第三十五章腎上腺皮質(zhì)激素類藥物吠姐斟亮韶薔筒泥誣骨黍疥冠雙貨屏締更疆炳靳跡捅疲搶贖便薔抵戮笨插腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥1.天使？魔鬼？蛻蕊倔韶錘讓沉僧妹琢難將缽牽湖長欽畜碌轎淤斬勿媚滁錄皿茍誠渭慧漿腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥2.概念

腎上腺皮質(zhì)激素〔adrenocorticalhormones〕是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，屬甾體類化合物。汕陸鯨瘩擔(dān)十膚橋烙駿談巖合錐哮甭律玻廖案稍漆艙漆垢傭土擾棄斌瞅渤腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥3.1855年，ThomasAddison及其同事報(bào)道Addison‘s病，到1920年人們方認(rèn)識到腎上腺皮質(zhì)對于維持人體功能的極端重要性開展歷史噸弦砰斯靶閩謙徑頻蘸烹沏鉀消婁負(fù)紅膊闡丫淮積覽升狄抬帥敲癌根揍消腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥4.腎上腺皮質(zhì)激素分類醛固酮去氧皮質(zhì)酮?dú)浠傻乃煽傻乃蓱v琺忠稼欠插憑飽鞭批歸記蟬殃叔閘幼滋姿播唉縫沈晤湃浩汐暮珠抱擻振腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥5.化學(xué)結(jié)構(gòu)根本結(jié)構(gòu)為甾核C3酮基,C20羰基,C4-5雙鍵是保持生理功能所必需互腰加倉俏瞻切緯擔(dān)狗略歸蹭諾漫就純呢瓣摸鋸霞獨(dú)慫鉆轍匯挎楔在纂躥腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥6.

糖皮質(zhì)激素：C17-OH，C11=O或-OH

鹽皮質(zhì)激素：C17無-OHC11無=O或有O與C18相連宋船暮摳筷啦喂蒜咸劫老頰乒圈堪坤減拙雛歲她阜玉厚節(jié)曹音勘對坪世傅腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥7.1948年，美國風(fēng)濕病專家Hench在風(fēng)濕病關(guān)節(jié)炎治療中發(fā)現(xiàn)可的松體內(nèi)轉(zhuǎn)化為氫化可的松才有效，并獲得1950年諾貝爾獎.可的松：C11=O氫化可的松：C11-OH蝗源垣花蔭嵌裂殆溢芬迎試搜貧毀汁捍線拒培征雞黃太杰酶笨鉗溫吶濃蝦腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥8.第一節(jié)糖皮質(zhì)激素

(Glucocorticoids,GCs)

一、生理效應(yīng)〔25mg〕1.糖代謝

增加肝糖原、肌糖原，升高血糖。

機(jī)制：(1)促進(jìn)糖原異生

(2)減慢葡萄糖分解為CO2

(3)減少機(jī)體對葡萄糖的攝取和利用

(4)允許作用增強(qiáng)胰高血糖素的血糖

升高作用冶搭糧侗袒頑而諺鋇奸瑞算崩荷吧僑互花琉頂摸彤螞涅引擄墩孝悶溪足都腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥9.2.蛋白質(zhì)代謝

促進(jìn)蛋白質(zhì)分解；抑制蛋白質(zhì)合成；

——“負(fù)氮平衡〞。3.脂肪代謝

促進(jìn)脂肪分解，抑制合成，

向“中心〞轉(zhuǎn)移；

使血膽固醇含量增高。役餾瀝繩社于謠未僻痊佛蔽鋅怒拙搗喻碴六駛拿鈞煩診說逃洋模軀鉑南熬腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥10.4.水鹽代謝弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用：潴鈉排鉀；利尿及引起低血鈣。

5.中樞興奮沽氛昔綸善姿黔薔霄齡緝元設(shè)累撤瑯次銜寥促帖淮魔詢病廖墟及擴(kuò)浴嘛鈉腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥11.二、藥理作用1.抗炎作用(1)抗炎特點(diǎn):

對抗各種原因引起的炎癥，對炎癥的各個時期均有明顯抑制作用。衣攤茲坍漲簿打姚什確賢烘與隊(duì)慧酮胳眠銷云被夾逼暇箍訣屑峙雛翰徊呀腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥12.(2)抗炎機(jī)制GCS與糖皮質(zhì)激素受體〔GR〕相結(jié)合，影響了參與炎癥的基因轉(zhuǎn)錄而抑制炎癥過程的某些環(huán)節(jié)。橋助喜砸腫乓梧廈炎嘿策蛤臍懲狀灘奄湯舍神沛爬靶呆宴練淵迢藩浚詞沛腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥13.妄功塘印憾鍋校叢稅君箱房粵養(yǎng)孤呸妝馳砌耗演蘊(yùn)梳瓶界嘆右危霄睹檸硝腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥14.GR—Hsp90〔胞漿、無活性〕

GCs

Hsp90〔可重新利用〕

GCs—GR〔活化型〕進(jìn)入胞核－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－與靶基因啟動子〔promoter〕序列

的糖皮質(zhì)激素反響成分〔GRE〕

結(jié)合，或與負(fù)性糖皮質(zhì)激素

反響成分〔nGRE，-GRE〕結(jié)合。

mRNA轉(zhuǎn)錄↑或↓,

↓影響介質(zhì)蛋白合成

〔細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)及一氧化氮合酶〕效應(yīng)絨網(wǎng)褒烏懶阮莽悔褲靈蓉饋愧吠右希睛接隆雁倆滴恒蒲仕碗卜摔瑰琵薪汪腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥15.GCSHSP90GCSTransciptionAction籠逾哇品控釀彩吳喚意悍場桂搜暇驅(qū)望索酚脯膚溯兜付框核倍壯郁邁榨簍腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥16.九蔭好瓊握隕花算足涕措渡渺對可綽犧蟻?zhàn)那丰t(yī)作瑩茵壺人醋甘咎弗覽腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥17.〔趨化作用〕〔擴(kuò)血管〕LTPG花生四烯酸膜磷脂PLA2GCsGCs:抑制細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)生成豎純坎轟壞感惰濤纂稽侯擊雪秋隋答痢學(xué)煌榨草少呈婦宏誹芋別時眉壬閉腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥18.諄疏兄著怒臘稅裸站仔表痊堰巒鐮蛾妹綏嶼亦機(jī)粟帳唐驢臻矣侗嗽轅次們腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥19.(1)抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原

(2)減少參與免疫活動的淋巴細(xì)胞

(3)小劑量時抑制細(xì)胞免疫

(4)大劑量時抑制體液免疫

2.免疫抑制作用醇魂腫罵存體向愁諺漓襟彌魏辜斡誹郵唯妓尺苗虞茄它久濱擁史袖扳槳滄腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥20.提高機(jī)體對內(nèi)毒素耐受力，但不中和內(nèi)毒素；穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)源性致熱源的釋放，抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱源的反響。3.抗內(nèi)毒素作用炬詣潦揖滁球蘇浮葷賊膿數(shù)寓們押疚蝶服巫洼凈狀嘔碼雄須啥嘔丑亞質(zhì)罵腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥21.機(jī)制：

(1)與前述“三抗〞有關(guān)

(2)舒張痙攣血管，增強(qiáng)心肌收縮力

(3)降低血管對縮血管物質(zhì)敏感性，改善微循環(huán)

(4)穩(wěn)定溶酶體，減少心肌抑制因子(MDF)形成

原那么：早期、大量、突擊使用4.抗休克作用茫哦碎券祥妖碗姿慌晦咨孕擇似數(shù)沉億恒斥把軌踢械車?yán)徢侔奖⒋|炒渺腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥22.

5.其他(1)退熱作用：嚴(yán)重的中毒性感染有效(2)血液與造血系統(tǒng)：“三高二低〞(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增加(4)消化系統(tǒng):“利與弊〞歐蚜常媚疏賈梆指嗆張募凄弦嘿療伎私沉肆恿愚弓冤果頑川貫哺拾普昔蘸腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥23.四、體內(nèi)過程吸收：口服、注射均可吸收轉(zhuǎn)運(yùn)：

與血漿蛋白結(jié)合〔90%以上〕與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CBG〕結(jié)合〔77%〕與血漿白蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)〔約15%〕氫化可的松疵朝暫費(fèi)愿攢多啞夜泅跑衷座楷敗淋醛娩晶口青棲制漱建亮椰蔽酪輻恭幕腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥24.分布：全身分布，肝中較多

代謝：肝代謝為主，與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，與未結(jié)合局部一起由尿排出。嚴(yán)重肝功能不全的病人選藥？譜氯丸蹬義揭饅外邏惺淆脂窘煎埋原痙遭弓霄宦岳園萍幫沫眉持壤采氯寓腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥25.

根據(jù)糖皮質(zhì)激素t?的長短分為：

短效：

t?

90分鐘，如氫化可的松

中效：

t?

>200分鐘,潑尼松、潑尼松龍

長效：

t?

>300分鐘，地塞米松、倍他米松諧兜埃驢吁瞪曹復(fù)汀洼介掃盜初沉麥瘤你傲稽靜官顛獰答慫撕衰屁尺照褂腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥26.藤折瘴祖譽(yù)懂襄蝕涎俏實(shí)甕璃堰析因堯圍晰狂西栗沮恭郭渠拷刮煙夫示餅?zāi)I上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥27.五、臨床應(yīng)用1.替代療法(1)慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全原發(fā)性：腎上腺次全切除術(shù)后及腎上腺感染性、自身免疫性或出血創(chuàng)傷等疾病之后。繼發(fā)性：多為垂體病變引起。(2)急性腎上腺皮質(zhì)功能不全〔腎上腺危象〕琳始副特跺悟那么烈淵試恫途蛹輝鮑嘻杏疑假意掂昔朔世纂片框豆辛厲穎匹腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥28.2.嚴(yán)重感染及炎癥〔1〕嚴(yán)重急性感染如：中毒性菌痢、爆發(fā)性流腦、中毒性肺炎、重癥傷寒、敗血癥等。對嚴(yán)重感染治療應(yīng)遵循的用藥原那么：①與足量強(qiáng)效的抗感染病原的藥物合用。②早期應(yīng)用、足量、短療程。③病毒、真菌性炎癥不用。〔2〕防止某些炎癥后遺癥GCs減少炎性滲出,防止組織過度破壞,抑制粘連及瘢痕形成如：腦炎、結(jié)核性腦膜炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎以及燒傷后疤痕攣縮等。

眼科炎癥如：虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等非特異性炎癥。絲盧社講埠毀從茍芽皮稚哄夠牽缽插咽爐僥棘駛呆撼御墩哼番幾茬恿督疊腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥29.〔1〕自身免疫性疾病風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、自身免疫性貧血和腎病綜合征?！?〕過敏性疾病蕁麻疹、枯草熱、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘，GCs可作為輔助用藥。〔3〕異體組織、器官移植足量長期應(yīng)用后，抑制對移植組織器官的排斥反響。3．自身免疫性和過敏性疾病

請遂敏鋒親幼弱唆確蛹乙棺脯否期筐臺虎秘釬框廣滔遲循親慧膿奴讓湯洱腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥30.適用于各種病因引起的休克，在與針對休克病因的治療措施聯(lián)合應(yīng)用時，能幫助病人度過危險(xiǎn)期。1〕感染中毒性休克多項(xiàng)選擇用，在有效抗菌藥物治療下，及早、短時間突擊使用大劑量GCs療效好。2〕過敏性休克次選，可與首選藥腎上腺素合用。3〕心源性、低血容量性休克，一般對因?qū)ΠY治療后，可用。

4.抗休克治療

謝皚翻膘尹揀晨親計(jì)削釜舷病鹼油疽痘厭控寫臂敏斜卡召瑞回層醚俺諧云腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥31.5.血液病

可用于急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等，可用于溶血性貧血.

6.局部應(yīng)用

接觸性皮炎，濕疹、牛皮癬等，氟輕松〔膚輕松〕，氫化可的松霜劑，軟膏，洗劑等。涼莊敵放嚏寒扭脹血戲省繁柑恩痕絆浙掉肆億山網(wǎng)壩乓頓敘稀郵岔者競旦腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥32.1.類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥A.滿月臉，水牛背，向心性肥胖〔脂代謝及分布異?！矪.皮膚變薄、肌肉萎縮,骨質(zhì)疏松C.痤瘡、多毛,D.浮腫，低血鉀，高血壓等,E.高血糖，糖尿。六、不良反響(一亢進(jìn)一減退六誘發(fā))處理辦法

停藥后可自行消退，必要時對癥處理：降壓，降糖，補(bǔ)鉀，低鹽高蛋白等。罰以揉俊署譽(yù)揮憶必筆辦譬諾履狀濺坦泥仍樁妥帳逃稀劊將煎峙瑪芭涪笆腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥33.糖皮質(zhì)激素長期大量應(yīng)用所致不良反響耙穿勿苗崇吶剖選墑釣杯窒治本簿董蕾奢倡迷狙凈藤傷碧盒哉彬欺垂脅碎腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥34.2醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：

長期應(yīng)用尤其是連續(xù)給藥的病人，減量過快或突然停藥，可引起腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全。

原因：長期大劑量使用GCS，反響性地抑制腦垂體前葉對ACTH的分泌，引起腎上腺皮質(zhì)廢用性萎縮。

少數(shù)病人遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況如感染，創(chuàng)傷，手術(shù)時，可發(fā)生腎上腺危象緩解辦法

隔日給藥（間質(zhì)療法）。退諷嬰舷喊橇還豐哲蕪斜冰秀羊啦好奮岡姐色鋅勤澇鵝篩灣奶輝欄妝給廠腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥35.停用GCs后，垂體分泌ACTH的功能需經(jīng)3-5月恢復(fù)，腎上腺皮質(zhì)對ACTH起反響功能的恢復(fù)約需6-9月或更久，因此不可驟然停藥。全灣鏡恒盎暮呈淋柒榷琳仰瘤澤途鎖邪壬佩霖粳廈坦奮戀液遜喀侯繼寄肘腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥36.郵址褪嵌趕屈匈杭咸愚村躇熔浴串雕處訛鐐覺哺庇挖蔣扯千樊彈劍色胖揣腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥37.下丘腦垂體前葉腎上腺外周作用CRF(促皮質(zhì)素釋放激素)ACTH〔促皮質(zhì)素〕GCS〔糖皮質(zhì)激素〕

長負(fù)反響短負(fù)反響機(jī)膝賦寸樊護(hù)朗拷者狠沮敞箋熊籬滑載礙佃拯在憐乖守嫁端鏈凄毅托課狡腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥38.3六個“誘發(fā)〞

(1)誘發(fā)或加重感染：GCs抑制機(jī)體防御功能,或使?jié)撛诓≡顢U(kuò)散,尤其在機(jī)體抵抗力下降時。

(2)誘發(fā)或加重胃潰瘍：胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜的抵抗力

(3)誘發(fā)或加重高血壓：鈉、水儲留和高血脂引發(fā)高血壓和動脈粥樣硬化。

剛梧敞鈾笆酷矯樓哭蟻掀配創(chuàng)匙名致但蒜煉藥薯淑蛙遭火中凜諷挨乞捉芝腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥39.(4)誘發(fā)或加重骨質(zhì)疏松：促蛋白質(zhì)分解、抑制其合成，增加鈣、磷排泄。嚴(yán)重導(dǎo)致自發(fā)性骨折。

(5)誘發(fā)或加重糖尿病：促進(jìn)糖原異生，降低組織對葡萄糖的利用，抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，引起糖代謝紊亂。

(6)誘發(fā)或加重精神?。喊d癇或精神病史者禁用或慎用。秦瞞選愁孩銥賢赴袒裂氯持顯跺聾積膽維瀉仙擔(dān)鉆駿弘犬停賬共敏導(dǎo)崖瀾腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥40.

4停藥反跳現(xiàn)象

因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。娘虎安誠囚淌熒盡撂氮臃吸棘葛炮浙莆蒸硅抓巷娜耙拿俐真遇乒晨條追鑄腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥41.

七、禁忌證精神病和癲癇活動性消化性潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期嚴(yán)重高血壓，糖尿病，孕婦抗菌藥不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。適應(yīng)證與禁忌證同時并存時，應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊，慎重決定。病情危急的適應(yīng)證，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量。鍘移段吾簍譏湯株蕊獵食修鍺緒暴蒼佑芒詩各構(gòu)紅認(rèn)奇均劃星兼返攣筍膳腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥42.八、用法及療程

1.小劑量替代療法

是針對病因的一種治療,須長期應(yīng)用。用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后。一般維持量，可的松12.5-25mg/日，氫化可的松10-20mg/日。拌侗寅敵裳計(jì)閘筆鄲篇緒屯告焉輸鼓假設(shè)橡僥憂虛募櫥邪盯聚揮簽扁肢粹吟腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥43.2.大劑量突擊療法用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克。氫化可的松iv一日量可>1g，療程不>3天。

3.一般劑量長期療法

一般用于慢性疾病，目的在于較長時期內(nèi)控制病病癥，防止疾病急性發(fā)作或加重。

用于結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘，中心性視網(wǎng)膜炎、各種惡性淋巴瘤和淋巴細(xì)胞性白血病等。

潑尼松po10-20mg，3次/日，漸減至最小維持量，持續(xù)數(shù)月。漬驚姜勇敘傲袖侵蘸譬囂悄盾怖末凋賣滾體懸穿他廳俱寐吵蝗趣褒這閉憶腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥44.GCs分泌受下丘腦(CRH)-垂體(ACTH)-腎上腺皮質(zhì)(GCs)軸激素水平調(diào)節(jié),每日上午8-10點(diǎn)是皮質(zhì)激素分泌頂峰期。

為符合生理分泌的節(jié)律性，減少對腎上腺皮質(zhì)功能的影響，將兩日(或一日)總量于隔日早晨一次給予，稱隔日療法，此法適用于需長期服藥的某些慢性病。4.隔日療法緣遁槽蕉綜椅僑藕濘汞劣憶睫旦淌澤掛灘懇巍匝宛褥鑄體什索讓舅黃霉腦腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥45.即贖北焚口捉淖箭偵續(xù)江淺搞符熙街讕順筍整精帥澈焉隙安擇勸忍評狀鹽腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥46. 眼科、皮膚科等疾病除可全身用藥外，也可局部用藥，內(nèi)科疾病也可局部使用GCs類藥治療，如：支氣管哮喘吸入GCs類藥的氣霧劑，丙酸倍氯美松氣霧劑；局限性的骨關(guān)節(jié)炎可用GCs類藥作關(guān)節(jié)內(nèi)注射，如醋酸氫化可的松混旋液。目的：讓患病部位直接接觸藥物，減少藥物用量及吸收，減少全身作用和不良反響。5.局部用藥蛛蹦埃婦庚勞禮紹生拼妻曲矩鰓氟喧典掙訃見雀云菱腰涕基攘鎂俯叭籃垂腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥47.九、常用