XX醫(yī)院文件編號制定單位名稱頁數(shù)/總頁數(shù)1/3SOP-101173-護(hù)理部急性心肌梗死護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序版本2017-12-A1.目的：為了加強護(hù)理質(zhì)量控制，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化管理，保障患者安全2.范圍：適用于急性心肌梗死患者的護(hù)理。3.權(quán)責(zé)：3.1全體護(hù)理人員：嚴(yán)格執(zhí)行該項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。3.2臨床相關(guān)科室護(hù)士長：做好科室員工培訓(xùn)工作，并檢查督促護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序落實和做好持續(xù)改進(jìn)。3.3護(hù)理部：負(fù)責(zé)對該護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序的培訓(xùn)、檢查和修訂。4.定義：急性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB/_blank"心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB/_blank"心律失常、\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB/_blank"休克或\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB/_blank"心力衰竭，常可危及生命。5.作業(yè)內(nèi)容：5.1護(hù)理問題/關(guān)鍵點1)疼痛2)活動無耐力3)有便秘的危險4)潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、急性左心衰、猝死5)恐懼6)知識缺乏5.2評估5.2.1初始評估癥狀與主訴：入院方式，胸痛的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間及有無呼吸困難、惡心、嘔吐、出汗等伴隨癥狀。監(jiān)護(hù)與查體：密切觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度。檢驗檢查結(jié)果：18導(dǎo)心電圖，心超，心肌壞死標(biāo)志物，血常規(guī)、電解質(zhì)等。病史（危險因素評估）、誘因、既往用藥情況。墜床／跌倒風(fēng)險評分、ADL評分、Braden評分。心理社會狀況出院計劃：出院后去處、主要照顧者、連續(xù)性護(hù)理需求5.2.2持續(xù)評估5.2.1患者主訴、癥狀：疼痛的部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間，有無放射痛，有無伴隨癥狀如：面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。5.2.2持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：密切觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度等。5.2.3檢驗檢查結(jié)果：密切關(guān)注心電圖和心肌壞死標(biāo)志物變化，電解質(zhì)、血常規(guī)等。5.2.4觀察藥物的療效與不良反應(yīng)5.2.5并發(fā)癥觀察：\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB/_blank"心律失常、心源性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB/_blank"休克、\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB/_blank"心力衰竭5.3干預(yù)措施5.3.1休息與活動：發(fā)病后第一天應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視；后根據(jù)病情逐漸增加活動量，目前主張早期康復(fù)運動，制定個體化運動處方。運動必須在心電血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，活動量控制在較靜息心率增加20次/分左右，同時患者感覺不大費力。5.3.2飲食：低脂、低膽固醇清淡易消化飲食，增加蔬菜水果攝入，少量多餐。保持大便通暢，無腹瀉患者常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑。5.3.3治療護(hù)理直接PCI患者做好冠脈介入前準(zhǔn)備和指導(dǎo)。見《冠狀動脈介入術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序》（文件編號：）鼻導(dǎo)管給氧，以增加心肌供氧。用藥護(hù)理：阿司匹林300mg，波立維300mg嚼服；胸痛劇烈患者及早予嗎啡靜脈注射，必要時5min重復(fù)1次，注意有無呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)。XX醫(yī)院文件編號制定單位名稱頁數(shù)/總頁數(shù)2/3SOP-101173-護(hù)理部急性心肌梗死護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序版本2017-12-A5.4干預(yù)措施5.4.1疼痛護(hù)理疼痛發(fā)作時，立即協(xié)助患者臥床休息。給予患者舌下含服硝酸甘油并吸氧，同時予床邊12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)EKG，注意心電圖的變化。止痛治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或杜冷丁止痛，，使用硝酸甘油針應(yīng)監(jiān)測血壓變化，維持收縮壓在100mmHg以上。溶栓治療的護(hù)理：.1評估患者是否有溶栓的禁忌癥。.2完善溶栓前檢查：血常規(guī)、凝血功能、腎功能、心肌酶等。.3遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時使用溶栓藥物，注意觀察有無不良反應(yīng)。.4溶栓療效的觀察。需急診PCI治療者，做好介入前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)。5.4.2心理護(hù)理保持環(huán)境安靜、舒適，盡量減少打擾。將監(jiān)護(hù)儀的報警聲音量調(diào)低，以免影響患者休息，增加患者心理負(fù)擔(dān)。煩躁不安者，可使用安定使患者鎮(zhèn)靜。5.4.3注意藥物不良反應(yīng)的觀察和處理(詳見急性冠脈綜合征護(hù)理常規(guī))5.4.4并發(fā)癥的護(hù)理：注意觀察各種并發(fā)癥的先兆癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生(常見并發(fā)癥包括心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死)。5.5健康教育5.5.1飲食指導(dǎo)少食動物脂肪和含膽固醇較高的食物，如動物內(nèi)臟等。以進(jìn)食植物油為主，每天半兩左右，多吃新鮮水果和蔬菜。進(jìn)食清淡，不食過咸的食物，如咸菜、咸醬瓜、咸魚等。忌食辛辣刺激性食品。戒除煙酒，不喝咖啡、濃茶。5.5.2運動指導(dǎo)根據(jù)病人情況進(jìn)行個體化指導(dǎo)，病情未穩(wěn)定者絕對臥床休息，給予肢體被動運動，視病人情況在護(hù)理人員協(xié)助下禁食、洗漱、擦浴、穿脫衣物等，進(jìn)行肢體主動活動鍛煉，根據(jù)病情恢復(fù)情況可逐漸過渡到床邊坐位休息，直至床邊活動等。運動康復(fù)必須在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，應(yīng)密切觀察各項心血管指標(biāo)的變化。暫?；顒又笜?biāo)：心率≥110次/分；收縮壓上升20mmHg或以上，或收縮壓不升高反而降低；出現(xiàn)心絞痛、胸悶、氣短、心悸、眩暈、暈厥、面色蒼白、大汗等表現(xiàn)；活動時ST段下移≥0.1mv或上移≥0.2mv；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。XX醫(yī)院文件編號制定單位名稱頁數(shù)/總頁數(shù)3/3SOP-101173-040護(hù)理部急性心肌梗死護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序版本2017-12-A6.注意事項：6.1要求護(hù)理人員要掌握各種疾病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)的內(nèi)容及制定常規(guī)的理論依據(jù)，在工作中自覺執(zhí)行；6.2在護(hù)理工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真，疾病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序不能任意改變，以免加重病情或發(fā)生意外；6.3為適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展需要，對疾病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程應(yīng)及時進(jìn)行修改和充實；6.4護(hù)理人員要掌握病情變化，加強護(hù)理，做到有的放矢；6.5護(hù)理人員應(yīng)掌握病人的心理狀態(tài)，依據(jù)病情和病人心理狀態(tài)進(jìn)行心理護(hù)理。7.相關(guān)文件：7.1《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第6版7.2《浙江省內(nèi)科護(hù)理常規(guī)》浙江省護(hù)理中心7.3中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯