膽脂瘤型中耳炎開放性改良乳突根治術的臨床應用

膽脂瘤炎是臨床上常見的疾病。目前，手術主要包括開放和封閉。對66例膽脂瘤患者進行了初步回顧和治療，并對術后并發(fā)癥的原因和治療計劃進行了分析?？偨Y(jié)如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1手術患者性別、年齡及術前患者分布2008年1月~2012年1月我院對66例均為單耳發(fā)病的膽脂瘤型中耳炎患者行開放性改良乳突根治術,其中男36例,女30例;年齡9~54歲,平均年齡38歲。鼓膜緊張部大穿孔10例,松弛部穿孔32例,緊張部后上邊緣性穿孔24例。其中外耳道頂壁下塌6例,后壁下塌4例。純音測聽均為混合性耳聾,骨導0.5~2kHz平均40~45dB,氣骨導差25~30dB。術前患者出現(xiàn)面癱3例,感音神經(jīng)聾2例。顳骨CT示病變主要位于上鼓室、后鼓室、鼓竇、乳突,部分病變累及中鼓室。5例術前外半規(guī)管被膽脂瘤侵蝕。1.2外耳道活性病均采用氣管插管全麻,3例術前面癱采用耳后徑路,余采用耳內(nèi)徑路,切開皮膚、皮下,向前直至外耳道后壁,向上暴露顳肌及筋膜、耳上肌,電刀沿顳線及骨性外耳道口后壁切開,向上向后向前剝離,充分暴露乳突骨質(zhì)、篩區(qū)、外耳道前上棘,沿2點至8點(左耳)或11點至4點(右耳)切開外耳道后壁皮膚,暴露鼓膜,向前掀起耳道鼓膜瓣,進入鼓室,見鼓索神經(jīng)(必要時可切斷),暴露錘骨柄、中鼓室病變,磨開鼓竇、上鼓室外側(cè)壁、并沿著病變向前暴露砧骨短突、錘砧關節(jié)、錘骨頭及上鼓室前隱窩、向后磨開乳突,向上至中顱窩底。病變范圍局限者,則清除病變后,骨粉填塞鼓竇入口,乳突腔填塞骨粉及明膠海綿,顳肌筋膜或耳甲腔軟骨修補鼓膜;病變范圍廣,聽骨不能保留者,則斷骨橋,磨低面神經(jīng)嵴,清除病灶,顳肌筋膜或軟骨覆蓋上中鼓室;病變范圍廣,可保留聽骨者,則斷骨橋(但保留后拱柱),磨低面神經(jīng)嵴,磨除后鼓室外側(cè)壁,取出砧骨,充分暴露病變,清除病變,注意勿損傷面神經(jīng),保護鐙骨,剔除其周圍病變?；胤耪韫?對位錘砧關節(jié)、砧鐙關節(jié),耳甲腔軟骨覆蓋上鼓室鼓竇外側(cè),與乳突腔隔開,顳肌筋膜內(nèi)置殘余鼓膜內(nèi)側(cè),覆蓋軟骨上。明膠海綿、碘紡紗條填塞術腔,術后7d換藥。術后20d干耳。2結(jié)果2.1神經(jīng)組織病理學檢查術前3例面癱患者術中見膽脂瘤侵蝕面神經(jīng)錐段及水平段,緊貼神經(jīng)表面剝凈膽脂瘤上皮,并磨開面神經(jīng)垂直段骨質(zhì),地塞米松磷酸鈉注射液浸泡術腔,顳肌筋膜覆蓋裸露面神經(jīng)。術前外半規(guī)管骨質(zhì)侵蝕5例,術中見膜半規(guī)管暴露,取小塊顳肌填塞。膽脂瘤主要累及上鼓室、鼓竇、乳突,部分累及中鼓室及后鼓室。3例鼓竇天蓋硬腦膜暴露,但未見腦脊液流出。2.2并發(fā)癥的預防術后23例出現(xiàn)并發(fā)癥,其中面癱2例(術后5d出現(xiàn)),術腔反復長肉芽5例,外耳道口縮小10例,術后出血3例,耳廓軟骨膜炎2例,迷路炎1例。對出現(xiàn)并發(fā)癥的患者進行相應處理,即對面癱患者及時取出術耳填塞物,予以擴血管營養(yǎng)神經(jīng)藥物;對肉芽組織生長者用刮匙刮除,地塞米松磷酸鈉注射液浸泡5min,氯霉素地塞米松紗條換藥;小外耳道口者切除耳甲腔軟骨,錯位縫合耳屏耳輪腳;術后出血者用雙極電凝止血,明膠海綿填塞術腔;耳廓軟骨膜炎患者用慶大霉素、甲硝唑沖洗;迷路炎患者應用慶大霉素每日浸泡10min。所有患者均獲得治愈。3術后并發(fā)癥與術中面神經(jīng)的關系目前開放式改良乳突根治術為中耳膽脂瘤常用術式。既往術者基于對面神經(jīng)解剖不熟悉,畏懼面癱,致使外耳道后壁(面神經(jīng)嵴)磨低不夠,術腔引流不充分;上鼓室前隱窩暴露不充分,病灶殘留;外耳道口做得不夠大,致使術腔/外耳道口比例失調(diào)等,這些均為造成中耳術后長期不干耳的主要原因［1］。術后面癱及其他并發(fā)癥的出現(xiàn)［2］仍然是耳科醫(yī)師面臨的問題。本文報道2008年1月~2012年1月對慢性化膿性膽脂瘤型中耳炎行開放性改良乳突根治術病例66例,術后出現(xiàn)并發(fā)癥23例,其中面癱2例(術后5d出現(xiàn)),術腔反復長肉芽組織5例,外耳道口狹窄10例,術后出血3例,耳廓軟骨膜炎2例,迷路炎1例。我們對上述術后并發(fā)癥進行了相應處理,取得了較好的效果。鑒于正常人25%水平段骨質(zhì)出現(xiàn)缺損,因此面癱最常發(fā)生的部位在面神經(jīng)水平段［3］。對于中耳膽脂瘤患者,即使顳骨CT提示膽脂瘤侵蝕面神經(jīng)骨質(zhì)(以水平段及錐段常見),但面癱也不易出現(xiàn),提示面神經(jīng)鞘膜對膽脂瘤上皮具有抗侵蝕特性。膽脂瘤一般位于面神經(jīng)外側(cè)表面,術中不恰當應用切割鉆、電鉆手柄把持不穩(wěn)、沖水冷卻不及時、剝離膽脂瘤上皮手法粗暴,極有可能造成面神經(jīng)輕度拉扯,面神經(jīng)水腫。但遲發(fā)性面癱非術后立即出現(xiàn),本文報道術后2例出現(xiàn)遲發(fā)性面癱,其原因可能與術中面神經(jīng)已經(jīng)暴露,患者對碘仿過敏或填塞過緊致術腔滲出較多,對面神經(jīng)造成擠壓,出現(xiàn)面癱。提示我們術中最好用地塞米松磷酸鈉浸泡術腔,術腔明膠海綿填塞,術后予以擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)、理療等處理。5例術腔出現(xiàn)肉芽組織生長患者,均為年輕人。究其原因,筆者認為與年輕患者代謝旺盛及其免疫狀態(tài)相關,或與術耳填塞碘仿紗條過多、時間過長有關。是否不填碘仿紗條可以避免肉芽出現(xiàn),尚待研究。發(fā)現(xiàn)肉芽組織予以刮匙刮除,地塞米松磷酸鈉注射液浸泡術腔5min,氯霉素地塞米松紗條換藥。有些患者肉芽組織反復生長,則需每天進行上述換藥操作。10例術后外耳道口縮小患者,筆者發(fā)現(xiàn)即使不縫合耳輪腳耳屏切口,切口會自然愈合,并且外耳道會從剛開始的大外耳道口縮小恢復到原來的狀態(tài),究其原因可能與以下因素有關:未做耳甲腔成型［4］、外耳道后壁皮下組織未削薄,生物組織具有恢復其原狀的特性等。至于如何擴大外耳道口,筆者認為可切除耳甲腔軟骨,錯位縫合耳屏耳輪腳或轉(zhuǎn)位皮瓣,切除外耳道后壁皮膚等。術后出血較少見。本文3例患者均為出院后門診換藥時出現(xiàn),考慮主要與耳輪腳耳屏間切口處組織水腫或換藥粗暴有關,可予以雙極電凝止血,明膠海綿填塞。2例術后出現(xiàn)耳廓軟骨膜炎患者,筆者考慮與術中耳廓軟骨裸露、術后未能及時換藥致使分泌物浸泡耳甲腔、外耳道后壁皮瓣與耳輪腳耳甲腔皮瓣縫合形成死腔所致。筆者認為對于術中耳廓軟骨裸露者,可剔除暴露軟骨,縫合軟骨膜包裹軟骨;術后去除繃帶后,外耳道口應每日無菌干棉球換藥保持干凈;外耳道后壁皮瓣可以不予保留,保證術腔引流通暢。出現(xiàn)軟骨膜炎則予以每日慶大霉素、甲硝唑浸泡沖洗,氯霉素地塞米松紗條填塞術腔。另外,耳廓軟骨膜炎的治療尚與其細菌學有關,細菌培養(yǎng)及藥敏試驗［5］對治療有指導意義。術后出現(xiàn)迷路炎1例,該患者術前遇冷風即感頭暈,顳骨CT提示上鼓室、鼓竇、乳突軟組織影占據(jù),外半規(guī)管骨質(zhì)破壞,對于這類病例,文獻報道,術中保留膽脂瘤上皮或剔除上皮予以肌肉或筋膜填塞膜迷路,術后予以對癥處理。但該患者術后5d眩暈一直持續(xù),予以地塞米松、金納多(銀杏葉)