醫(yī)院醫(yī)療核心制度

的主要內(nèi)容與落實(shí)

培訓(xùn)教材2023-12現(xiàn)狀:醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)治理者不熟知醫(yī)療核心制度;醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力

執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實(shí)意義標(biāo)準(zhǔn)診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的表達(dá)醫(yī)療核心制度的

要點(diǎn)解讀

核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例爭(zhēng)論制度會(huì)診制度急?；颊邠尵戎贫仁中g(shù)分級(jí)治理制度手術(shù)前病例爭(zhēng)論制度核心制度死亡病例爭(zhēng)論制度分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與治理制度交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度

首診負(fù)責(zé)制度患者首先就診的科室為首診科室第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師首診醫(yī)師必需認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫病歷。需請(qǐng)會(huì)診的，要準(zhǔn)時(shí)會(huì)診。需住院的，負(fù)責(zé)收住入院。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。樂觀搶救急、危、重癥患者。復(fù)合傷或涉及多個(gè)科室的搶救，為明確哪個(gè)科室主管前，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治，但有關(guān)科室應(yīng)樂觀協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會(huì)診和打算收住科室等的打算權(quán)。需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，打算要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。急、危、重癥患者做幫助檢查、住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要伴隨，并做好隨時(shí)搶救的預(yù)備。急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，與對(duì)方做好交接。首診醫(yī)師對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)展登記，被查。首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師具體交接，并做好交接記錄。三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師依據(jù)病情變化隨時(shí)查房，每日至少二次。主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時(shí)內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要準(zhǔn)時(shí)查房；日常查房每日一次。主任〔副主任〕醫(yī)師查房，每周2次以上。危重患者搶救制度任何科室、任何個(gè)人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。制定應(yīng)急預(yù)案。制定急、危、重癥搶救技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。搶救由在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級(jí)醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)。搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必需復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。適時(shí)與患者家屬溝通，書面告知要準(zhǔn)時(shí)簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。準(zhǔn)時(shí)書寫搶救記錄。因搶救而未能準(zhǔn)時(shí)記錄的，搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)照實(shí)補(bǔ)記，并加注明。搶救結(jié)果，報(bào)告醫(yī)務(wù)科。會(huì)診制度門診會(huì)診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會(huì)診。急診會(huì)診：邀請(qǐng)或標(biāo)有“急”字的會(huì)診單邀請(qǐng)，被邀科室醫(yī)師必需在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室。院內(nèi)會(huì)診：被邀科室收到會(huì)診單48小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。院外會(huì)診：按衛(wèi)生部2023年42號(hào)令《醫(yī)師外出會(huì)診治理暫行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。查對(duì)制度開醫(yī)囑、處方或治療時(shí)，要查對(duì)。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要“三查十對(duì)”。使用藥品前，要查對(duì)。給藥前要查對(duì)。手術(shù)、輸血時(shí)要查對(duì)。各科室都要制定自己的查對(duì)制度，并認(rèn)真執(zhí)行。值班與交接班制度值班醫(yī)師必需是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制，不得擅離職守。做好早交班。對(duì)危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進(jìn)展床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。重大問題，準(zhǔn)時(shí)報(bào)告。疑難〔危重〕病例爭(zhēng)論制度凡確診困難，療效不準(zhǔn)確，病情危重的患者，都要準(zhǔn)時(shí)組織爭(zhēng)論。三天未確診，治療組爭(zhēng)論；一周未確診，全科爭(zhēng)論；一周以上仍未確診或病變簡(jiǎn)單，涉及多個(gè)學(xué)科，全院爭(zhēng)論。爭(zhēng)論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參與人員經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷爭(zhēng)論目的爭(zhēng)論意見〔每人發(fā)言記錄〕結(jié)論或主持人意見記錄者簽名術(shù)前病例爭(zhēng)論制度中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)展術(shù)前病例爭(zhēng)論。特殊是病情較重，根底病較多，病情簡(jiǎn)單，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必需爭(zhēng)論。爭(zhēng)論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參與人員明確診斷手術(shù)指征手術(shù)預(yù)備狀況手術(shù)方案麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施術(shù)后主要治療、護(hù)理措施術(shù)中用血的選擇圍手術(shù)期抗菌素選擇記錄者簽名死亡病例爭(zhēng)論制度凡住院死亡包括入院缺乏24小時(shí)死亡和已經(jīng)住院，但將來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織爭(zhēng)論。一般在死亡后一周內(nèi)爭(zhēng)論。特殊狀況24小時(shí)內(nèi)爭(zhēng)論。尸檢病例、待病理報(bào)揭露出后一周內(nèi)爭(zhēng)論。爭(zhēng)論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參與人員、病歷報(bào)告。個(gè)人發(fā)言記錄、重點(diǎn)是診斷、治療及搶救過程、死亡緣由、最終診斷、閱歷教訓(xùn)。結(jié)論和小結(jié)。記錄者簽名。新技術(shù)準(zhǔn)入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類：第一類指安全性、有效性準(zhǔn)確，醫(yī)院通過常規(guī)治理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。其次類：指安全性、有效性準(zhǔn)確，涉及肯定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以掌握治理的技術(shù)。

第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)爭(zhēng)論進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性準(zhǔn)確，涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊治理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加掌握治理的技術(shù)。本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入。必需符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．必需與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)全都。必需是相應(yīng)名目中的技術(shù)工程。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)工程。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)工程。審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報(bào)告---報(bào)告與申請(qǐng)表上交醫(yī)務(wù)科審核---院專家委員會(huì)論證并記錄---院領(lǐng)導(dǎo)審簽---醫(yī)務(wù)科備案---通知科室開展。開展過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)展全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術(shù)、新工程馬上中止的七種情形：1、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用;2、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他幫助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用;

3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)峻不良后果;4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;5、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷;6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不準(zhǔn)確;7、省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。敬重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書。科室定期總結(jié)評(píng)價(jià)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)務(wù)科進(jìn)展分析、評(píng)估。被停頓的醫(yī)療技術(shù)，假設(shè)重新開展必需重新準(zhǔn)入。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會(huì)提交書面報(bào)告，說明緣由。手術(shù)分級(jí)治理制度手術(shù)級(jí)別應(yīng)與醫(yī)院等級(jí)、功能、任務(wù)全都醫(yī)師分級(jí)手術(shù)分級(jí)：一級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較低，過程簡(jiǎn)潔，難度低的一般手術(shù)；二級(jí)手術(shù)，有肯定風(fēng)險(xiǎn)，過程簡(jiǎn)單程度一般，有肯定難度的手術(shù)；

三級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較高，過程較簡(jiǎn)單，難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)高，過程簡(jiǎn)單，難度大的重大手術(shù)。各科室制定各科室手術(shù)分級(jí)名目，報(bào)醫(yī)院審定。醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實(shí)際專業(yè)力量。搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實(shí)施，但要準(zhǔn)時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與。定期〔只少每三年〕對(duì)醫(yī)師進(jìn)展技術(shù)力量再評(píng)價(jià)與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度

凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新開展和特殊身份病人的手術(shù)，要執(zhí)行上報(bào)審批制度。審批程序：科內(nèi)進(jìn)展術(shù)前爭(zhēng)論---填寫《重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表》---醫(yī)務(wù)科審核---主管院長或院長審批---施行手術(shù)。急診搶救手術(shù)報(bào)告主任、醫(yī)務(wù)科或主管院長。手術(shù)結(jié)果報(bào)告醫(yī)務(wù)科。病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與治理制度2023年版《標(biāo)準(zhǔn)》四章36條，2023年版標(biāo)準(zhǔn)五章38條。版《標(biāo)準(zhǔn)》增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對(duì)打印病歷作了明確規(guī)定：

1、打印病歷內(nèi)容按新版《標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容要求。要準(zhǔn)時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)與格式。3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。版《標(biāo)準(zhǔn)》增加如下內(nèi)容:1.病程記錄中增加：有創(chuàng)診療操作記錄麻醉前訪視記錄麻醉后訪視記錄手術(shù)安全核查記錄

2.麻醉同意書3.輸血治療知情同意書4.病危通知書版《標(biāo)準(zhǔn)》有如下新規(guī)定：1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、準(zhǔn)時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)2.門診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，承受24小時(shí)制記錄5.門(急)診搶救記錄依據(jù)住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行6.日常病程記錄時(shí)限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天

7.明確了會(huì)診時(shí)限，而且申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見執(zhí)行狀況8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)狀況9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名

分級(jí)護(hù)理制度〔護(hù)理專題〕臨床用血審核制度臨床用血要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法》〔試行〕、《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)患溝通制度根本要求：準(zhǔn)時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、標(biāo)準(zhǔn)溝通內(nèi)容溝通方式留意事項(xiàng)：1、以病人為中心，充分敬重患者知情權(quán)、選擇權(quán)2、愛護(hù)性醫(yī)療措施3、愛護(hù)患者隱私4、溝通時(shí)要深入淺出、科學(xué)、準(zhǔn)確，充分傾聽患者意見，急躁答復(fù)患者詢問5、有創(chuàng)檢查治療由施術(shù)者親自參與溝通6、對(duì)病情、治療等消失爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)盡量取得全都意見，統(tǒng)一由一個(gè)人與患者溝通，任何人不得將爭(zhēng)議泄露給患者7、重要溝通肯定要簽署知情同意書，并于病程記錄中摘要記錄