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文檔簡介

上海工傷更換輔助器具申請書尊敬的上海勞動保障局：我是一名工傷員工，因在工作中受傷，導致我需要更換輔助器具以便恢復工作能力和生活自理能力。我特此向貴局提交本申請書，希望能夠獲得相應的支持和幫助。一、個人基本信息姓名：XXX性別：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX工傷保險號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX二、工傷經(jīng)過及輔助器具需求我于XXXX年XX月XX日在工作中受傷，具體傷情為（詳細描述受傷情況）。經(jīng)過醫(yī)院診斷，我被確認為工傷員工，并獲得了相應的工傷認定證明。根據(jù)醫(yī)生的建議，我需要更換以下輔助器具以便恢復工作能力和生活自理能力：1.XXXX器具：（詳細描述器具名稱、型號、規(guī)格等）2.XXXX器具：（詳細描述器具名稱、型號、規(guī)格等）3.XXXX器具：（詳細描述器具名稱、型號、規(guī)格等）以上所列輔助器具是我恢復工作能力和生活自理能力所必需的，希望貴局能夠予以批準和支持。三、經(jīng)濟狀況說明由于工傷導致我無法正常工作，我目前處于休假狀態(tài)，沒有穩(wěn)定的收入來源。同時，治療和康復也需要一定的經(jīng)濟支持。我家庭的經(jīng)濟狀況較為困難，無法承擔輔助器具的費用。希望貴局能夠提供相應的經(jīng)濟援助，幫助我購買所需的輔助器具。四、其他申請材料1.工傷認定證明及復印件；2.醫(yī)院診斷證明及復印件；3.輔助器具購買報價單及復印件；4.個人身份證明（身份證復印件）；5.相關醫(yī)療費用發(fā)票及復印件；6.其他相關證明材料（如家庭經(jīng)濟困難證明等）。五、申請理由1.輔助器具對于我恢復工作能力和生活自理能力至關重要；2.我家庭經(jīng)濟狀況較為困難，無法承擔輔助器具的費用；3.我已經(jīng)提供了相關的工傷認定和醫(yī)療證明材料，證明我是一名合格的工傷員工。六、承諾和感謝如果我的申請獲得批準，我將嚴格按照貴局的要求購買輔助器具，并將其用于恢復工作能力和生活自理能力。在此，我向貴局表示最誠摯的感謝，感謝貴局對工傷員工的關心和支持。七、聯(lián)系方式如有需要進一步了解我的申請情況，您可以通過以下聯(lián)系方式與我取得聯(lián)系：聯(lián)系人姓名：XXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXX電子郵箱：XXXXXXXXX我期待著貴局的批準和幫助，希望能夠早日恢復工作能力

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