醫(yī)療糾紛的防范及對策主講人：鄭政春一、醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀1、性質(zhì)日益惡化：（近幾年醫(yī)護(hù)人員傷害案件層出不窮）2、方式非理非法：打砸醫(yī)院，拉橫幅，設(shè)靈堂。3、影響越來越大。古人有句老話：好事不出門，壞事傳千里。4、醫(yī)院醫(yī)療糾紛通報(bào)：醫(yī)院自2005年到2015年共發(fā)生醫(yī)療糾紛33起。骨傷科26起，婦產(chǎn)科3起，肛腸科1起，內(nèi)科2起，內(nèi)科護(hù)理部1起。2012年以前共25起，2013年至2015年共8起。醫(yī)院醫(yī)療糾紛總體呈下降態(tài)勢。5、索賠數(shù)額畸高：醫(yī)院近10年醫(yī)療糾紛賠償總計(jì)328.11萬元，骨傷科265.35萬，婦產(chǎn)科29.16萬。肛腸科21.5萬元，內(nèi)科11.9萬元，內(nèi)科護(hù)理部0.2萬元。單筆最高的為2012年7月的李國英醫(yī)療糾紛：因右尺橈骨骨折、右肱骨骨折入院，最后因右上肢壞死行截肢，賠償52萬8。二、為什么要防范醫(yī)療糾紛？1、自2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實(shí)施,其中規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任的三種類型：類型1：醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任類型2：違反告知、保密義務(wù)責(zé)任類型3：醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任另外規(guī)定的過錯(cuò)責(zé)任原則：第54條：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第57條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第58條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。2、南城縣委、縣政府下發(fā)的城辦發(fā)【2012】13號文“關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)南城縣衛(wèi)生局醫(yī)療事故責(zé)任追究制度的通知”（具體內(nèi)容見“通知”）三、日常醫(yī)療活動中存在的風(fēng)險(xiǎn)1、患者原因：患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療患方不配合患方不同意醫(yī)方建議，拒絕留觀放棄治療，拒絕必要檢查，拒絕必要治療患方私自停藥患方私自拔管患者不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物2、醫(yī)護(hù)人員原因：（1）醫(yī)患溝通不到位：據(jù)資料披露，醫(yī)師讓患者陳述的時(shí)間平均為19秒鐘讓患者抱怨；醫(yī)患之間缺乏信任。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞在相當(dāng)程度上取決與醫(yī)患溝通的成??！醫(yī)患溝通克服父權(quán)主義—避免“好心辦錯(cuò)事”；充分言語交流--避免“做到說不到”；（2）未履行告知義務(wù)：手術(shù)或者特殊檢查知情同意書風(fēng)險(xiǎn)的告知走過場講形式，少真誠輕實(shí)質(zhì)。充分履行告知義務(wù)是《侵權(quán)法》第55條的規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員沒有履行醫(yī)療告知義務(wù)，造成患者損害的，就只能由醫(yī)方承當(dāng)相應(yīng)的賠償責(zé)任。告知內(nèi)容：什么病為什么得此病怎么治為什么這么治成功的把握風(fēng)險(xiǎn)概率治療過程替代方案幫助病人權(quán)衡利弊病人作出決定嚴(yán)格當(dāng)面確認(rèn)--避免“歧義生事端”；重視告知形式--避免“事倍而功半”；知情同意書的簽署一般情況下，應(yīng)當(dāng)由患者本人及其授權(quán)的人簽署；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。手術(shù)同意書常見問題①無患者或其家屬簽字②簽字人和被授權(quán)人非同一人③簽字人無權(quán)代表所有權(quán)利人如患者之父與之夫？④遺漏重要的項(xiàng)目⑤字跡潦草，難以辨認(rèn)⑥隨意修改、刪減、添加內(nèi)容和項(xiàng)目，關(guān)鍵之處未與患方確認(rèn)⑦內(nèi)容千篇一律，缺乏針對性⑧使用專業(yè)術(shù)語或者英文縮寫⑨語氣冷漠、生硬，命令式簽署手術(shù)同意書時(shí)要注意，如中途需擴(kuò)大手術(shù)范圍，改變手術(shù)方式，補(bǔ)簽，并確認(rèn)更改內(nèi)容7種情況視為特殊手術(shù)要高度重視

①被手術(shù)者系外賓,華僑,港、澳、臺同胞;②被手術(shù)者系特殊保健對象如高干、專家、學(xué)者、名人及民主人士;③各種原因?qū)е職莼蛑職埖?④可能引起糾紛的;⑤同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的;⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù);⑦外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者,在有關(guān)規(guī)定允許異地行醫(yī)患方拒絕在知情同意上簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字錄音加記載3、病歷書寫中存在的問題①書寫簡單、省事偷懶，甚至違規(guī)不寫②影響病歷記錄真實(shí)性的問題：捏造病史涂改③病歷資料不完整：缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里④病歷記錄不規(guī)范格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫不一致⑤醫(yī)師、護(hù)士間填不一致缺簽名、替別人簽名請假病歷無中生有自相矛盾錯(cuò)字、別字、漏字、字跡潦草、簽名難辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫：化扁、風(fēng)心二狹、前肥。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，注意點(diǎn)：書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級審查修改下級書寫的病歷，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。病歷的其他法律功能：刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)4、其他違法違規(guī)行為：未經(jīng)診查給熟人開處方、出診斷、病假條，違規(guī)給病人提供方便，未經(jīng)皮試注射青霉素……擅自帶熟人到病房打針、輸液；缺乏職業(yè)操守和誠信、損害公眾利益或他人利益、偽證或不利證據(jù)?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條：醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。四、如何防范醫(yī)療糾紛？再好的醫(yī)療糾紛善后都莫不如不讓它發(fā)生！如何降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：案例簡介：2007年2月20日22時(shí)30分，董某（男性，50歲）因交通事故受傷被緊急送到某市級醫(yī)院。該醫(yī)院的急診值班醫(yī)生給董某測量血壓為：98∕60mmhg，初步檢查發(fā)現(xiàn)右踝部有開放性傷口并且伴有污染，出血嚴(yán)重。進(jìn)一步拍片提示：右踝部多骨多發(fā)性粉碎性骨折，右踝關(guān)節(jié)脫位。該院緊急將董某收入該院骨科住院治療。住院后骨科病房護(hù)士給董某測量血壓為95∕55mmhg。經(jīng)過積極的手術(shù)前準(zhǔn)備，于2007年2月21日0時(shí)30分，即住院后兩個(gè)小時(shí)之內(nèi)，該院開始給董某進(jìn)行踝部骨科手術(shù)的治療。手術(shù)過程中，該院積極給董某輸血輸液，董某的血壓波動于80—88∕50—65mmhg。踝部骨科手術(shù)于21日6時(shí)30分結(jié)束，董某返回病房時(shí)血壓為87∕65mmhg。同日7時(shí)、8時(shí)董某的血壓分別為84∕54mmhg和88∕55mmhg。當(dāng)日8時(shí)41分該院給董某進(jìn)行常規(guī)B超檢查，結(jié)果顯示“腹腔大量積液，肝損傷，脾損傷可能性大”。同日10時(shí)骨科值班大夫給董某做了腹腔穿刺，抽出不凝固血液。12時(shí)30分該醫(yī)院再次將董某推進(jìn)手術(shù)室，進(jìn)行脾切除手術(shù)，兩個(gè)小時(shí)手術(shù)順利結(jié)束。但手術(shù)后董某出現(xiàn)全身多臟器功能衰竭，雖經(jīng)積極搶救，董某還是于2月21日當(dāng)晚11時(shí)死亡。（漏診）重點(diǎn)防范措施：1、高度重視易發(fā)生糾紛的人群：A酒后之人?；颊呋蚣覍倬坪螅刂颇芰ο陆?，容易發(fā)生爭端。別人發(fā)酒瘋制造事端。B經(jīng)濟(jì)拮據(jù)者，對用藥、治療費(fèi)用易產(chǎn)生懷疑，擔(dān)心被開大藥方或無關(guān)的治療檢查項(xiàng)目。C慢性、復(fù)發(fā)性疾病，因不能根治，花費(fèi)較多，心情煩躁，往往對治療效果不滿，易產(chǎn)生抵觸情緒。D患者家中有從醫(yī)人員者，由于醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)療行業(yè)中的瑕疵，如某項(xiàng)醫(yī)療活動影響醫(yī)療效果，很容易引起糾紛。E應(yīng)用激光、外科手術(shù)進(jìn)行美容、整形的患者，因收費(fèi)較高及期望值較高，如果沒有達(dá)到預(yù)期的效果，易產(chǎn)生糾紛。F本院職工的熟人，往往減少醫(yī)療程序，減少檢查項(xiàng)目。因是熟人不做詳細(xì)交待，不簽協(xié)議書，留下了糾紛隱患。對于上述疾病和人群，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療制度，多和病人解釋溝通，完整書寫病歷和各項(xiàng)記錄，努力避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2、嚴(yán)格落實(shí)安全“七重點(diǎn)”重點(diǎn)人群：危、重、急、群；重點(diǎn)對象：重要、知名、特殊；重點(diǎn)時(shí)間：周末、節(jié)日、晚班：重點(diǎn)環(huán)節(jié)：交接班、科室銜接、術(shù)前后；重點(diǎn)科室：產(chǎn)、骨、外、內(nèi)、兒、ICU；重點(diǎn)藥物：過敏、特殊藥品；重點(diǎn)制度：查對、藥物皮試、配伍等。3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，提高自身醫(yī)學(xué)水平及應(yīng)急能力。4、醫(yī)務(wù)人員要學(xué)會掌握溝通藝術(shù)。5、醫(yī)務(wù)人員要發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神。一個(gè)籬笆三個(gè)樁，一個(gè)好漢三個(gè)幫。團(tuán)結(jié)就是力量。醫(yī)務(wù)人員不但要勇于承擔(dān)責(zé)任，更要團(tuán)結(jié)所有同志同事，有事情大家商量著辦，有好處大家分享，有手術(shù)大家分工協(xié)作，不要獨(dú)斷專行。失敗的時(shí)候，才有人為你分擔(dān)。同時(shí)也保護(hù)我們自己，不要讓我們的診療過程成了別人的把柄和空子。6、醫(yī)護(hù)人員為了解決病人的治病需要勇于承擔(dān)必要的風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)該規(guī)避完全可能規(guī)避的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為此我們應(yīng)做到：（1）.認(rèn)真自覺執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，持證上崗；（2）.尊重病人對病情和診療措施的知情權(quán)和選擇權(quán)，在診療過程中及時(shí)而充分告知（包括疾病固有風(fēng)險(xiǎn)和可能發(fā)生的問題），必要的簽字（同意的要簽，有些不同意的也要簽字）；（3）.嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，注意傾聽病人主訴，及時(shí)檢查和處理，疑難病例要及時(shí)組織討論和會診，杜絕和（或）減少漏診誤診（4）.認(rèn)真執(zhí)行《診療常規(guī)》，合理檢查、合理治療、合理用藥，注意毒副反應(yīng)和禁忌癥；（5）.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，按規(guī)范及時(shí)準(zhǔn)確作好各項(xiàng)記錄；（6）.提高技能，精心操作，減少失誤，出現(xiàn)困難或意外要及時(shí)報(bào)告和請上級醫(yī)師協(xié)助處理；（7）.帶教學(xué)生要盡責(zé)，放手不放眼，確保醫(yī)療安全。7、醫(yī)療糾紛防范要訣把握語言關(guān)口—避免“禍從口出”；重視病歷記載、妥善保存證據(jù)；落實(shí)核心制度—避免“實(shí)質(zhì)過錯(cuò)”；充分溝通告知；加強(qiáng)崗位協(xié)作—避免“錯(cuò)上加錯(cuò)”；贏得患方信任—避免“華佗悲劇”；慎重對待熟人—避免“破例惹禍”；強(qiáng)化全員責(zé)任—避免“城門失火”；市醫(yī)學(xué)會提醒各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視以下問題：一、健全規(guī)章制度，科學(xué)管理；二、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)更新；三、嚴(yán)格按照國家、