膽道疾病病人的護(hù)理11/29/20231.學(xué)習(xí)目標(biāo)1.列舉膽道特殊檢查工程及其護(hù)理。2.表達(dá)常見膽道疾病病人的護(hù)理評(píng)估，并能初步對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。3.提出膽道疾病病人的護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題及護(hù)理目標(biāo)。4.詳述膽道疾病病人的護(hù)理措施，并能初步實(shí)施根本的護(hù)理。5.進(jìn)行T形管引流的護(hù)理操作，養(yǎng)成嚴(yán)格的無(wú)菌觀念和細(xì)致認(rèn)真的態(tài)度。11/29/20232.第1節(jié)膽道特殊檢查與護(hù)理〔一〕超聲波檢查⑴診斷膽道結(jié)石：膽囊結(jié)石>95%，肝外膽管70%左右，肝內(nèi)膽管>60%⑵鑒別黃疸原因：阻塞性黃疸>90%⑶診斷其他膽道疾?、仁中g(shù)中B型超聲檢查：引導(dǎo)穿刺、取石護(hù)理：病人檢查前禁食12小時(shí)禁水4小時(shí)11/29/20233.〔二〕經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)及經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)(PTCD)診斷：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)，了解肝內(nèi)外膽道情況。并發(fā)癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。護(hù)理：〔1〕術(shù)前準(zhǔn)備〔2〕操作〔3〕術(shù)后處理11/29/20234.〔三〕內(nèi)鏡逆行膽胰管造影〔ERCP〕診斷：了解膽道及胰管情況治療：1〕Oddi括約肌切開取石、狹窄和膽道剩余結(jié)石。2〕經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎護(hù)理：1〕術(shù)前準(zhǔn)備禁食；做好心理護(hù)理。2〕術(shù)后處理嚴(yán)密觀察體溫和腹部體征變化,注意急性胰腺炎、胃腸道出血、穿孔等并發(fā)癥。11/29/20235.〔四〕術(shù)中、術(shù)后膽道造影術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影經(jīng)T管行膽道造影術(shù)后：經(jīng)T管行膽道造影護(hù)理：造影后立即接好引流管引流2～3天，使膽管內(nèi)殘留造影劑及膽汁可以充分引流，以預(yù)防膽管感染的發(fā)生和擴(kuò)散。11/29/20236.〔五〕CT、MRI檢查

CT、MRI：無(wú)損傷的檢查方法，能清晰地顯示肝、膽、胰的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，判斷結(jié)石、腫瘤或梗阻的情況，準(zhǔn)確性較高。

MRI還可三維顯示膽道內(nèi)情況。護(hù)理：作碘過(guò)敏試驗(yàn)，以備檢查時(shí)造影禁食12小時(shí)，禁水4小時(shí)。11/29/20237.〔六〕磁共振膽胰管造影(MRCP)MRCP：顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍和程度，對(duì)結(jié)石的大小、分布和膽管擴(kuò)張的部位、程度都非常清楚，但費(fèi)用稍高。MRCP是無(wú)創(chuàng)性的檢查，可代替PTC檢查。護(hù)理：檢查前一天做碘過(guò)敏試驗(yàn)。11/29/20238.〔七〕核素掃描檢查適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石、急慢性膽囊炎、膽道畸形、膽道術(shù)后觀察以及黃疸的鑒別診斷?！舶恕衬懙犁R檢查1.術(shù)中膽道鏡(IOC)：適應(yīng)于術(shù)前膽道疾病診斷不明；術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符；膽囊造瘺取石術(shù)及腹腔鏡取石術(shù)后。2.術(shù)后膽道鏡(POC)：適用于膽道術(shù)后疑有剩余結(jié)石、膽道蛔蟲、狹窄、腫瘤等；膽道出血?！簿拧称渌姆派鋵W(xué)檢查包括腹部平片、口服法膽囊造影、靜脈法膽道造影、低張十二指腸造影等。臨床上已較少應(yīng)用。11/29/20239.第2節(jié)常見膽道疾病病人的護(hù)理膽囊炎1．非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎、年邁、體弱或伴有全身嚴(yán)重器質(zhì)性病變者〔1〕禁食、胃腸減壓、解痙、止痛〔2〕抗炎治療〔3〕口服膽汁酸、利膽藥物或中西醫(yī)結(jié)合治療。2．手術(shù)治療：(1)膽囊切除術(shù)：包括傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)〔LC〕(2)膽囊造瘺術(shù)：發(fā)病>72h或術(shù)中解剖不清11/29/202310.膽石病:膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石：1、手術(shù)治療①膽囊切除術(shù)②膽囊造口術(shù)2、體外震波碎石、溶石、排石療法。肝外膽管結(jié)石：常用手術(shù)方法有：1、膽總管切開取石加T形管引流2、膽腸吻合術(shù)3、Oddi括約肌成形術(shù)4、內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石：手術(shù)方法有：1、高位膽管切開取石2、膽腸內(nèi)引流3、肝葉切除、肝膽管空腸Y型吻合。11/29/202311.急性梗阻性化膿性膽管炎1、非手術(shù)治療：1〕聯(lián)合應(yīng)用抗生素；糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；恢復(fù)血容量，糾正休克；2〕非手術(shù)方法膽管減壓引流：PTCD、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENAD)和膽囊穿刺置管引流。2、手術(shù)治療：膽總管切開減壓、取石、T形管引流。11/29/202312.膽道蛔蟲癥1、非手術(shù)治療①解痙止痛；②利膽驅(qū)蟲；③抗感染治療；④ERCP取蟲。2、手術(shù)治療無(wú)合并癥者采用膽總管探查取蟲及T形管引流；有合并癥時(shí)選用相應(yīng)的手術(shù)方式。11/29/202313.〔一〕護(hù)理評(píng)估1.健康史〔1〕膽囊炎分急性膽囊炎和慢性膽囊炎膽囊管梗阻、細(xì)菌感染和膽囊舒縮功能紊亂致膽汁淤積是膽囊炎發(fā)生的主要原因?！?〕膽石病膽石形成的原因比較復(fù)雜，主要由膽道感染、膽汁淤積和代謝異常等因素引起。11/29/202314.膽石的分類：

膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石黑結(jié)石11/29/202315.膽石的分布：⑴膽囊結(jié)石⑵肝外膽管結(jié)石⑶肝內(nèi)膽管結(jié)石11/29/202316.〔3〕急性梗阻性化膿性膽管炎〔AOSC〕又稱急性重癥膽管炎〔ACST〕最常見的原因是膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄，膽管及壺腹部腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后、經(jīng)T形管造影或PTC術(shù)后等亦可引起?！?〕膽道蛔蟲病發(fā)生的原因是由于驅(qū)蛔不當(dāng)、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂等原因，使寄居在小腸中下段的蛔蟲受到刺激或寄生環(huán)境改變而向上竄動(dòng)，鉆入膽道引起Oddi括約肌痙攣而致上腹部陣發(fā)性劇烈絞痛11/29/202317.2.身心狀況1〕軀體表現(xiàn)〔1〕膽囊炎★急性膽囊炎病癥：右上腹部持續(xù)性劇烈絞痛和脹痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心、嘔吐體征：右上腹壓痛，肌緊張，MurPhy征陽(yáng)性，右上腹可及腫大膽囊輔助檢查：WBC:早期：正常后期：升高B超：膽囊增大，壁增厚，并可探及膽囊內(nèi)結(jié)石影像。11/29/202318.★慢性膽囊炎病癥：典型者多有膽絞痛病史不典型者：病人有厭油膩食物、腹脹、噯氣等消化不良病癥。也可有右上腹隱痛，很少有發(fā)熱。體征：可有右上腹深壓痛，不適感B超：發(fā)現(xiàn)膽囊縮小、壁厚、內(nèi)存結(jié)石或充滿結(jié)石，膽囊收縮功能差。11/29/202319.〔2〕膽石?。耗懩医Y(jié)石在膽囊結(jié)石開始形成時(shí)，常無(wú)明顯病癥，以后視結(jié)石的大小、部位、是否梗阻、有無(wú)感染而各異。在進(jìn)油膩食物后消化道病癥常加劇。膽絞痛黃疸：多為輕度黃染，不伴有瘙癢體檢：右上腹部壓痛，肌緊張，Murphy征陽(yáng)性B超：可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石聲影并隨體位改變而移動(dòng)11/29/202320.〔2〕膽石?。焊瓮饽懝芙Y(jié)石病癥：夏柯三聯(lián)征〔Charcot征〕腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸體征：鞏膜、皮膚黃染，劍突下或右上腹部有深壓痛，肝區(qū)有叩痛膽總管下端梗阻時(shí)可捫及腫大的膽囊。11/29/202321.〔2〕膽石?。焊瓮饽懝芙Y(jié)石實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總膽紅素升高，堿性磷酸酶升高，尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原降低或消失；血白細(xì)胞升高。B超：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，膽總管內(nèi)有結(jié)石影像。還可選用ERCP、CT、MRCP或超聲內(nèi)鏡檢查。11/29/202322.11/29/202323.〔2〕膽石?。焊蝺?nèi)膽管結(jié)石病癥：不典型，疼痛不明顯，而出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)疼痛可放射至下胸部、右肩胛下區(qū)；合并感染容易出現(xiàn)重癥膽管炎病癥合并肝外膽管結(jié)石，病癥那么被肝外膽管結(jié)石的病癥所掩蓋；體征：肝不對(duì)稱性腫大、肝區(qū)壓痛及叩擊痛實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高，血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和膽紅素升高；高熱時(shí)血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。超聲：可提示結(jié)石的部位、有無(wú)膽管擴(kuò)張、有無(wú)肝萎縮。11/29/202324.〔3〕急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)病癥：雷諾〔Reynolds〕五聯(lián)征即Charcot三聯(lián)征＋休克、神志改變體征：體溫高達(dá)40℃以上，脈率快而弱，血壓降低，呼吸淺快劍突下及右上腹壓痛和肌緊張，肝區(qū)叩痛實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血膽紅素升高，堿性磷酸酶升高。血培養(yǎng)多有細(xì)菌生長(zhǎng)。B超：肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽管壁增厚，膽囊增大等。11/29/202325.〔4〕膽道蛔蟲癥病癥：腹痛：突發(fā)劍突下方鉆頂樣劇烈絞痛，伴右肩或左肩部放射痛惡心、嘔吐：嘔吐物可見蛔蟲。發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染體征：輕微，劍突下方有深壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞升高B超：可見膽管內(nèi)有平行強(qiáng)光帶，偶見活蟲體蠕動(dòng)。ERCP：可見膽管開口處有蛔蟲，并可取蟲、引流膽道。11/29/202326.2〕心理狀態(tài)：了解病人及家屬對(duì)所患疾病的發(fā)生、開展、治療及護(hù)理措施的了解程度；對(duì)手術(shù)治療和護(hù)理配合知識(shí)的掌握程度。3.術(shù)后評(píng)估了解麻醉方式、手術(shù)方式，術(shù)中補(bǔ)液情況，放置引流管的部位、數(shù)量、目的，術(shù)中病情變化情況。11/29/202327.〔二〕護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1.疼痛與炎癥反響刺激、結(jié)石梗阻、感染、蛔蟲刺激、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.體溫升高與膽道感染、術(shù)后炎癥反響等有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝人量缺乏、消耗增加等有關(guān)。4.體液缺乏與T形管引流、嘔吐、感染性休克等有關(guān)。5.焦慮／恐懼與膽道疾病反復(fù)發(fā)作和擔(dān)憂手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥感染性休克、膽瘺、膽道結(jié)石殘留、腹腔感染、急性胰腺炎、肝功能不全等。11/29/202328.〔三〕護(hù)理目標(biāo)1.病人疼痛緩解或減輕。2.體溫恢復(fù)正常，感染未發(fā)生或得到控制。3.營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，惡心、嘔吐消失，消化功能恢復(fù)正常。4.體液維持正常，休克得到控制、糾正。5.焦慮減輕或消失，心情舒暢，能夠積極配合治療和護(hù)理。6.無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到預(yù)防、被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。11/29/202329.〔四〕護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理1〕一般護(hù)理△休息與活動(dòng)△飲食護(hù)理：禁食，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡2〕病情觀察：觀察病人生命體征及神志變化3〕防治休克：恢復(fù)有效循環(huán)血容量4〕疼痛護(hù)理5〕防治感染：聯(lián)合應(yīng)用抗生素6〕術(shù)前準(zhǔn)備：完善常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備7〕心理護(hù)理11/29/202330.2.術(shù)后護(hù)理1〕一般護(hù)理2〕病情觀察3〕防治感染合理應(yīng)用抗生素。4〕維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡5〕引流管的護(hù)理6〕T形管引流的護(hù)理11/29/202331.6〕T形管引流的護(hù)理◆目的①引流膽汁，降低膽道壓力，保護(hù)吻合口；②防止膽汁滲漏引起膽汁性腹膜炎；③促進(jìn)膽道炎癥消退；④支撐膽道，防止膽道狹窄或梗阻形成?！艄潭ǚ椒ā舯３钟行б鳌粲^察并記錄引流液的顏色、量和性狀◆預(yù)防感染每周更換無(wú)菌引流袋1～2次◆拔管一般術(shù)后12～14天，病人無(wú)腹痛、發(fā)熱，黃疸，大便顏色正常；膽管造影或膽道鏡證實(shí)膽管無(wú)狹窄、結(jié)石、異物、通暢良好，可考慮拔管。11/29/202332.7〕并發(fā)癥的觀察及護(hù)理〔1〕切口或引流管處出血或滲血〔2〕術(shù)后早期膽瘺〔3〕肺部并發(fā)癥11/29/202333.3.健康指導(dǎo)☆養(yǎng)成良好的飲食和休息習(xí)慣，防止暴飲暴食，以低脂肪、高碳水化合物、高蛋白、高維生素易消化食物為主，少量多餐、多飲水?！钆囵B(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，做到餐前、便后洗手，水果等徹底清洗后再食用。有排蟲史者及時(shí)驅(qū)蟲，或秋末預(yù)防性驅(qū)蟲。驅(qū)蟲時(shí)宜于清晨空腹或睡前服藥?！顜形管出院的病人告知出院后的本卷須知，妥善固定引流管，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)自我護(hù)理，定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診?！钕虿∪苏f(shuō)明膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率高，假設(shè)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適及時(shí)來(lái)院復(fù)診。11/29/202334.〔五〕護(hù)理評(píng)價(jià)1.疼痛是否得到有效控制，有無(wú)疼痛的病癥和體征。2.體溫是否恢復(fù)正常，感染是否得到有效控制。3.營(yíng)養(yǎng)需求能否維持，體重有無(wú)減輕，飲食、消化吸收是否良好。4.體液是否維持正常，休克是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。5.病人焦慮是否減輕，情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護(hù)理。6.無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，或得到預(yù)防、被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。11/29/202335.小結(jié)

膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲癥以及膽道腫瘤和畸形，以前兩者最多見。本章主要講述膽囊炎、膽石病、急性梗阻性化膿性膽管炎和膽道蛔蟲癥的護(hù)理，它們的特點(diǎn)是發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、再次手術(shù)率高、急性重癥型的病人死亡率高、特殊檢查多。護(hù)理工作的重點(diǎn)是重視心理護(hù)理，配合做好各種特殊檢查的準(zhǔn)備和術(shù)后觀察，做好術(shù)后T形管引流護(hù)理以及對(duì)急性重癥膽管炎病人的搶救工作。11/29/202336.目標(biāo)檢測(cè)題〔一〕填空題：1.B型超聲檢查前要求病人。2.膽石按其化學(xué)成分的不同分為、、三類。3.夏柯三聯(lián)癥是指、、，是的典型表現(xiàn)。4.膽道手術(shù)后拔除T形管前應(yīng)常規(guī)作檢查了解膽道通暢情況。5.膽道外科病人宜給、飲食和補(bǔ)充維生素。11/29/202337.〔二〕單項(xiàng)選擇題1.有關(guān)急性膽囊炎以下哪項(xiàng)不對(duì)：A中年女性多見B右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇C疼痛常向右肩背部放射D多數(shù)病人〔80～85%〕有輕度黃疸E有些病人有惡心、嘔吐2.急性梗阻性化膿性膽管炎的常見原因是：A膽管狹窄B寄生蟲C結(jié)石D腫瘤EPTC術(shù)后3.慢性膽囊炎的病人多伴有：A膽總管結(jié)石B肝內(nèi)膽管結(jié)石C膽囊結(jié)石D肝外膽管結(jié)石E膽汁性肝硬化