高血壓五項指標(biāo)的生理功能、分泌調(diào)節(jié)及臨床意義張家港市中醫(yī)醫(yī)院陳進(jìn)精品課件（一）：下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸：機(jī)體應(yīng)激時，通過HPA軸釋放促腎上皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，后者使垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），ACTH作用于腎上腺皮質(zhì)使其釋放糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素又反饋抑制下丘腦、垂體釋放肽類激素，以達(dá)到自穩(wěn)作用。HPA軸的紊亂會導(dǎo)致皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生等腎上腺疾病，引起繼發(fā)性高血壓。因此檢測HPA軸對繼發(fā)性高血壓的診斷有重要的意義。精品課件下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸精品課件1：促腎上腺皮質(zhì)激素：ACTH是脊椎動物腦垂體分泌的一種多肽類激素，它能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)的組織增生以及皮質(zhì)激素的生成和分泌。ACTH的生成和分泌受下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）的直接調(diào)控。分泌過盛的皮質(zhì)激素反過來也能影響垂體和下丘腦，減弱它們的活動。精品課件1：促腎上腺皮質(zhì)激素：

ACTH的分泌呈現(xiàn)日節(jié)律波動，入睡后ACTH分泌逐漸減少，午夜最低，隨后又逐漸增多，至覺醒起床前進(jìn)入分泌高峰，白天維持在較低水平，入睡時再減少。由于ACTH分泌的日節(jié)律波動，促糖皮質(zhì)激素的分泌也出現(xiàn)相應(yīng)的波動。ACTH分泌的這種日節(jié)律波動，是由下丘腦CRH節(jié)律性釋放所決定的。精品課件1：促腎上腺皮質(zhì)激素：ACTH增高可見于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、異位ACTH綜合征、庫欣病、Nelson綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、遺傳性腎上腺皮質(zhì)對ACTH不反應(yīng)綜合征、周期性ACTH、ADH分泌增多綜合征、其他（如手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、低血搪等均可使ACTH分泌增多）。ACTH降低可見于垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌、單純性ACTH缺乏綜合征、醫(yī)源性ACTH減少等。精品課件1：促腎上腺皮質(zhì)激素：ACTH檢測的臨床意義鑒別皮質(zhì)醇增多癥，判斷下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸功能狀態(tài)①腎上腺皮質(zhì)腫瘤患者血皮質(zhì)醇增高，而血ACTH水平極低；②垂體依賴性皮質(zhì)醇增多癥，ACTH常輕度升高；③異位ACTH綜合征：ACTH含量明顯增高，見于惡性腫瘤；④還可作為異位ACTH腫瘤手術(shù)、放療、藥物治療的療效觀察、病情轉(zhuǎn)歸以及復(fù)發(fā)的指標(biāo)。鑒別腎上腺皮質(zhì)功能不全①原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低和先天性腎上腺皮質(zhì)增生，ACTH含量增高；②下丘腦或腺垂體功能減低所致繼發(fā)性腎上腺功能不全，則ACTH含量下降。精品課件2：皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇，也可稱為“氫化可的松”，是腎上腺在應(yīng)激反應(yīng)里產(chǎn)生的一種糖皮質(zhì)激素。它的生理功能包括調(diào)節(jié)碳水化合物的代謝和電解質(zhì)和水的分布。同時，皮質(zhì)醇還有免疫抑制和抗炎的作用。在正常人體內(nèi)，皮質(zhì)醇的分泌最終是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)來控制的。應(yīng)激（例如：受傷、禁食、手術(shù)、考試等）促使下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)素釋放激素（CRH）。CRH與垂體前葉的受體結(jié)合，刺激促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)的釋放，ACTH作用于腎上腺皮質(zhì)，增加皮質(zhì)醇的合成和分泌。皮質(zhì)醇通過血流可以作用于下丘腦和垂體，對CRH和ACTH的分泌起負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，同時作用于靶組織發(fā)揮生理作用。整個調(diào)節(jié)系統(tǒng)是一個封閉的環(huán)。精品課件2：皮質(zhì)醇血液中皮質(zhì)醇水平晝夜變化，最高水平出現(xiàn)在早晨，最低水平出現(xiàn)在午夜或者入睡后的3-5小時。晝夜更替的信息由視網(wǎng)膜傳遞給下丘腦的視交叉上核。但是，新生兒卻沒有這種晝夜的變化，而在出生后的2個星期到9個月之間開始這種晝夜變化。精品課件2：皮質(zhì)醇血清皮質(zhì)醇水平的變化通常和不正常的ACTH水平，抑郁，心里應(yīng)激相關(guān)，同時也包括一些應(yīng)激因素如低血糖，疾病，發(fā)熱，創(chuàng)傷，手術(shù)，疼痛，強(qiáng)體力活動，極端溫度。懷孕和雌激素治療可以顯著的提高皮質(zhì)醇的水平，其他一些刺激例如嚴(yán)重的應(yīng)激也會增加皮質(zhì)醇的分泌。精品課件2：皮質(zhì)醇

皮質(zhì)醇增高見于：①妊娠、口服雌激素或避孕藥者可因皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白結(jié)合力增加而至皮質(zhì)醇增高。②功能性腎上腺疾病、庫欣綜合征患者，血皮質(zhì)醇明顯升高，晝夜節(jié)律消失，下午和晚上無明顯降低。③以為ACTH腫瘤患者垂體前葉功能亢進(jìn)時，血皮質(zhì)醇升高。④各種應(yīng)激狀態(tài)，如創(chuàng)傷，手術(shù)，寒冷，心肌梗塞可暫時升高。皮質(zhì)醇降低見于：①原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，如阿狄森病、腎上腺結(jié)核、腎上腺切除。②垂體前葉功能低下等。檢測皮質(zhì)醇，可以直接檢測腎上腺的功能狀態(tài)，同時可以間接觀察垂體的功能狀態(tài)。精品課件3：ACTH、皮質(zhì)醇節(jié)律變化ACTH和皮質(zhì)醇的分泌均呈現(xiàn)日節(jié)律波動，入睡后ACTH和皮質(zhì)醇分泌逐漸減少，午夜最低，隨后又逐漸增多，至覺醒起床前進(jìn)入分泌高峰，白天維持在較低水平，入睡時再減少。ACTH和皮質(zhì)醇的節(jié)律異常提示機(jī)體腎上腺或垂體發(fā)生病變。①庫欣氏?。捍贵wACTH分泌過多伴腎上腺皮質(zhì)增生。②異位ACTH綜合征：垂體以外腫瘤分泌大量ACTH、伴腎上腺皮質(zhì)增生③異位CRH分泌綜合征④不依賴ACTH的庫欣綜合征，如：腎上腺皮脂腺瘤，腎上腺皮質(zhì)癌，原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病，大結(jié)節(jié)性巨大腎上腺病⑤假性庫欣綜合征，外源性皮質(zhì)醇增多癥等綜上所述：ACTH和皮質(zhì)醇的節(jié)律測定以及聯(lián)合檢測用于評價下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸功能是否正常，根據(jù)相應(yīng)的激素水平及節(jié)律判斷疾病類型，指導(dǎo)臨床醫(yī)生對疾病進(jìn)行治療。精品課件下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸異常提示疾病

促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）

異?！べ|(zhì)醇（Cortisol）↑原發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征)繼發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥(垂體或異位瘤,庫欣氏病)↓繼發(fā)性低皮質(zhì)醇癥(垂體腫瘤,席漢綜合癥)原發(fā)性低皮質(zhì)醇癥(阿狄森氏病,納爾遜氏綜合征)精品課件（二）：腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)：腎素、血管緊張素、醛固酮三者是一個相連的作用系統(tǒng)，稱為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，通過對血容量和外周阻力的控制，調(diào)節(jié)人體血壓、水和電解質(zhì)平衡，來維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定。當(dāng)血壓降低時，腎臟開始分泌腎素，腎素可以使血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ，并在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的作用下生成血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ使血管收縮，導(dǎo)致血壓升高，同時也可作為效應(yīng)分子刺激醛固酮的釋放，醛固酮有保鈉排鉀的作用，能引起血壓增高，導(dǎo)致高血壓。精品課件腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)精品課件1：腎素腎素是腎小球旁器、球旁細(xì)胞釋放的一種蛋白水解酶腎素釋放受多方面因素的調(diào)節(jié)，當(dāng)動脈血壓降低，循環(huán)血量減少時，入球小動脈的血壓和血流量均減少，對入球小動脈的牽張刺激減弱，激活了管壁的牽張感受器，促進(jìn)球旁細(xì)胞釋放腎素。同時，腎小球濾過率隨腎血流量減少而減少，流過致密斑的鈉離子濃度減少，致密斑被激活，轉(zhuǎn)而促進(jìn)球旁細(xì)胞釋放腎素。球旁細(xì)胞受交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)興奮，增加腎素釋放。精品課件1：腎素腎素經(jīng)腎靜脈進(jìn)入血液，能催化血漿中的血管緊張素原（在α2球蛋白中）轉(zhuǎn)變成血管緊張素Ⅰ（10肽），血液和肺組織中的轉(zhuǎn)換酶使血管緊張素Ⅰ降解為血管緊張素Ⅱ（8肽），后者可被氨基肽酶水解為血管緊張素Ⅲ（7肽）。這三種血管緊張素均有生物活性，其中血管緊張素Ⅱ、Ⅲ的生物活性較強(qiáng)，而后者在血中的濃度較低，故以血管緊張素Ⅱ的生物活性最強(qiáng)。血管緊張素原和轉(zhuǎn)換酶等經(jīng)常存在于血漿中，腎素的釋放是決定血漿中血管緊張素濃度的關(guān)鍵性條件。精品課件1：腎素篩查原發(fā)性醛固酮增多癥(PHA)最常用的方法是計算血漿醛固酮濃度和血漿腎素活性的比，即PAC/PRA。因為PRA得檢測需要特殊的樣本前處理過程，因此檢測時間很長，同時由于存在大量的純手工操作，因此不同實驗室和不同產(chǎn)品之間的結(jié)果重復(fù)性和一致性比較差。不同PRA檢測的下限差別比較大，因此，不同檢測的cutoff值差別很大。PRA檢測的價值和實用性受到了挑戰(zhàn)。而檢測血漿中腎素濃度(PRC)的系統(tǒng)可以克服這些不足。有文獻(xiàn)研究表明，用于篩查原發(fā)性醛固酮增多癥時，同傳統(tǒng)的醛固酮(pmol/L)//PRA(ng/mL/h)大于750相比，當(dāng)病人的醛固酮(pmol/L)/PRC(microIU/mL)大于35，即醛固酮（pg/ml）/PRC（pg/ml）大于67，同時醛固酮濃度大于110pg/ml時，能夠達(dá)到100%的靈敏度和93%的特異性。精品課件1：腎素腎素檢測通常的臨床意義有：①：應(yīng)用于診斷由于腎動脈狹窄導(dǎo)致的高血壓或腎血管性高血壓，大約10%的成年人存在高血壓的癥狀，腎動脈狹窄是一部分高血壓病人的主要病因。②：幫助臨床醫(yī)生決定是否進(jìn)行腎血管的影像學(xué)研究。③：對于診斷原發(fā)性醛固酮增多癥具有重要的意義。④：能夠為原發(fā)性高血壓病人心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥的發(fā)生提供有效的信息。對于一些腎上腺功能低下并采用類固醇激素替代治療的病人，當(dāng)治療效果充足時，腎素水平正常，當(dāng)治療效果不足時，腎素水平過高。精品課件2：血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅱ是一種能夠收縮血管升高血壓的多肽。它是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的一部分。血管緊張素Ⅱ也能夠刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮。醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)端腎單位的鈉潴留，同時也能夠升高血壓。血管緊張素Ⅱ來自于它的前體分子—血管緊張素原，由肝臟產(chǎn)生。血管緊張素Ⅰ被血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)切除C端的兩個氨基酸殘基后，轉(zhuǎn)化為血管緊張素，ACE主要存在于肺的毛細(xì)血管。血管緊張素Ⅱ可以發(fā)揮內(nèi)分泌、旁分泌和胞分泌的作用。血管緊張素Ⅱ能夠被血管緊張素酶轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅲ。精品課件2：血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅱ是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)血壓的一個直接作用物質(zhì)。同時，AⅡ也能夠作為促生長因子直接促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生。最近的研究發(fā)現(xiàn)，AⅡ直接和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管狹窄和動脈血管阻力增加有直接關(guān)系。因此，AⅡ的檢測被越來越重視，用于高血壓的診斷和治療效果的檢測。精品課件2：血管緊張素Ⅱ

AⅡ的檢測是一個非常有幫助的工具，能夠監(jiān)測藥物的作用和效果，評價療效。同時對于充血性心力衰竭的治療可以起到很好的評價和指導(dǎo)作用AⅡ具有增強(qiáng)血管收縮能力和提升血壓的功能，是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的重要物質(zhì)，在機(jī)體的血壓、水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)上起著重要作用。血漿中AⅡ含量的測定，可為多種高血壓和腎臟疾病分型與診斷提供依據(jù)。對肺水腫的病理分析及臨床分期也有一定的意義。血漿AⅡ水平升高常見于原發(fā)性醛固酮增多癥、血容量的減少（如出血、腎上腺功能低下、利尿劑治療）、單側(cè)腎動脈狹窄、原發(fā)性高血壓、充血性心力衰竭等。血漿AⅡ水平降低，常見于原發(fā)性高血壓低腎素型、血容量的增加（高鹽飲食、類固醇治療等）、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下、17-α羥化酶缺乏癥、糖尿病等。精品課件3：醛固酮醛固酮是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成和分泌的一種鹽皮質(zhì)激素，主要作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管和腎皮質(zhì)集合管，增加對鈉離子的重吸收和促進(jìn)鉀離子的排泄，也作用于髓質(zhì)集合管，促進(jìn)氫離子的排泄，酸化尿液。醛固酮的分泌，是通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)實現(xiàn)的。當(dāng)細(xì)胞外液容量下降時，刺激腎小球旁細(xì)胞分泌腎素，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，醛固酮分泌增加，使腎臟重吸收鈉增加，進(jìn)而引起水重吸收增加，細(xì)胞外液容量增多；相反細(xì)胞外液容量增多時，通過上述相反的機(jī)制，使醛固酮分泌減少，腎重吸收鈉水減少，細(xì)胞外液容量下降。血鈉降低，血鉀升高同樣刺激腎上腺皮質(zhì)，使醛固酮分泌增加。精品課件3：醛固酮醛固酮的臨床增高常見于以下幾種情況：①：生理情況下醛固酮增多：低鹽飲食、大量鈉離子丟失、鉀攝入過多可致醛固酮分泌增加；婦女月經(jīng)的黃體期，妊娠后期可見醛固酮增高；體位改變，立位時升高，臥位時降低，故測定醛固酮時要固定采血方式。②：原發(fā)性醛固酮增多癥：如腎上腺醛固酮瘤，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，分泌醛固酮的異位腫瘤等患者。由于醛固酮分泌增加，導(dǎo)致水、鈉潴留，血容量增加，臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征。③：繼發(fā)性醛固酮增多癥：見于充血性心力衰竭、腎病綜合征、腹水性肝硬化、Bartter綜合征、腎血管性高血壓、腎素瘤和利尿劑使用等。其特點是血漿腎素活性升高，血管緊張素和醛固酮分泌增多，臨床表現(xiàn)為浮腫，高血壓和低血鉀等。④：長期口服避孕藥，雌激素類藥物，可促進(jìn)醛固酮分泌。精品課件3：醛固酮醛固酮的臨床降低常見于以下幾種情況：①：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退，如阿狄森病。②：服用某些藥物，如心得安、甲基多巴、利血平、可樂寧、甘草和肝素等以及過多輸入鹽水等情況可抑制醛固酮分泌。③：選擇性醛固酮減少癥、先天性原發(fā)性醛固酮減少癥。精品課件4：RAAS系統(tǒng)臥位立位節(jié)律變化正常人體內(nèi)的RAAS系統(tǒng)具有體位的明顯變化，一般取立位時血液內(nèi)腎素、血管緊張素、醛固酮含量明顯上升，大約為臥位時的兩倍。因此檢測RAAS系統(tǒng)體位的變化也是鑒別各種疾病的重要手段。精品課件4：RAAS系統(tǒng)臥位立位節(jié)律變化臥立位試驗是通過下述原理進(jìn)行的，正常人在隔夜臥床，上午8時血漿醛固酮值約為10-160pg/ml，保持臥位到中午12時，血漿醛固酮濃度下降，和血漿皮質(zhì)醇濃度的下降相一致；如取立位時，則血漿醛固酮上升，因為站立后腎素-血管緊張素升高的作用超過ACTH的影響。特發(fā)性醛固酮增多癥患者在上午8時至12時取立位時血漿醛固酮上升，并超過正常人，原因是患者站立后血漿腎素有輕度升高，加上此型對血管緊張素的敏感性增強(qiáng)；腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌腺瘤者，臥位醛固酮水平明顯高于正常，腎素-血管緊張素水平明顯低于正常，立位2小時后醛固酮較前降低，腎素-血管緊張素較前無明顯改變，因為患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制更重，立位后也不能升高；腎素反應(yīng)性腺瘤，由于站立位所引起的血漿腎素變化使血醛固酮明顯升高，所以立位后腎素、血管緊張素、醛固酮較前升高。精品課件腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮的聯(lián)合檢測可用于原發(fā)性高血壓的分型診斷，臨床上一般根據(jù)原發(fā)性高血壓患者腎素水平的高低分為三類：高腎素型，低腎素型和正常腎素型。精品課件腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)和下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸密切相關(guān)，因為：(1)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)是皮質(zhì)醇和醛固酮共同的激發(fā)物；(2)、皮質(zhì)醇的釋放，受鹽皮質(zhì)激素受體激動劑的抑制；(3)、血管緊張