神經(jīng)外科常見疾病的護(hù)理1整理課件主要內(nèi)容顱內(nèi)壓增高腦疝顱腦損傷病人的護(hù)理腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理2整理課件顱內(nèi)壓增高定義及病因臨床表現(xiàn)檢查及治療護(hù)理問題及相關(guān)措施3整理課件顱內(nèi)壓增高定義：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液和血液，三者與顱腔保持一定的壓力，正常值為70-200mmH2O，兒童為50-100mmH2O。當(dāng)顱腔內(nèi)容物的體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔所代償?shù)娜萘浚癸B內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O，并出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐和視神經(jīng)盤水腫三大病癥時(shí)，即稱為顱內(nèi)壓增高。病因：①顱內(nèi)容物體積增加：腦水腫是最常見的原因。②顱內(nèi)新生的占位性病變：顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫等。③顱腔容量縮?。喊枷菪怨钦?、狹顱癥、顱底凹陷癥等。4整理課件顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)1、顱內(nèi)壓增高“三主征〞：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見的病癥，常在晨起或夜間時(shí)出現(xiàn)，咳嗽、低頭、用力時(shí)加重，頭痛部位常在前額、兩顳。嘔吐常在頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)，呈噴射性，可伴有惡心。視神經(jīng)盤水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征，常為雙側(cè)性。2、生命體征改變：早期代償性出現(xiàn)血壓升高，脈壓增大，脈搏慢而有力，呼吸深而慢〔二慢一高〕，稱為Cushing反響。病情嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降、脈搏快而弱、呼吸淺促或潮式呼吸。3、意識(shí)障礙：急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，常有進(jìn)行性意識(shí)障礙。4、其他病癥及體征：還可以出現(xiàn)展神經(jīng)麻痹或復(fù)視、頭暈、猝倒等。兒童顱內(nèi)壓增高可見囟門飽滿、顱縫增寬、頭顱增大、頭皮靜脈怒張等。5整理課件顱內(nèi)壓增高輔助檢查1、腰椎穿刺可以直接測(cè)量顱內(nèi)壓力，同時(shí)取腦脊液化驗(yàn)。但顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)，腰椎穿刺有導(dǎo)致枕骨大孔疝的危險(xiǎn)，應(yīng)防止進(jìn)行。2、影像學(xué)檢查CT、MRI、數(shù)字減影血管造影等檢查有助于診斷病因和確定病變的部位。處理原那么首先處理原發(fā)疾病，顱內(nèi)壓增高造成急性腦疝時(shí)，應(yīng)緊急手術(shù)處理。6整理課件顱內(nèi)壓增高的護(hù)理問題疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)有體液缺乏的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高引起劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑等有關(guān)腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝7整理課件相關(guān)措施P1：疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)1、有效降低顱內(nèi)壓2、鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；防止加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動(dòng)等。8整理課件相關(guān)措施P2：有體液缺乏的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高引起劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑等有關(guān)1、及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸，保持呼吸道通暢，并做好記錄。2、使用脫水劑可使Na、K等排出過多，引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意觀察，遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)充。3、觀察并記錄出入液量。9整理課件顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施

降低顱內(nèi)壓是關(guān)鍵10整理課件顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施一、一般措施1、體位：抬高床頭15-30℃的斜坡位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2、保持呼吸道通暢：持續(xù)或間斷給氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。3、適當(dāng)限制入液量：不能進(jìn)食者，成人每日補(bǔ)液量不超過2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通飲食，但需適當(dāng)限鹽，注意水、電解質(zhì)平衡。4、加強(qiáng)生活護(hù)理：適當(dāng)保護(hù)病人，防止意外損傷?；杳栽陝?dòng)不安者切忌強(qiáng)制約束，以免病人掙扎導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。5、維持正常體溫和防治感染降低顱內(nèi)壓是關(guān)鍵11整理課件顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施二、防止顱內(nèi)壓驟然升高1、臥床休息2、保持呼吸道通暢：昏迷患者或排痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)生及早行氣管切開術(shù)。3、防止胸、腹腔內(nèi)壓力增高：防止并及時(shí)治療感冒、咳嗽；對(duì)已有便秘者，予開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時(shí)戴手套掏出糞塊，禁忌高壓灌腸。降低顱內(nèi)壓是關(guān)鍵12整理課件顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施三、用藥護(hù)理1、應(yīng)用脫水劑：注意輸液的速度，觀察脫水治療的效果。最常用20％甘露醇250ml，在30min內(nèi)快速靜滴，每日2-4次。2、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：主要通過改善血腦屏障通透性，預(yù)防和治療腦水腫，并能減少腦脊液生成，使顱內(nèi)壓下降。常用地塞米松5-10mg，每日1-2次靜脈注射。降低顱內(nèi)壓是關(guān)鍵13整理課件使用甘露醇的本卷須知一、用藥前1、認(rèn)真查對(duì)藥物名稱、濃度、劑量和有效期，檢查瓶口有無松動(dòng)，瓶身有無裂縫，液體有無混濁、沉淀、絮狀物及結(jié)晶，因一旦輸入甘露醇結(jié)晶易發(fā)生栓塞，會(huì)引起生命危險(xiǎn)，所以一定要使用無結(jié)晶的甘露醇。

降低顱內(nèi)壓是關(guān)鍵14整理課件使用甘露醇的本卷須知一、用藥前

2、靜脈血管的選擇宜選用粗直且彈性好的血管，盡量少用或不用足背靜脈。輸液過程中應(yīng)勤加觀察，對(duì)躁動(dòng)不合作者應(yīng)給于適當(dāng)?shù)募s束；輸液處有滲出腫脹，即使有回血也應(yīng)重新穿刺；不在同一部位連續(xù)注射，使血管壁能得到恢復(fù)，有條件者可采取靜脈留置針穿刺，減少穿刺點(diǎn)局部刺激。降低顱內(nèi)壓是關(guān)鍵15整理課件使用甘露醇的本卷須知一、用藥前

3、輸注甘露醇前用氯化鈉作為引針穿刺，穿刺成功后再連接甘露醇，減少對(duì)血管的刺激。降低顱內(nèi)壓是關(guān)鍵16整理課件使用甘露醇的本卷須知二、用藥過程中的護(hù)理1、輸液速度：成人一般輸注甘露醇250ml需在30Min內(nèi)輸完，125ml需在10-15min內(nèi)輸注完畢。2、嚴(yán)密觀察：輸注甘露醇過程中需密切觀察藥液有無外滲，并密切觀察病人病情。3、減輕滴注過程中的疼痛：可用利多卡因加654-2濕敷在穿刺點(diǎn)上方，至輸液完畢。4、根據(jù)醫(yī)囑定期檢查腎功能、電解質(zhì)和內(nèi)臟功能，記錄24h尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。降低顱內(nèi)壓是關(guān)鍵17整理課件顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施四、腦室引流的護(hù)理1、妥善固定：待病人回病室后，立即按無菌操作連接引流瓶或引流袋并妥善固定，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓；需要搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，防止腦脊液返流引起逆行感染。2、控制引流速度和量：正常腦脊液每日分泌400-500ml，故引流量以每日不超過500ml為宜，防止顱內(nèi)壓驟降。降低顱內(nèi)壓是關(guān)鍵18整理課件腦室引流的護(hù)理3、保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊；適當(dāng)限制病人頭部活動(dòng)范圍，注意觀察引流管是否通暢，假設(shè)引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動(dòng)說明引流管通暢；假設(shè)引流管無腦脊液流出，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助查找原因及處理。假設(shè)疑心引流管被小凝血塊阻塞，可在嚴(yán)格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗。降低顱內(nèi)壓是關(guān)鍵19整理課件腦室引流的護(hù)理4、注意觀察引流量和性質(zhì)：假設(shè)引流出大量血性腦脊液提示腦室內(nèi)出血，腦脊液混濁提示有感染。5、嚴(yán)格的無菌操作：預(yù)防逆行感染，每天更換引流袋時(shí)先夾住引流管，防止空氣進(jìn)入和腦脊液逆流顱內(nèi)。6、拔管指征:引流時(shí)間一般為1-2周，開顱術(shù)后腦室引流不超過3-4天；拔管前應(yīng)行頭顱CT檢查，并夾住引流管1-2天，夾管期間應(yīng)注意觀察病人神志、瞳孔及生命體征變化，觀察無顱內(nèi)壓增高病癥可以拔管，拔管時(shí)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入顱內(nèi)引起感染。降低顱內(nèi)壓是關(guān)鍵20整理課件冬眠低溫療法的護(hù)理2、嚴(yán)密病情觀察：在治療前應(yīng)觀察并記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔和神經(jīng)系統(tǒng)病癥，并作為治療后觀察比照的根底。冬眠低溫期間，假設(shè)脈搏>100次/分，收縮壓<100mmHg，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)那么時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，停止冬眠療法或更換冬眠藥物。降低顱內(nèi)壓是關(guān)鍵21整理課件五、密切觀察病情變化，預(yù)防及處理并發(fā)癥觀察意識(shí)、生命體征、瞳孔和肢體活動(dòng)的變化，警惕顱內(nèi)壓危象的發(fā)生。有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。22整理課件冬眠低溫療法的護(hù)理1、根據(jù)醫(yī)囑給予足量冬眠藥物，如冬眠?號(hào)合劑〔包括氯丙嗪、異丙嗪及哌替啶〕或冬眠∥號(hào)合劑〔哌替啶、異丙嗪、氫化麥角堿〕，通過調(diào)節(jié)滴速來控制冬眠深度，待病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，方可開始物理降溫。降溫速度以每小時(shí)下降1℃為宜，體溫降至肛溫31-34℃、腋溫31-33℃較為理想。在冬眠降溫期間不宜翻身或移動(dòng)體位，以防發(fā)生體位性低血壓。冬眠低溫療法時(shí)間一般為3-5日，停止治療時(shí)先停物理降溫，再逐漸停用冬眠藥物。

降低顱內(nèi)壓是關(guān)鍵冬眠療法時(shí)，遵循“先用后停〞的原那么，即先用藥物降溫，后用物理降溫；復(fù)溫時(shí)先停物理降溫，后停藥物降溫。23整理課件腦疝一、定義當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動(dòng)，局部腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床病癥和體征，稱為腦疝。24整理課件腦疝二、病因顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)膿腫、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變等。三、分類1、小腦幕切跡疝

2、枕骨大孔疝3、大腦鐮下疝25整理課件小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)1、顱內(nèi)壓增高病癥2、進(jìn)行性意識(shí)障礙3、瞳孔改變：患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對(duì)光反響消失，并伴上瞼下垂及眼球外斜。4、運(yùn)動(dòng)障礙：病變對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，病理征陽性。5、生命體征變化：假設(shè)腦疝不能及時(shí)解除，病情進(jìn)一步開展，那么病人出現(xiàn)深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大固定，去皮質(zhì)強(qiáng)直，血壓驟降，脈搏快弱，呼吸淺而不規(guī)那么，甚至死亡。26整理課件枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)1、進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高2、劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位

3、生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙和瞳孔變化出現(xiàn)較晚。病人早期即可突發(fā)呼吸驟停而死亡。27整理課件處理原那么1、關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理。一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即給予脫水治療以緩解病情，爭取時(shí)間。2、確診后盡快手術(shù)，去除病因。3、姑息性手術(shù)：可通過腦脊液分流術(shù)、側(cè)腦室外引流術(shù)等降低顱內(nèi)壓、治療腦疝。28整理課件腦疝急救1、脫水治療和護(hù)理：快速靜脈輸入甘露醇、山梨醇、呋塞米等強(qiáng)力脫水劑，并觀察脫水效果。2、保持呼吸道通暢，給氧。3、密切觀察病情變化，尤其注意呼吸、心跳、瞳孔及意識(shí)變化。4、有腦積水者立即腦室穿刺，放置外引流，暫緩病情。5、立即處理原發(fā)病，去除病因，不能完全去除病因的，立即行減壓手術(shù)。29整理課件顱內(nèi)高壓和腦疝的區(qū)別/判斷臨表顱內(nèi)高壓腦疝（小腦幕切跡疝）頭痛最常見，持續(xù)性頭痛，并有陣發(fā)性加劇劇烈頭痛，進(jìn)行性加重嘔吐多呈噴射性，常出現(xiàn)于劇烈頭痛時(shí)，易發(fā)生于飯后，可伴惡心，嘔吐后有緩解頻繁嘔吐，與進(jìn)食無關(guān)的噴射性嘔吐視神經(jīng)水腫最重要體征之一，可致失盲無，瞳孔改變（患側(cè)）和對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙意識(shí)障礙慢性：神志淡漠，反應(yīng)遲鈍急性：進(jìn)行性意識(shí)障礙甚至昏迷嗜睡—淺昏迷—深昏迷生命體征庫欣綜合征（二慢一高）：血壓高、呼吸深慢、脈搏緩慢血壓驟降，脈搏快弱，呼吸淺而不規(guī)則區(qū)別30整理課件顱腦損傷分類

頭皮損傷：頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷

顱骨骨折

腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫31整理課件顱腦損傷頭皮損傷頭皮裂傷頭皮血腫頭皮撕脫傷皮下血腫：血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動(dòng)感。帽狀腱膜下血腫：血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯。骨膜下血腫：血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折。主要治療原那么：1、止血、抗休克、抗炎治療。2、清創(chuàng)、縫合。3、轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮。32整理課件顱骨骨折

分類：1、按部位分為顱蓋骨折和顱底骨折。2、按形態(tài)分為線性骨折和凹陷性骨折。3、按骨折是否與外界相通分為開放性骨折和閉合性骨折。33整理課件顱底骨折多因強(qiáng)烈的間接暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密，故顱底骨折時(shí)易撕裂硬腦膜，產(chǎn)生腦脊液外漏而成為開放性骨折。確診：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、腦脊液漏、X線、CT。分類：按骨折的部位不同分為顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折，臨床表現(xiàn)各異〔見下表〕。34整理課件顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（熊貓眼征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏和耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽后部少見35整理課件顱前窩骨折

熊貓眼征36整理課件合并腦脊液漏的護(hù)理1、體位：囑病人采取半坐位，頭偏向患側(cè)，促使局部粘連而封閉漏口。2、保持局部清潔：每日2次清潔、消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意棉簽不可過濕，以免液體逆流入顱。勸告病人勿挖鼻、摳耳。注意不可堵塞鼻腔。3、防止顱內(nèi)壓驟升：囑病人勿用力屏氣排便、咳嗽、打噴嚏等，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致腦脊液逆流。37整理課件合并腦脊液漏的護(hù)理4、對(duì)于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進(jìn)行護(hù)理操作；嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，緊張耳、鼻滴藥、沖洗、堵塞，禁忌作腰穿。5、注意有無顱內(nèi)感染跡象，如頭痛、發(fā)熱等。6、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥及TAT或破傷風(fēng)毒素。7、密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。38整理課件腦損傷病人的護(hù)理一、護(hù)理問題

P1清理呼吸道無效與腦損傷后意識(shí)障礙有關(guān)。

P2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝、不能進(jìn)食有關(guān)

P3有廢用綜合征的危險(xiǎn)與病人意識(shí)不清及長期臥床有關(guān)

P4潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝39整理課件腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)急救：搶救心跳驟停、窒息等危及病人生命的傷情；保持呼吸道通暢；禁用嗎啡止痛。開放性損傷有腦組織從傷口膨出時(shí)，在外露的腦組織周圍用消毒紗布卷保護(hù)，再用紗布架空保護(hù)。2、一般護(hù)理：體位〔斜坡臥位〕；營養(yǎng)支持；降低體溫；躁動(dòng)病人切勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑，不可強(qiáng)加約束。3、保持呼吸道通暢4、嚴(yán)密觀察病情5、減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防并發(fā)癥40整理課件顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫：典型的意識(shí)障礙是傷后昏迷有“中間清醒期〞硬腦膜下血腫：傷后持續(xù)昏迷或昏迷進(jìn)行性加重，少有中間清醒期腦內(nèi)血腫：常與硬腦膜下血腫同時(shí)存在，臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫相似。41整理課件顱內(nèi)血腫輔助檢查：CT是目前最常用的檢查方法。治療原那么：顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診原那么上手術(shù)治療，手術(shù)去除血腫，并徹底止血。42整理課件腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理43整理課件區(qū)別腦出血（ICH）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）概述自發(fā)性腦出血，以內(nèi)囊出血最常見。由多種病因致腦底部或腦表面血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。最常見病因高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤確診檢查方法頭顱CT示高密度影像頭顱CT示低密度影像臨床表現(xiàn)①：多見于50歲以上有高血壓病史者，男性多于女性，冬季發(fā)生率較高；②：體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；③：起病較急，癥狀于數(shù)分鐘致數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；④：有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀；⑤：發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。

①：可見各個(gè)年齡組，但以青壯年多見，女性多于男性；