吸音粗,滿布哮鳴音。腹軟,無壓痛,肝脾肋下未及。脊柱四肢未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:生理反射存在,病理反射未引出。舌紅苔白厚膩剝脫,脈弦有力。實驗室檢查:血常規(guī):WBC6.2×109/l,RBC4.98×1012/l,L67.9%;血生化:Cr36.6umol/l,UA169umol/l,LDH362u/l,a-LDH260u/l,CK54u/l,CK-MB17u/l。既往患兒有濕疹病史,素有“支氣管哮喘“病史,5歲起咳嗽喘憋反復(fù)發(fā)作每月1次,常因情緒激動緊張誘發(fā)。中醫(yī)診斷:哮喘;證型:肺失肅降,氣壅痰擊;西醫(yī)診斷:支氣管哮喘。治則治法:降氣平肝,宣肺祛痰。方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減,處方:懷牛膝15g,元參12g,白芍12g,天冬9g,桂枝6g,桔梗6g,枳實6g,全瓜蔞9g,石菖蒲6g,清半夏6g,炙麻黃3g。水煎服,日1劑,共4劑。囑避免過敏原接觸,注意情志調(diào)暢、起居有節(jié)。復(fù)診(2007年3月21日):咳止喘解,偶感胸悶、喉中無哮鳴、鼻暢。易激惹哭鬧,舌紅苔白厚膩,苔剝脫范圍減輕,脈弦有力。PE:T36.2℃,P90次/分,R29次/分,W32KG。咽紅,扁桃體無腫大。心音有力,律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕羅音?，F(xiàn)患兒氣降、壅緩、痰化、肺肅,哮喘平。脾虛肝郁痰伏仍在。故閻教授治以培土疏木,理氣化痰。方選逍遙散加減。處方:柴胡6g,白芍15g,生白術(shù)12g,當(dāng)歸9g,清半夏6g,茯苓12g,枳實6g,白蒺藜6g,生石斛9g。水煎服,日1劑,共6劑。按《素問·至真要大論》曰:“諸氣賁郁,皆屬于肺。賁郁者,氣滿于胸中也?！薄百S郁者,氣滿于上而呼吸迫促?！薄蹲C治匯補·哮病》曰:“哮即痰喘之久而常發(fā)者,因內(nèi)有壅塞之氣,外有非時之感,膈有膠固之痰,三者相合,閉拒氣道,搏擊有聲,發(fā)為哮病。”內(nèi)有壅塞之氣、素有痰濕之體是發(fā)病的基礎(chǔ),風(fēng)寒在表,肺失宣發(fā)、肅降無權(quán)是條件,終致壅塞之氣賁郁于上,痰隨氣升,搏擊氣道,哮喘發(fā)作。生理情況下,肝主升發(fā)疏泄,疏達氣機,發(fā)泄壅滯。因而,“氣不周流之關(guān)鍵,在于肝氣不疏。”該患者,哮喘急性發(fā)作前,肝郁氣機壅遏,脾虛痰飲蘊伏,發(fā)作時,一觸新邪,肺失宣發(fā),肅降不力,壅遏之肝氣無制,勢必疏泄太過,氣逆痰泛,搏擊于氣道發(fā)作哮喘。病為肺失肅降,氣逆痰擊,治以降氣平肝,宣肺祛痰,取法張錫純鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯,方源自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,張氏創(chuàng)此方主要用于肝陰不足,肝陽偏亢,氣血逆亂諸癥,其脈多弦張,后世多用于陰虛陽亢,水不涵木所致諸癥。臨床多用于因暴怒傷肝或憂思日久、肝郁化火等引起肝風(fēng)內(nèi)動的不同病癥?！胺街兄赜门Ｏヒ砸滦?此為治標(biāo)之主藥”;“芍藥以鎮(zhèn)熄肝風(fēng)”;“玄參、天冬以清肺氣,肺中清肅之氣下行,自能鎮(zhèn)制肝木”;配合桂枝“平?jīng)_降逆”;枳實、全瓜蔞、清半夏,理氣化痰;稍佐炙麻黃、桔梗、石菖蒲輕宣肺氣。由此,氣降、壅解、痰化、肺肅,則哮喘可平。《內(nèi)經(jīng)》告訴我們“病為本,工為標(biāo),標(biāo)本不得,邪氣不服”,好的診治效果的取得,需要患者及其家長的配合,哮喘患者家長需要掌握患兒的生活調(diào)護。2懸位體狀“習(xí)”me袁×,女,6歲。初診:因咳嗽陣發(fā)15天而就診。患兒15天前空腹登山游玩、進食冷飲后,出現(xiàn)咳嗽,夜臥重,晨起呼喊及活動后加重,于市醫(yī)院靜滴頭孢類抗生素7天,口服利咽止咳藥物,病情未見減輕。今日來我院門診就診,仍咳嗽,夜臥重,晨起呼喊及活動后加重,咳久嘔吐少量痰涎,乏力汗多,咽中異物感,寐多鼾聲,納差,便軟。查體:咽淡紅,扁桃體無腫大,懸雍垂松弛、細長,垂至舌根,心音有力,律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,呼吸平穩(wěn),雙肺聽診未聞及干濕羅音。腹軟,無壓痛,肝脾肋下未及。脊柱四肢未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:生理反射存在,病理反射未引出。舌質(zhì)淡紅苔薄白,脈細無力。既往患兒有反復(fù)腹瀉病史。中醫(yī)診斷:(1)咳嗽,(2)懸雍垂垂倒;證屬脾氣虛不舉,濕濁結(jié)滯懸雍。治法:升補中氣,醒濕化濁。方選補中益氣湯。處方:黃芪15g,升麻12g,人參6g,蒼白術(shù)各9g,桔梗6g,半夏6g,烏梅炭3g,炙甘草3g。水煎服,日一劑,共6劑。囑戒除腥濁發(fā)物、刺激性食物,注意口腔衛(wèi)生。復(fù)診:咳嗽緩解,咽中異物感減輕,睡眠佳無鼾聲,舌質(zhì)淡紅苔白粘濁,脈細。眠佳,納增,大便成形。查體:咽淡紅,扁桃體無腫大,懸雍垂較初診時縮短2/3以上。心音有力,律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。呼吸平穩(wěn),雙肺聽診未聞及干濕羅音。舌質(zhì)淡紅苔薄白,脈細。閻教授分析認為脾氣漸健中氣漸升,濕濁祛結(jié)滯散懸雍縮,上方加神曲6g,繼服5劑。按懸雍垂過長癥(enlongateduvula)是由于鼻竇、鼻咽、口咽、扁桃體慢性炎癥刺激,導(dǎo)致懸雍垂發(fā)炎,使其肌肉組織變性,粘膜水腫向下伸展,引起懸雍垂變細和增長。此外,發(fā)育異常也為病因之一。正常的懸雍垂與舌面不接觸,如與舌面接觸且有癥狀者,稱之為懸雍垂過長癥。宜治療鼻咽及咽部慢性炎癥,戒除煙酒及刺激性食物,注意口腔衛(wèi)生。癥狀明顯者可部分切除懸雍垂,但不可切除過多,避免因過短影響軟腭功能。注意切口斜面向后,粘膜切緣要蓋住殘端縫合。咽部異物感為最常有癥狀,張大口做深吸氣時異物感可消失,閉口時又復(fù)現(xiàn)。有時可引起惡心、嘔吐,尤在進餐后和檢查咽喉部時更為明顯。有的病人平臥時容易發(fā)生咳嗽,說話有聲音的改變。檢查見懸雍垂松弛、細長,下端接觸舌面,軟腭舉起時也不離開,有時末端肥大呈球狀。中醫(yī)學(xué)認為,懸雍垂長,垂至舌根,咽中異物感,寐多鼾聲,稱為“懸雍腫”,《諸病源侯論》稱之為垂倒,傳統(tǒng)認為,多因熱毒上沖,氣滯血瘀或中氣不舉,濕濁結(jié)滯而成。本案則未拘于此,而是以病者乏力、懸雍垂淡紅松弛、細長、無力辨證為依據(jù),證為中氣不舉,濕濁結(jié)滯而成。補中益氣湯出自《脾胃論》,是金代名醫(yī)李東垣所創(chuàng)的升陽補氣的名方,是補氣升陽,甘溫除熱的代表方。該方用于治療飲食勞倦,損傷脾胃,以致脾胃氣虛,清陽下陷以及由氣虛而攝納不力所形成的癥候?；純河蟹磸?fù)腹瀉病史,脾胃受損,脾主肌肉四肢,脾虛則見肢體疲倦,神疲少力,脾胃氣虛,受納與運化不及,濕濁內(nèi)生,脾胃虛則中氣亦虛,中陽下陷,攝納不力,升舉無能,故有懸雍垂松弛、細長,脾胃氣虛,子盜母氣致肺氣虛,見咳嗽,患兒咳嗽,晨起呼喊及活動后加重,乏力汗多,納差,便軟,舌質(zhì)淡紅苔白濁,脈細無力,咽淡紅,懸雍垂松弛、細長,下垂等癥狀均表現(xiàn)此癥。“有是證則用是方”,故用補中益氣湯以升補中氣,