妊娠與腎臟病-福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?腎內(nèi)科：高麗真?聯(lián)系電話娠期的腎臟生理改變:-妊娠期腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加，腎臟長徑可增加lcm左右。集合系統(tǒng)擴(kuò)張表現(xiàn)得更為顯著，主要為腎盂腎盞和輸尿管擴(kuò)張，妊娠早期即可出現(xiàn)，可持續(xù)到分娩后12周。集合系統(tǒng)明顯擴(kuò)張主要與孕婦的雌激素和孕激素大量增多有關(guān)。動(dòng)物Test已發(fā)現(xiàn)，在攝入雌激素及孕激素后可出現(xiàn)這一現(xiàn)象，服避孕藥的婦女亦可出現(xiàn)這一現(xiàn)象。-妊娠初期以GFR增加為特性，因ERPF增加而顯著增加，從第一個(gè)月開始，第三個(gè)月末達(dá)高峰，可高出40%-50%，因?yàn)樾∏虻母邽V過，可使肌酐值下降，因此正常的血肌酐水平可能提示存在隱性腎臟病。-集合系統(tǒng)的明顯擴(kuò)張是易發(fā)生尿感的原因之一?由于GFR增加、蛋白濾出、尿酸鹽、葡萄糖及氨基酸的排泄也隨之增加，晚期，尿酸清除率隨血流量的下降而下降，血尿酸水平有所升高。葡萄糖尿、氨基酸尿也是易感的原因之一。-GFR及ERPF的增加，使小球處于高濾過高灌注狀態(tài)，但這種生理性代償性改變不會(huì)使健康的腎臟發(fā)生器質(zhì)性損害，倘若妊娠前已有病變或高血壓，即可使腎功能惡化。妊娠期間并發(fā)的腎臟病?一、泌尿系統(tǒng)感染是常見的并發(fā)癥，無癥狀性菌尿，可達(dá)10%，若不及時(shí)處理20-40%可發(fā)生為急性腎盂腎炎，因此需定期進(jìn)行清潔，中斷尿培養(yǎng)，及時(shí)處理。?急性腎盂腎炎可造成胎兒在宮內(nèi)發(fā)育遲緩，早期及圍產(chǎn)期死亡率增加。刀？女、必-青霉素，頭孢菌素和紅霉素較為安全，但那些蛋白質(zhì)結(jié)合率很高的如頭孢三嗪，在分娩前應(yīng)用是不適合的，因?yàn)橛锌赡苤脫Q膽紅素，并隨之產(chǎn)生核黃疸，TNP也應(yīng)避免使用，磺胺類可致新生日黃疸。-氯霉素、四環(huán)素類應(yīng)為禁胎兒有耳毒性、腎毒性。-腎盂腎炎以20日為一療程，反復(fù)發(fā)作者應(yīng)采用維持量治療直到分娩后。-預(yù)防性用藥失控，規(guī)范的預(yù)防24小時(shí)一次即可.?病毒感染、濫用抗生素。-面對(duì)危重病人嚴(yán)重感染猶豫不決，延遲治療或升階梯或盲目更換治療方案，危重患者仿制品濫用的比例可能高。-危重的界定：急性、可逆。?細(xì)菌耐藥是永恒的，不耐藥是暫時(shí)的。-追求療效與減輕耐藥的產(chǎn)生同等重要。-全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，適合聯(lián)合用藥。-降階梯治療，重錘猛擊，選用正確的藥，盡快拿到細(xì)菌證據(jù)，好轉(zhuǎn)后可換用窄譜抗生素。-千萬不可保留廣譜抗生素作為最后的選擇，嚴(yán)重感染應(yīng)立即應(yīng)用廣譜抗生素，選擇的抗生素藥能夠覆蓋所有坑能的致病菌。?劑量不足也是很大的錯(cuò)誤。如舒普深一般4克，可能要達(dá)6~8克。如泰能可能第二周就出現(xiàn)耐藥，所以不可單用去治療綠膿桿菌。-糖尿病患者感染至始至終均需聯(lián)合用藥。?又如萬古霉素，若是肺部感染，因?yàn)樵诜尾繚舛缺容^低，可以0.5Bid，是不夠的，一天須用到2~3克，對(duì)腎功能不全者應(yīng)注意權(quán)衡利弊。?二、急性腎功能衰竭：在早期妊娠中，敗血癥性流產(chǎn)為主因，晚期妊娠可發(fā)生先兆子癇或胎兒早期剝離。Hellp綜合癥是先兆子癇的一種并發(fā)癥，發(fā)生率為2%-12%，在Hellp綜合癥中的發(fā)生率為7.4%-腎皮質(zhì)壞死：多數(shù)有胎盤早期剝離引起的，原發(fā)性Dic和嚴(yán)重的腎缺血可以導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷及繼發(fā)性纖維蛋白沉積，是這一疾病的啟動(dòng)因素，當(dāng)無尿或少尿持續(xù)多于一周時(shí)通常考慮腎皮質(zhì)壞死（明確診斷需要做腎活檢），近來CT對(duì)鑒別腎小管壞死或腎皮質(zhì)壞死有幫助。腹部平片看到腎鈣化也提示腎皮紙壞死，但這至少在病后1-2個(gè)月才能見到。-腎皮質(zhì)壞死至今尚無特異性治療手段。?產(chǎn)后ARF（特異性產(chǎn)后ARF）亦稱溶血尿毒綜合癥，是以高血壓和凝血功能異常為特征，表現(xiàn)為微血管溶血性貧血，患者妊娠過程順利，但產(chǎn)后數(shù)日至12日內(nèi)卻發(fā)生ARF。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是提示為血栓性血小板減少性紫癲。很多人認(rèn)為溶血尿毒綜合癥和TTP是同一種疾病過程的不同表現(xiàn)。-腎活檢：內(nèi)皮細(xì)胞損傷，包括對(duì)血栓的形成，纖維蛋白沉積及小動(dòng)脈纖維素樣壞死。?可應(yīng)用抗凝、抗血小板制劑及Pcl2治療。通常需透析支持治療。?急性脂肪肝常合并ARF又妊娠期高血壓為常見并發(fā)癥，也是死亡的主要原因之一，惡性高血壓腦出血占孕婦死因20%。-無癥狀高血壓的患者通常不必服用降壓藥，除非舒張壓高于110mmHg，并有臟器受累的危險(xiǎn)性，因?yàn)榻祲夯剡M(jìn)一步降低胎盤血流灌注，而不會(huì)改善母嬰的預(yù)后。-有嚴(yán)重高血壓，可選擇靜脈內(nèi)應(yīng)用肼苯達(dá)嗪，當(dāng)血壓控制不理想時(shí)，拉貝洛爾及二氮嗪可交替使用。-安全的降壓藥：甲基多巴、肼苯達(dá)嗪、及B-受體阻滯劑（在晚期用）-鈣阻滯劑至今仍無定論。利尿劑應(yīng)避免使用，晚期禁用的：硝普鈉，及ACEI，后者可致子宮缺血及胎兒腎功能損害。4.先兆子癇：發(fā)生率3%-4%，病因尚不十分清楚。-在1915年，lohlen首先描述了先兆子癇中腎小球的病變，到1959年，F(xiàn)arqubar第一個(gè)用電鏡研宄發(fā)現(xiàn)。Spanjo及其同事稱這些改變?yōu)槟I小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞腫脹，病變廣泛涉及整個(gè)腎小球。免疫熒光法表明腎小球內(nèi)沉積為纖維蛋白及其衍生物。-這些病理的改變?cè)诜置浜?-4周迅速消退并恢復(fù)正