身體健康狀況調(diào)查表（一）個人基本情況調(diào)查1．性別:□男□女2．年齡：□20歲以下□21-30歲□31-40歲□41-50歲□51-60歲（二）既往慢性病患病情況調(diào)查1．您是否患有下列“三高”病癥？【多選】□高血壓□糖尿病□血脂異?！跬瑫r患□2項以上□否2．您是否曾被診斷為下列心臟類疾病？□冠心病□腦卒中（中風）□心律失?！躏L濕性心臟病□同時患2項以上□否3．您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾病？【多選】□頸椎病□慢性骨關(guān)節(jié)病□骨質(zhì)疏松□慢性胃炎□胃潰瘍□病毒性肝炎□白內(nèi)障□青光眼□外周血管病□甲狀腺疾病□慢性腎臟疾病□肺結(jié)核□哮喘□痔瘡□前列腺增生□惡性腫瘤□無4．過敏性疾病A您被醫(yī)生診斷過以下的疾病嗎？□支氣管哮喘□眼部過敏癥□藥物過敏□過敏性皮炎□慢性支氣管炎□食物過敏□過敏性鼻炎□以上疾病均沒患過B您對什么食物過敏嗎？□沒有□有C您有對什么藥物過敏嗎？□沒有□有D您知道自己對什么其他物質(zhì)過敏嗎？□沒有□有E您一年中什么時間過敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季節(jié)轉(zhuǎn)換時□無F您的家族中過敏性疾病史嗎？□沒有□有（三）健康相關(guān)行為8．關(guān)于吸煙A您吸煙嗎？□經(jīng)常吸□偶爾吸□從不吸(回答此項直接跳到第9題)B您一天可以吸多少煙？□每天半包□每天一包□每天兩包以上□不一定C您的吸煙原因？【多選】□工作應(yīng)酬□周圍人都吸煙，習慣成自然□吸煙有益健康D未來幾年您的吸煙情況會怎樣？□增加吸煙頻次和數(shù)量□維持現(xiàn)狀□視身體狀況而定□適當控制，減少吸煙頻次□打算戒煙9．關(guān)于飲酒A您飲酒嗎？□飲酒□偶爾□滴酒不沾(回答此項直接跳到第10題)B您通常的飲酒頻次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的飲酒原因？【多選】□工作應(yīng)酬多，不得不喝□朋友聚會多，聯(lián)絡(luò)感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未來幾年您的飲酒情況會怎樣？□增加飲酒頻次和飲用量□維持現(xiàn)狀□視身體狀況而定□適當控制，減少飲酒量□打算戒酒10．關(guān)于睡眠A您每天晚上幾點就寢？□9點之前□10點左右□11點左右□12點后B睡眠狀況：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多選】□工作性質(zhì)，經(jīng)常夜班或倒班□習慣晚上處理工作或?qū)W習□上網(wǎng)聊天或打游戲□家庭生活習慣□天生“夜貓子”，晚上有精神□從不熬夜D您是否服用過安眠類藥物？□從未服用過□累計服用過3次以下安眠類藥物□累計服用過3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未達到每日服用□每日服用E每日睡眠時間共有：□少于6小時□6-8小時□8-10小時□超過10小時11．關(guān)于飲食A您平均每周有幾天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食鹽習慣？□喜清淡□口味適中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的習慣？□喜清淡少油食物□食油量適中□喜油量偏大